醫(yī)聯(lián)體：深化認(rèn)識(shí)再出發(fā)

文丨本刊記者 孫夢(mèng)

作為深化醫(yī)改的主要舉措和制度創(chuàng)新，以及實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要手段和路徑，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)被擺上重要的工作日程。截至2018年，國(guó)家要求三級(jí)醫(yī)院要全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提出在全國(guó)縣域內(nèi)建設(shè)500 個(gè)區(qū)域醫(yī)共體，到2020年為止所有二級(jí)醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施有利于優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)衛(wèi)生工作和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，提高醫(yī)療服務(wù)的整體效果，但一些專(zhuān)家指出，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也會(huì)造成三級(jí)醫(yī)院的跑馬圈地和對(duì)基層的虹吸現(xiàn)象。近日，在2019年度全國(guó)深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會(huì)暨中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展高峰會(huì)議上，與會(huì)者針對(duì)這些問(wèn)題展開(kāi)了熱烈探討。

本期嘉賓：

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處副處長(zhǎng) 王莉莉

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任 金春林

中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任 王虎峰

陜西省衛(wèi)生健康委員會(huì)副廳級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部 安海燕

江蘇省蘇州市衛(wèi)生健康委主任 譚偉良

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng) 張羅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院常務(wù)副書(shū)記 顧國(guó)煜

天津市胸科醫(yī)院院長(zhǎng) 郭志剛

百姓受益，把管理轉(zhuǎn)為生產(chǎn)力

王莉莉：

2017年4月國(guó)辦出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)，明確建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益和管理的共同體。經(jīng)過(guò)發(fā)展，我國(guó)無(wú)論是醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體還是縣域緊密型醫(yī)療集團(tuán)，都得到了長(zhǎng)足發(fā)展，促進(jìn)了縣域內(nèi)就診率提升和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)做實(shí)。

從成效上來(lái)看，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，我國(guó)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)了上下貫通，下派人才不斷增加，赴上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)的基層醫(yī)務(wù)人員人數(shù)也有明顯上升。公立醫(yī)院技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用得以充分顯現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體牽頭單位帶動(dòng)下，在科研上取得了顯著進(jìn)步。從全國(guó)層面來(lái)看，醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、血透中心等機(jī)構(gòu)的數(shù)量同比提升明顯，大大提升了運(yùn)行效率及專(zhuān)業(yè)服務(wù)的同質(zhì)化水平。

王莉莉

張羅

郭志剛

王虎峰

顧國(guó)煜

張羅：

改革的目的就是把管理轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際生產(chǎn)力，最終讓老百姓受益。我國(guó)聽(tīng)力障礙標(biāo)化現(xiàn)患率為15.84%，聽(tīng)力障礙者總量超過(guò)2 億人。另一方面，耳鼻喉科在大多數(shù)三甲醫(yī)院受到的重視有限。通過(guò)專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，能夠有效彌補(bǔ)總體資源不足、地域診療質(zhì)量不平衡的問(wèn)題，讓更多的患者獲得均質(zhì)化服務(wù)。

為實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，北京同仁醫(yī)院牽頭成立了全國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科聯(lián)盟，當(dāng)前，全國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科聯(lián)盟已有556 家單位。在聯(lián)盟內(nèi)部，逐步構(gòu)建起“主席單位——地方中心——地方醫(yī)聯(lián)體——基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”幾個(gè)層級(jí)組成的網(wǎng)狀組織架構(gòu)。構(gòu)建這種網(wǎng)狀組織架構(gòu)，是為了實(shí)現(xiàn)共享和賦能，即信息盡量透明、決策去中心化、賦能地方中心。其中，地方中心主要由省級(jí)三級(jí)醫(yī)院構(gòu)成，他們要充分發(fā)揮引領(lǐng)和輻射作用，解決當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院解決不了的專(zhuān)科問(wèn)題。同時(shí)，地方中心并不是各自為政、相對(duì)獨(dú)立的狀態(tài)，而是逐漸向相互協(xié)調(diào)、彼此合作的狀態(tài)轉(zhuǎn)化，遇到某個(gè)專(zhuān)科問(wèn)題時(shí)，可在各地方中心間轉(zhuǎn)診解決，不一定必須轉(zhuǎn)診至牽頭單位。

今后，聯(lián)盟還將由地方中心與牽頭單位協(xié)同實(shí)施技術(shù)下沉和雙向轉(zhuǎn)診，通過(guò)制定常見(jiàn)病、多發(fā)病規(guī)范化診治模塊，開(kāi)展基層巡講，搭建疾病研究網(wǎng)絡(luò)，協(xié)同開(kāi)展多中心臨床研究，制訂和實(shí)施基層青年醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃，提供參加各種培訓(xùn)的機(jī)會(huì)等措施和手段，為地方培養(yǎng)高水平人才，實(shí)現(xiàn)分級(jí)垂直管理、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)推廣、臨床實(shí)驗(yàn)合作、人才聯(lián)合培養(yǎng)，最終造福廣大患者。

郭志剛：

天津市心血管疾病死亡率常年居該市居民全死因首位，防治任務(wù)刻不容緩。作為地區(qū)內(nèi)唯一一家以心胸疾病為專(zhuān)科的三甲醫(yī)院醫(yī)院，天津市胸科醫(yī)院于2014年10月成立天津市首家胸痛中心，并于2015年2月獲得中國(guó)胸痛中心認(rèn)證，成為天津市首家獲得國(guó)家認(rèn)證的胸痛中心。

金春林

安海燕

譚偉良

經(jīng)過(guò)4年建設(shè)，醫(yī)院發(fā)揮專(zhuān)科特色，形成“胸痛中心”加專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體的特色，建設(shè)模式，并利用信息化手段，打造區(qū)域心血管疾病救治體系。2014年，天津市急性心肌梗死死亡率在全國(guó)首先出現(xiàn)下降“拐點(diǎn)”，并從2014年至2018年持續(xù)保持下降趨勢(shì)，心血管防治體系建立取得初步成績(jī)。

值得一提的是，推進(jìn)整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，三級(jí)醫(yī)院不能單純?cè)谥魏途壬献龉ぷ鳎l(fā)揮引領(lǐng)作用，通過(guò)平臺(tái)建設(shè)，把治療和預(yù)防一起做好。

認(rèn)識(shí)深化，政策向做實(shí)邁進(jìn)

王虎峰：

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)大致分為4 個(gè)階段：建立階段、規(guī)范階段、標(biāo)準(zhǔn)化階段和精細(xì)化管理階段，當(dāng)前全國(guó)大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體處于第一階段。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，不僅是醫(yī)院和醫(yī)院的累加，也不僅是大醫(yī)院向基層“送”專(zhuān)家、“送”技術(shù)，它是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織變革過(guò)程，是“專(zhuān)科”+“全科”的有機(jī)結(jié)合與分工協(xié)作，也是一種新型團(tuán)隊(duì)建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展過(guò)程，就是利益與責(zé)任再分配和調(diào)適的過(guò)程。

在當(dāng)前的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中，普遍存在一些問(wèn)題：緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)度依賴(lài)一把手推動(dòng)，需要黨委政府一把手親自主持、操刀、過(guò)問(wèn)，否則難以撼動(dòng)利益格局，很難做實(shí)。松散型聯(lián)盟往往“聯(lián)體不聯(lián)心”，大醫(yī)院的動(dòng)機(jī)在于虹吸病人，而非“下沉”。醫(yī)聯(lián)體各組成單元之間缺乏激勵(lì)約束和利益分配機(jī)制，難以實(shí)現(xiàn)利益共享。此外，醫(yī)保、藥品供應(yīng)、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、規(guī)范化培訓(xùn)、內(nèi)部制劑使用等配套政策不健全，讓醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部下轉(zhuǎn)病人難，難以脫“虛”向“實(shí)”。

要解決這些問(wèn)題，需要進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和標(biāo)化績(jī)效。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，少則幾十項(xiàng)多到100多項(xiàng)醫(yī)療和非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)，過(guò)去是在一個(gè)單元內(nèi)提供服務(wù)，現(xiàn)在分流至其他單位內(nèi)，人力資源管理、教育、培訓(xùn)等成為巨大成本，需要標(biāo)化，如果不解決，缺乏動(dòng)力，很難考核，難以持續(xù)。通過(guò)對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的非收費(fèi)項(xiàng)目以及成員單位之間相互提供服務(wù)的項(xiàng)目進(jìn)行比價(jià)關(guān)系的標(biāo)化，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展目標(biāo)，制訂相應(yīng)的績(jī)效方案，可以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)管理的精細(xì)化，因此相關(guān)研究與運(yùn)用，要加快推進(jìn)。

顧國(guó)煜：

從2000年開(kāi)始，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院開(kāi)始探索大型公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。多年來(lái)，通過(guò)托管、重點(diǎn)協(xié)作、合作等方式與省內(nèi)外83 家市、縣級(jí)醫(yī)院建立多種醫(yī)療協(xié)作關(guān)系。托管醫(yī)院9 家，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延伸輻射到廣東、安徽、江西、貴州、青海、新疆、四川、云南及浙江等11 個(gè)省區(qū)，構(gòu)建了以浙大一院為核心的醫(yī)療聯(lián)合體。

為確?！跋鲁痢辈涣饔谛问?，浙江省衛(wèi)生健康委和財(cái)政廳每年委托第三方對(duì)工作進(jìn)行考核，主要考核派駐人員天數(shù)、職稱(chēng)、周期等方面，初步形成了長(zhǎng)效機(jī)制，今后還將在績(jī)效、運(yùn)營(yíng)、管理、合作等方面進(jìn)一步深化。

下一步，浙江省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要著力打造“雙下沉、兩提升”升級(jí)版，鞏固深化省、市級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院的合作辦醫(yī)，推動(dòng)“雙下沉、兩提升”主動(dòng)對(duì)接醫(yī)共體，按照“缺什么、補(bǔ)什么、強(qiáng)什么”的要求，精準(zhǔn)下沉城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，精準(zhǔn)提升縣域醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平。

統(tǒng)籌協(xié)作，多方發(fā)力才能可持續(xù)

金春林：

醫(yī)療聯(lián)合體的未來(lái)走向必然是健康聯(lián)合體，在一個(gè)區(qū)域中搞醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，如果區(qū)域醫(yī)療資源不斷擴(kuò)散，服務(wù)量不斷增大，就違背了改革的初衷，因此必須將區(qū)域內(nèi)發(fā)病率和患病率的持續(xù)下降，作為考核醫(yī)聯(lián)體的最主要因素。其次，醫(yī)聯(lián)體必須有醫(yī)保等相關(guān)激勵(lì)機(jī)制做保障，否則就會(huì)缺少持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。此外，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)衛(wèi)生健康、醫(yī)保、人事、組織等部門(mén)都帶來(lái)挑戰(zhàn)，需要進(jìn)行相關(guān)改革。

安海燕：

陜西省醫(yī)聯(lián)體經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的試點(diǎn)和推廣，雙向轉(zhuǎn)診已初步形成框架。

要讓醫(yī)聯(lián)體更好地發(fā)揮作用，規(guī)范化發(fā)展非常重要。要發(fā)揮規(guī)劃的宏觀調(diào)控作用，防止各大醫(yī)院之間出現(xiàn)搶地盤(pán)、跑馬圈地現(xiàn)象。在陜西，組建醫(yī)聯(lián)體不需要行政審批，但要實(shí)行審核備案制度，對(duì)于醫(yī)聯(lián)體符不符合規(guī)劃要求和設(shè)置要求，主管部門(mén)都有明確要求，避免了建設(shè)過(guò)程中的隨意性。

醫(yī)聯(lián)體在推進(jìn)過(guò)程中還存在一定問(wèn)題，比如如何避免三醫(yī)聯(lián)而不動(dòng)、怎樣構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體利益共享機(jī)制、醫(yī)保杠桿作用沒(méi)有很好發(fā)揮、價(jià)格政策沒(méi)有很好落地等，都需要探索完善，實(shí)現(xiàn)改革階段逐次提升。除此之外，民營(yíng)醫(yī)院如何融入醫(yī)聯(lián)體，如何更好地發(fā)揮好自身作用，也是值得探討和關(guān)注的問(wèn)題。

譚偉良：

從國(guó)際研究和實(shí)踐來(lái)看，分級(jí)診療的實(shí)質(zhì)是對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行配置，要實(shí)現(xiàn)這一制度安排，需要靠政府和市場(chǎng)兩只手，不能僅靠衛(wèi)生部門(mén)自身努力、只在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系上做文章。

要推進(jìn)分級(jí)診療，醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革始終迫切。要完善醫(yī)療保障制度，同時(shí)給基層充分賦權(quán)，切實(shí)發(fā)揮基層的“健康守門(mén)人”作用。對(duì)于基層“健康守門(mén)人”來(lái)說(shuō)，有幾個(gè)權(quán)利亟待放開(kāi)，包括首診權(quán)、分診權(quán)、發(fā)展權(quán)和收益權(quán)，在國(guó)際上，幾乎所有社區(qū)“守門(mén)人”都掌握醫(yī)保的審核權(quán)，只有靠基層“健康守門(mén)人”，才能管得好醫(yī)保資金，也才是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度的核心和關(guān)鍵點(diǎn)。