分級(jí)診療：從無(wú)序就診到整合醫(yī)療

文丨本刊記者 張士國(guó)

圍繞分級(jí)診療制度，我國(guó)正在構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)為框架，逐項(xiàng)推動(dòng)改革動(dòng)作落地。日前，在2019年度全國(guó)深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會(huì)暨中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展高峰會(huì)議上，與會(huì)者認(rèn)為，改革既要大刀闊斧，也要精耕細(xì)作，既要保持改革的熱度，也要冷靜、果敢地推動(dòng)。

本期嘉賓：

浙江省人民醫(yī)院黨委書(shū)記 黃東勝

陜西省人民醫(yī)院黨委書(shū)記 高敬龍

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院黨委書(shū)記 于愛(ài)平

浙江省德清縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng) 嵇利強(qiáng)

陜西省西安市蓮湖區(qū)衛(wèi)生健康局局長(zhǎng) 劉衛(wèi)

政府主導(dǎo)才能做好頂層設(shè)計(jì)

黃東勝：

政府的參與和主導(dǎo)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的組織保障。如果政府沒(méi)有全面介入，僅僅是發(fā)文件、出政策肯定不夠。同樣，依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間自發(fā)、松散的“民間”合作也無(wú)法徹底解決問(wèn)題，分級(jí)診療應(yīng)該有明確的戰(zhàn)略布局。所以，政府應(yīng)該在實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療中全程指導(dǎo)、參與和推動(dòng)，要發(fā)揮重要的主導(dǎo)作用。政府要進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，做好資源配置和區(qū)域規(guī)劃，醫(yī)聯(lián)體的區(qū)域規(guī)劃和適度的指令性布局。

高敬龍：

陜西省人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)目前都是自發(fā)的，也都是無(wú)償?shù)膸头觯m然也有政府文件上的一些引導(dǎo)或指導(dǎo)，但是總體來(lái)講缺乏政府指導(dǎo)下的頂層設(shè)計(jì)?；鶎俞t(yī)院熱情高，但受制于我們醫(yī)院的實(shí)際情況，醫(yī)聯(lián)體規(guī)模不能再擴(kuò)大。我們期待未來(lái)政府機(jī)關(guān)進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的區(qū)域化、網(wǎng)絡(luò)化的改革，也期待醫(yī)保收費(fèi)制度改革以后，政府在醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體等公益事業(yè)方面能夠給予一些政策指導(dǎo)。

于愛(ài)平：

新疆是西部欠發(fā)達(dá)省份，地廣人稀，區(qū)域醫(yī)療發(fā)展極不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)集中，我們作為新疆地區(qū)兩家大型綜合性公立醫(yī)院之一，承擔(dān)了新疆醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的部分任務(wù)，負(fù)責(zé)新疆7 個(gè)地州醫(yī)院的幫扶工作，總結(jié)起來(lái)就是“醫(yī)院搭平臺(tái)，科室結(jié)對(duì)子，醫(yī)生交朋友，不管人財(cái)物，只幫醫(yī)教研”，醫(yī)院憑借社會(huì)責(zé)任心在做醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，本身缺乏動(dòng)力，醫(yī)生沒(méi)有積極性，連體不連心，幫扶的效果一般。期望未來(lái)，政府繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，解決體制性障礙、結(jié)構(gòu)性矛盾和政策性問(wèn)題，更加完善整合醫(yī)療服務(wù)的規(guī)劃、利益、資源分配等政策。

黃東勝

高敬龍

于愛(ài)平

嵇利強(qiáng)

劉衛(wèi)

嵇利強(qiáng)：

浙江省德清縣東望上海、南鄰杭州，是縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革國(guó)家試點(diǎn)縣、浙江省綜合醫(yī)改先行先試縣和浙江省首批縣域醫(yī)共體試點(diǎn)縣，在縣域醫(yī)共體改革方面取得了一些成就，2018年，浙江省的縣域醫(yī)共體現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)也在德清縣召開(kāi)。德清縣域醫(yī)共體的建設(shè)得到了各級(jí)政府的高度重視，黨委政府為縣域醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展提供了政策和資源支持，在縣委、縣政府的領(lǐng)導(dǎo)下，將原來(lái)的縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、8 家衛(wèi)生院和81 個(gè)衛(wèi)生室打包成立了德清武康健保集團(tuán)，集團(tuán)理事會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)由縣委書(shū)記擔(dān)任，這為充分利用縣內(nèi)醫(yī)療資源、打通各服務(wù)環(huán)節(jié)、提升縣域醫(yī)療保健能力、實(shí)現(xiàn)有序的分級(jí)就診、滿足老百姓不斷增加的健康保健需求、確保醫(yī)保資金正常運(yùn)行等奠定基礎(chǔ)。

完善醫(yī)聯(lián)體體系是重點(diǎn)

黃東勝：

醫(yī)聯(lián)體是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要抓手，要讓醫(yī)聯(lián)體建設(shè)真正落到實(shí)地，要做到三統(tǒng)一，即統(tǒng)一機(jī)構(gòu)的配置、統(tǒng)一人員的招聘、統(tǒng)一醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置；三統(tǒng)籌，即統(tǒng)籌財(cái)政財(cái)務(wù)、統(tǒng)籌醫(yī)保支付、統(tǒng)籌信息共享。三強(qiáng)化，即強(qiáng)化分級(jí)診療、強(qiáng)化公共衛(wèi)生、強(qiáng)化簽約服務(wù)。這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，內(nèi)部機(jī)制的建設(shè)很重要，改革人事薪酬制度，創(chuàng)新編制管理模式。深化財(cái)政財(cái)務(wù)管理，統(tǒng)籌集團(tuán)共同利益；深化醫(yī)保支付改革，保障基金使用效率；深化藥械采購(gòu)集中管理，降低運(yùn)營(yíng)成本；深化中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展；科學(xué)設(shè)置病種目錄，推進(jìn)分級(jí)診療。

高敬龍：

我們醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，除了與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簽署協(xié)議外，還與所在地政府簽訂了共建健康縣域的協(xié)議書(shū)。對(duì)于合作醫(yī)院，我們保持4 個(gè)不變：不變動(dòng)基層醫(yī)院原有總架構(gòu)，醫(yī)院派出去的專(zhuān)家主要負(fù)責(zé)他們的醫(yī)療工作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的人事管理等仍歸當(dāng)?shù)卣?；不變?dòng)基層醫(yī)院原有人事架構(gòu)；不變更基層醫(yī)院原有產(chǎn)權(quán)；不變更基層醫(yī)院原有法人。省人民醫(yī)院派駐的副院長(zhǎng)任期兩年，科主任任期一年。任職期間，省醫(yī)院的工作不參與，全力全身心投入基層醫(yī)院的工作中。

于愛(ài)平：

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要更好地發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)及帶頭作用，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體主體責(zé)任。主體醫(yī)院對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位，通過(guò)專(zhuān)科共建、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項(xiàng)目協(xié)作等方式，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，初步形成“1+X”醫(yī)聯(lián)體模式，逐步建立“基層首診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療格局。

嵇利強(qiáng)：

德清縣的具體做法是縣委、縣政府牽頭成立德清健康保健集團(tuán)理事會(huì)，實(shí)現(xiàn)理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)負(fù)責(zé)制，實(shí)現(xiàn)了“管辦分離、政事分開(kāi)”，打破了原有機(jī)構(gòu)的管理架構(gòu)，搭建了“一辦三部”的行政管理體系，創(chuàng)新體制機(jī)制，建立切實(shí)可行的醫(yī)共體管理體系和運(yùn)行機(jī)制。實(shí)踐證明，這樣的改革實(shí)實(shí)在在地提高了縣域醫(yī)療服務(wù)水平，高難度手術(shù)量和新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展明顯增多，切實(shí)增強(qiáng)了基層服務(wù)能力。

劉衛(wèi)：

利用區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的優(yōu)勢(shì)，陜西省西安市蓮湖區(qū)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部托管給了轄區(qū)的三級(jí)醫(yī)院，政府投入不減少，實(shí)行人、財(cái)、物全方位托管，另外，通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)管，將轄區(qū)內(nèi)的民營(yíng)醫(yī)院納入公共衛(wèi)生服務(wù)體系里面，有效解決了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)能力不足的問(wèn)題。