基層的問題解決了改革才能成功

文丨本刊記者 劉也良 孫夢 王祎然

2018年以來，河南省醫(yī)改進(jìn)入新階段，在前期試點(diǎn)基礎(chǔ)上，在10 個省直管縣（市）和20 個縣域綜合醫(yī)改試點(diǎn)縣（市）深化推進(jìn)縣域綜合醫(yī)改。河南省縣域綜合醫(yī)改的路徑是什么？如何為基層留住人才、提高服務(wù)能力？如何提供全生命周期的健康服務(wù)，提高老百姓看病就醫(yī)的獲得感？帶著這些問題，記者采訪了河南省衛(wèi)生健康委黨組書記、主任闞全程。

基層服務(wù)關(guān)系8000萬居民健康

《中國衛(wèi)生》：河南推行縣域綜合醫(yī)改的初衷是什么？這個領(lǐng)域的醫(yī)療衛(wèi)生工作面臨什么問題？

闞全程：

河南省委、省政府高度重視深化醫(yī)改工作。新一輪醫(yī)改啟動以來，特別是黨的十八大以來，河南省始終堅(jiān)持把做強(qiáng)縣域作為破解新時代群眾看病難、看病貴問題的關(guān)鍵一招。2014年3月，習(xí)近平總書記在河南視察時對縣域治理提出“把強(qiáng)縣和富民統(tǒng)一起來，把改革和發(fā)展結(jié)合起來，把城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村貫通起來”的明確要求，為我們持續(xù)推進(jìn)醫(yī)改向縱深發(fā)展提供了基本遵循。

醫(yī)改10年，河南省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性得到了整體提升。但基層服務(wù)能力不足仍然是制約醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的短板。河南省60%～70%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在省會城市或直轄市，城市大醫(yī)院人滿為患，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋的人口多，但資源不足、人才短缺，老百姓對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不夠信任。因此，解決全省縣域內(nèi)8000 多萬居民的健康問題，必須強(qiáng)基固本、做強(qiáng)縣域，全面提升縣域服務(wù)能力。

縣域醫(yī)療中心重在提質(zhì)升級

《中國衛(wèi)生》：提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力，縣級公立醫(yī)院應(yīng)該起到什么作用？河南將如何提高縣醫(yī)院的能力，實(shí)現(xiàn)大病不出縣？

河南省衛(wèi)生健康委主任闞全程（右一）在醫(yī)院，向患者了解醫(yī)院服務(wù)情況。

闞全程：

縣級公立醫(yī)院是政府向縣域居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要載體，是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭，是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶，其服務(wù)能力直接決定著縣域服務(wù)水平。

2019年，河南省委、省政府把“加快縣（市）人民醫(yī)院提質(zhì)升級”列入2019年十件重點(diǎn)民生實(shí)事”，依托縣（市）人民醫(yī)院，建成立足本縣、影響周邊、功能完善、滿足基本需求的縣域醫(yī)療中心，努力滿足老百姓“就近看病問診、看大病不出縣”的心愿。這是省委、省政府向百姓做出的莊嚴(yán)承諾，納入了省臺賬高位推動，是必須完成的任務(wù)。

河南省今年要建設(shè)50 個縣域醫(yī)療中心，2020年覆蓋所有縣（市），全部達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平，部分達(dá)到三級醫(yī)院水平，縣域醫(yī)療中心要對標(biāo)新版縣級醫(yī)院國家標(biāo)準(zhǔn)和河南省確定的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要具備分級診療150個病種診療能力標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。

為此，河南省財(cái)政給予強(qiáng)力支持，投入近40 億元，支持縣域醫(yī)療中心用于購買設(shè)備、引進(jìn)人才、信息化建設(shè)、引進(jìn)新技術(shù)。

在學(xué)科布局方面，縣域醫(yī)療中心要能夠覆蓋重癥、急診、病理、心腦血管疾病、康復(fù)、精神疾病、中醫(yī)、婦產(chǎn)、腫瘤、兒科等最基本的學(xué)科，按照補(bǔ)齊薄弱學(xué)科、夯實(shí)平臺?？?、強(qiáng)化核心專科、打造優(yōu)勢?？频乃悸?，大力推進(jìn)重點(diǎn)專科建設(shè)。

在信息化建設(shè)方面，遠(yuǎn)程醫(yī)療今年要覆蓋所有衛(wèi)生院及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，2020年覆蓋所有村衛(wèi)生室，對基層進(jìn)行教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、會診等。

在人才隊(duì)伍建設(shè)方面，重點(diǎn)支持學(xué)科帶頭人培養(yǎng)、中青年骨干成長和緊缺急需專業(yè)人才的引進(jìn)。尤其要持續(xù)深化“等額對調(diào)”幫扶。從2017年開始，按照“專業(yè)一致、崗位互換”的原則，河南省要求三級醫(yī)院向縣級醫(yī)院派駐專業(yè)人員駐點(diǎn)幫扶服務(wù)，縣醫(yī)院選送等額相應(yīng)專業(yè)的人員到三級醫(yī)院進(jìn)修培養(yǎng)。2018年，三級醫(yī)院共下派1238 名醫(yī)務(wù)人員，幫助縣醫(yī)院新建臨床?？?4 個，推廣適宜技術(shù)607 項(xiàng)，填補(bǔ)縣域技術(shù)空白203 項(xiàng)。

河南通過建立縣域醫(yī)療中心，就是要提高縣級醫(yī)院的軟硬件條件，做強(qiáng)縣域龍頭，以此帶動鄉(xiāng)村兩級發(fā)展。

把握醫(yī)共體建設(shè)關(guān)鍵點(diǎn)

《中國衛(wèi)生》：除了做強(qiáng)縣級醫(yī)院，在提高基層醫(yī)療服務(wù)能力方面，河南還進(jìn)行了哪些嘗試？如何使縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從競爭走向合作？

闞全程：

縣域醫(yī)共體建設(shè)是新時代推動分級診療制度建設(shè)的重要舉措，事關(guān)群眾健康福祉。因此，河南省以縣級醫(yī)院為龍頭，按照縣強(qiáng)、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)、上下聯(lián)、信息通、模式新的思路，整合優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村一體化，帶動整個縣域整體水平提升。

縣域醫(yī)共體建設(shè)有幾個關(guān)鍵點(diǎn)：領(lǐng)導(dǎo)重視，這項(xiàng)改革必須是一把手工程。為此，河南省衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)干部實(shí)行了分片包干，跟每個地市的市委書記、市長進(jìn)行溝通，以市為單位推廣。此外，衛(wèi)生部門要解放思想，轉(zhuǎn)變管理模式。醫(yī)保要提供支持，實(shí)行總額預(yù)付。同時，要根據(jù)縣鄉(xiāng)村三級不同的功能定位做好績效考核。強(qiáng)化公共衛(wèi)生，比如把疾控人員派駐到縣域醫(yī)共體內(nèi)做副院長，就是一種很好的嘗試。

在縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中，核心是解決鄉(xiāng)村的人才問題。目前，河南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施已經(jīng)很好了，全科醫(yī)生的數(shù)量也充足，每萬人口全科醫(yī)生為2.15人?，F(xiàn)在的關(guān)鍵是提高人才質(zhì)量，提升基層的服務(wù)能力。

要通過醫(yī)共體建設(shè)為基層招聘人才，目前縣級醫(yī)院招聘人才比較容易，縣鄉(xiāng)村一體化后，通過縣招鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用，可以增強(qiáng)基層的人才吸引力。

此外，河南省已經(jīng)連續(xù)開展5年“369 人才工程”。這項(xiàng)工程是通過3 種途徑6年投入15 億元9 項(xiàng)計(jì)劃夯實(shí)基層衛(wèi)生隊(duì)伍。人才選聘通過培訓(xùn)、培養(yǎng)、引進(jìn)等3 種途徑進(jìn)行，9 項(xiàng)計(jì)劃包括醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生特招計(jì)劃、全科醫(yī)生特設(shè)崗位計(jì)劃等。目前，這項(xiàng)計(jì)劃已經(jīng)為基層培養(yǎng)6.3 萬余人。

為了避免基層人才被上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理虹吸，2018年，河南省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《關(guān)于確?；鶎有l(wèi)生人才隊(duì)伍穩(wěn)定的通知》，對未經(jīng)同級行政主管部門批準(zhǔn)從下級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)入人員的單位，要按工作年限每年20 萬元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償給下級調(diào)出單位作為人才培養(yǎng)費(fèi)，對從下級機(jī)構(gòu)調(diào)入的人員在職稱聘用時，屬于基層衛(wèi)生序列的應(yīng)重新評審，屬于全省衛(wèi)生序列的給予低一級聘用。

下一步，醫(yī)共體建設(shè)的關(guān)鍵是建立公平的績效考核機(jī)制，對縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室看什么病種要有指導(dǎo)性，醫(yī)保要配合推動分級診療?？傊?，醫(yī)共體架子搭起來后，需要慢慢完善，明確如何運(yùn)轉(zhuǎn)，瞄準(zhǔn)能力提高。

防病投入更有價(jià)值

《中國衛(wèi)生》：隨著生活水平的不斷提高，老百姓的健康意識不斷增強(qiáng)，不僅要求看得上病、看得起病、看得好病，更期盼少得病、不得病，河南如何實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主、防治結(jié)合，為老百姓提供全生命周期的健康服務(wù)？

闞全程：

河南省推出了“321”健康促進(jìn)工作模式?！?”就是三進(jìn)：健康教育進(jìn)鄉(xiāng)村，實(shí)行“十個一”工作法：成立一支健康扶貧志愿服務(wù)隊(duì)伍，開展一次覆蓋縣鄉(xiāng)的科普講座，研發(fā)一套健康素養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)課件，組織一次鄉(xiāng)村醫(yī)生全員科普技能培訓(xùn)，唱響一臺健康文化大戲，舉辦一次群眾家門口的專家義診，實(shí)施一次基層醫(yī)療業(yè)務(wù)幫扶，做好一場全媒體傳播，建立一個健康教育信息發(fā)布平臺，形成一個健康促進(jìn)助力脫貧攻堅(jiān)的良好局面；健康教育進(jìn)家庭，圍繞“健康素養(yǎng)66 條”內(nèi)容制成掛歷、年畫，發(fā)放健康禮包，省級專家上門義診，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“一家一張明白紙、一個明白人、一份實(shí)用工具”，貧困人口“一人一份健康處方”，防病治病知識、健康生活方式入腦入心；健康教育進(jìn)學(xué)校，引導(dǎo)學(xué)校開設(shè)健康課程，落實(shí)健康教育從娃娃抓起。

“2”就是兩建：建好健康教育陣地，與河南有線電視臺聯(lián)合舉辦健康中原欄目，在河南手機(jī)報(bào)定制健康科普信息，及時推送；建強(qiáng)健康教育隊(duì)伍。

“1”就是一幫扶，即一所三級醫(yī)院、一所縣醫(yī)院和一名省級專家對口一個縣進(jìn)行幫扶。

2018年，健康促進(jìn)工作已經(jīng)取得明顯效果：河南省居民健康素養(yǎng)水平從2017年的10.21%提高到2018年的14.38%。在此基礎(chǔ)上，力爭2020年貧困縣居民健康素養(yǎng)水平比2018年提高60%，達(dá)到全省平均水平，使基層防病意識深入人心。

今年，河南省財(cái)政在健康促進(jìn)方面將繼續(xù)加大投入，防病投入比治病投入更加有價(jià)值，我們將繼續(xù)抓好健康促進(jìn)，抓好慢病管理，腫瘤、心腦血管疾病、結(jié)核病等的防治，提高人均預(yù)期壽命。