符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南2017年版》診斷和管理標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病圍產(chǎn)期結(jié)局對(duì)比分析

張麗娟

[摘要] 目的 對(duì)是否符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》診斷和管理標(biāo)準(zhǔn)妊娠糖尿病圍產(chǎn)期結(jié)局進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，探討加強(qiáng)妊娠糖尿病管理、控制血糖對(duì)預(yù)防母兒不良妊娠發(fā)生的價(jià)值。方法 選取2018年4—12月在該院產(chǎn)檢并分娩的190例妊娠期糖尿病孕婦為研究對(duì)象，比較按《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱新標(biāo)準(zhǔn)）確診妊娠期糖尿病并建檔、嚴(yán)格進(jìn)行血糖控制管理的的100例孕婦（研究組）和按照新標(biāo)準(zhǔn)診斷為妊娠期糖尿病但孕期未能進(jìn)行系統(tǒng)化管理、未控制血糖的90例孕婦（對(duì)照組）的母兒圍產(chǎn)期結(jié)局。結(jié)果 ①圍生兒結(jié)局：按新標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)管理、控制血糖的妊娠糖尿病孕婦生產(chǎn)的新生兒出生體重及巨大兒發(fā)生率明顯低于未進(jìn)行系統(tǒng)化管理的對(duì)照組（P<0.01），但兩組間胎齡、早產(chǎn)、新生兒低血糖、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）入住率、靜脈葡萄糖治療、新生兒呼吸窘迫綜合征和新生兒死亡的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。②母體結(jié)局：兩組間在引產(chǎn)、分娩時(shí)嚴(yán)重會(huì)陰裂傷方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但按新標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)管理、控制血糖的妊娠糖尿病孕婦的分娩時(shí)體質(zhì)指數(shù)、子癇前期、妊娠期高血壓、肩難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等母體圍產(chǎn)期結(jié)局好于未進(jìn)行系統(tǒng)化管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 未規(guī)范控制血糖的妊娠期糖尿病孕婦母兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生比例較高，采取新診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷并系統(tǒng)管理妊娠期糖尿病可以改善母兒不良妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿病;圍生兒結(jié)局;母體結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.256 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1672-4062（2019）06（b）-0024-03

發(fā)表于2008年的一項(xiàng)包含25 000位孕婦樣本、關(guān)于高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系研究的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查[1]表明，妊娠期間血糖值的增高會(huì)顯著增加母體、胎兒及新生兒出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，這些因果關(guān)系的研究引導(dǎo)醫(yī)學(xué)界重新修訂妊娠期糖尿病的診斷和干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。2010年國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）制定的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]建議：所有未知是否患有糖尿病的孕婦在妊娠24～28周時(shí)進(jìn)行75 g糖耐量檢查（75 g-OGTT），并且建議在空腹、服糖后1 h、服糖后2 h這3個(gè)切點(diǎn)測(cè)量血漿葡萄糖水平診斷妊娠糖尿病。2018年4月頒布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[3]進(jìn)一步嚴(yán)格妊娠糖尿病的檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出在孕期任何時(shí)間段均可行糖耐量試驗(yàn)，并提出了妊娠期間根據(jù)血糖程度進(jìn)行有針對(duì)性的規(guī)范血糖控制的管理建議。有國(guó)內(nèi)學(xué)者擔(dān)憂以上標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致臨床的過度診斷及治療，并且目前采用新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)妊娠期糖尿病進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)干預(yù)的臨床報(bào)告較少。該研究對(duì)該院2018年4月《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》頒布以來收治的190例妊娠期糖尿病患者，進(jìn)行了是否按新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理對(duì)其母兒圍產(chǎn)結(jié)局的回顧性對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)看似嚴(yán)苛的診斷和管理標(biāo)準(zhǔn)改善了孕婦及新生兒狀況并減少了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。研究報(bào)道如下。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 ?研究對(duì)象

選?。ā吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》頒布后）在該院產(chǎn)檢并分娩的190例妊娠期糖尿病孕婦為研究對(duì)象，《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》標(biāo)準(zhǔn)（新標(biāo)準(zhǔn)）確診妊娠期糖尿病并建檔、嚴(yán)格進(jìn)行血糖控制管理的的100例孕婦為研究組，同期產(chǎn)檢、按照新標(biāo)準(zhǔn)診斷為妊娠期糖尿病但孕期未能進(jìn)行系統(tǒng)化管理、未控制血糖的90例孕婦為對(duì)照組。

1.2 ?妊娠期糖尿病篩查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。方法和標(biāo)準(zhǔn)如下[3]。

孕期任意時(shí)間段進(jìn)行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（75 g-OGTT）。于檢查前一晚00：00以后禁食水，上午8：00后空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血2～3 mL，然后將75 g葡萄糖粉溶于200 mL白開水中，5 min內(nèi)喝完，分別抽取孕婦喝糖水后 1、2、3 h靜脈血，檢測(cè)血糖采用氧化酶法進(jìn)行血清血糖水平檢測(cè)，檢測(cè)設(shè)備為Backman公司的生化檢測(cè)儀?？崭?fàn)顟B(tài)和服糖后1 h和2 h，靜脈血漿中葡萄糖值有一項(xiàng)在標(biāo)準(zhǔn)閾值區(qū)間內(nèi)即診斷為妊娠期糖尿?。?.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，1 h血糖≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤2 h血糖<11.1 mmol/L。

1.3 ?篩選排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①孕婦孕前患糖尿病;②孕24周前檢測(cè)血糖異常;③前次妊娠患有妊娠期糖尿病;④有哮喘或慢性高血壓病史;⑤曾服用皮質(zhì)類固醇;⑥多胎妊娠;⑦因孕婦或胎兒患病致早產(chǎn)。

1.4 ?妊娠期糖尿病孕婦系統(tǒng)管理方案

參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[3]。

①首先在營(yíng)養(yǎng)門診，根據(jù)個(gè)體化差異，規(guī)劃計(jì)算每個(gè)孕婦每天所需的卡路里總量，其中，碳水化合物占總能量的50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%，采用食物交換份法分配到每日3～6餐當(dāng)中。

②制定合理的運(yùn)動(dòng)方案，采取“聊天式”運(yùn)動(dòng)如散步、孕婦瑜伽操等，鍛煉時(shí)間為以30 min為宜，以不誘發(fā)宮縮為前提。

③每周進(jìn)行1～2 d的血糖監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)空腹及3餐后2 h血糖。若空腹血糖≥5.3 mmol/L或餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，尿酮體陽性，需要住院進(jìn)行胰島素治療。

經(jīng)過改善飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉等生活方式，血糖控制滿意者，可在接近40周前終止妊娠;使用胰島素控制血糖滿意者在38～39周根據(jù)宮頸成熟條件，必要時(shí)可使用藥物催產(chǎn)終止妊娠;血糖控制不滿意伴微血管病變或有妊娠合并癥者，需要根據(jù)病情變化，在評(píng)估胎兒的成熟程度后終止妊娠。

1.5 ?觀察指標(biāo)

1.5.1 圍生兒結(jié)局 ?包括胎兒出生體重、巨大兒發(fā)生率（新生兒出生體重≥4 000 g）、新生兒低血糖（新生兒末梢血糖值≤2.6 mmol/L）、新生兒呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)（妊娠滿28周至不滿37周分娩）以及新生兒死亡率、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室入住。

1.5.2 母體結(jié)局 ?包括引產(chǎn)率、初次剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰Ⅱ-Ⅲ°裂傷（Ⅱ°裂傷至?xí)庴w筋膜層和肌層;Ⅲ°裂傷包含有肛門外括約肌斷裂）、妊娠期高血壓、子癇前期、肩難產(chǎn)等。

妊娠期高血壓定義為[4]：妊娠20周后血壓≥140 mmHg，和或舒張壓≥90 mmHg（兩次測(cè)量時(shí)間間隔至少4 h），尿蛋白陰性。

子癇前期定義為[4]：妊娠20周以后出現(xiàn)的血壓≥140/90 mmHg，24 h尿蛋白≥3 g或隨機(jī)尿蛋白（+）。

1.6 ?統(tǒng)計(jì)方法

研究所得數(shù)據(jù)由SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理;計(jì)量資料由（x±s）表示，以t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料由[n（%）]表示，以χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?孕婦一般資料

兩組孕婦的年齡、孕產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)、孕周、口服糖耐量試驗(yàn)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 ?圍產(chǎn)兒結(jié)局

兩組新生兒出生體重及巨大兒發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），胎齡、新生兒低血糖、新生兒死亡、早產(chǎn)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）入住率、靜脈葡萄糖治療、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 ?母體結(jié)局

兩組在剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、子癇前期、妊娠期高血壓、分娩時(shí)體質(zhì)指數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在分娩時(shí)會(huì)陰裂傷和引產(chǎn)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 ?討論

根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的發(fā)布內(nèi)容，妊娠期糖尿?。℅DM）定義為在孕3個(gè)月后發(fā)生的碳水化合物代謝性損傷，它并不是預(yù)先存在的糖尿病[5]。妊娠期糖尿病的發(fā)生率大概占到2%～9%[6]，會(huì)增加圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生特別是子癇前期，其他增加的風(fēng)險(xiǎn)包括肩難產(chǎn)、嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷、新生兒低血糖和新生兒死亡、妊娠高血壓疾病等并發(fā)癥發(fā)生率增加，也是妊娠期糖尿病孕婦早產(chǎn)發(fā)生的主要原因[7]。

國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)等多個(gè)糖尿病診治指南[3，8-13]均強(qiáng)調(diào)，妊娠期糖尿病的孕婦，要注意孕期健康教育，在孕早期、孕中期、孕晚期及產(chǎn)褥期均需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，加上營(yíng)養(yǎng)管理，必要時(shí)，使用胰島素治療控制高血糖等，這樣系統(tǒng)管理可以控制孕婦血糖達(dá)到目標(biāo)血糖。其中2018年4月頒布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》推薦的診斷和管理辦法嚴(yán)格程度較高[3]。

妊娠期糖尿病的系統(tǒng)化管理包括飲食建議、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和胰島素治療等[3]。根據(jù)以上原則，該院的妊娠糖尿病的規(guī)范化系統(tǒng)管理從孕婦進(jìn)入該院門診產(chǎn)檢開始實(shí)施。回顧性研究結(jié)果，使用新標(biāo)準(zhǔn)診斷和規(guī)范化管理妊娠期糖尿病孕婦降低了巨大兒、肩難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子癇前期等圍產(chǎn)期不良結(jié)局和妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。

該項(xiàng)研究表明，妊娠期糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)監(jiān)測(cè)及控制血糖有幫助，能發(fā)現(xiàn)輕微血糖異常情況，應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，并通過飲食、鍛煉綜合管理，必要時(shí)加入胰島素治療，可以顯著改善妊娠結(jié)局并提高產(chǎn)科質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Metzger BE，Lowe LP，Dyer AR，et al.Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes[J].N Engl J Med，2008，358（19）：1991-2002.

[2] ?Metzger BE，Gabbe SG，Persson B，et al.International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy[J].Diabetes Care，2010，33（7）：676-682.

[3] ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2018，38（4）：292-344.

[4] ?豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)七年制[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：133.

[5] ?American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes-2016 Abridged for Primary Care Providers[J].Clinical Diabetes，2016，34（1）：3-21.

[6] ?Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.ACOG practice bulletin NO.30：Gestational Diabetes[J].Obstetricians and Gynecology， 2001，98（3）：525-538.

[7] ?Tutino GE，Tam WH，Yang X，et al.Diabetes and pregnancy：perspectives from Asia[J].Diabetic Medicine，2014，31（3）：302-318.

[8] ?魏小輝，王育璠.2015年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）妊娠期糖尿病診療指南解讀[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32（11）：895-899.

[9] ?Sugiyama T，Metoki H，Hamada H，et al.A retrospective multi-institutional study of treatment for mild gestational diabetes in Japan[J].Diabetes Research and Clinical Practice，2014，103（3）：412-418.

[10] ?JD.Walker.NICE guidance on diabetes in pregnancy：management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. NICE clinical guideline 63. London， March 2008[J].Diabetic Medicine，2008，25（9）：1025-1027.

[11] ?Muktabhant B，Lawrie TA，Lumbiganon P，et al.Diet or exercise，or both，for pre-venting excessive weight gain in pregnancy[J].Cochrane Database Syst Rev，2015（6）：CD007145.

[12] ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病診治指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，17（8）：537-545.

[13] ?Guo WW，Zhang B，Wang X. Lifestyle interventions for gestational diabetes mellitus to control blood glucose：a meta-analysis of randomized studies[J].International Journal of Diabetes in Developing Countries，2018，38（1）：26-35.

（收稿日期：2019-03-24）