直接抗病毒藥物清除HCV后肝細(xì)胞肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的調(diào)查研究

紀(jì) 冬，熊藝茹，李 冰，李忠斌，牛小霞，邵 清，陳國(guó)鳳

慢性肝炎、肝硬化（liver cirrhosis, LC）、肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是慢性肝病進(jìn)展的共同過程，降低HCC的發(fā)病率以及提高現(xiàn)有的診療水平始終是慢性肝病治療的終極目標(biāo)。在全球數(shù)以億計(jì)的病毒性肝炎患者中，約35%死于 HCC，而其中1/3是由HCV的慢性感染造成的[1-3]。在中國(guó)，近十年來(lái)由HCV引發(fā)的HCC患者比例明顯上升，而中國(guó)HCC患者5年生存率不超過20%[4]，給國(guó)家和個(gè)人都造成了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?？上驳氖?，高效安全的直接抗病毒藥物（direct-acting antiviral agents, DAAs）陸續(xù)上市，為慢性HCV感染者帶來(lái)了治愈的希望[5-7]。目前研究已證實(shí)DAAs治療獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virologic response, SVR）的丙型肝炎（丙肝）患者與未獲得SVR的丙肝患者相比HCC的發(fā)病率降低了76%[8]。但我們?nèi)皂氄J(rèn)識(shí)到，即使DAAs治療后SVR率高達(dá)100%，仍不能完全避免HCC的發(fā)生，對(duì)于那些具有HCC高危因素的患者，即使HCV得到有效的清除，也須要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生，目前國(guó)際已有研究關(guān)注這一領(lǐng)域[9-10]，而由于DAAs在中國(guó)上市較晚，目前尚未有針對(duì)中國(guó)患者的類似研究發(fā)表。本研究是前瞻性隊(duì)列研究，目的是探索接受DAAs治療并獲得SVR后的中國(guó)丙肝患者發(fā)生HCC的高危因素，以針對(duì)HCC做到早診斷、早治療，進(jìn)一步提高HCC患者的診治水平，降低病死率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取自2015年10月—2017年5月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心就診的慢性HCV感染者為研究對(duì)象，年齡18～70歲，性別不限，初治或既往干擾素治療無(wú)應(yīng)答或復(fù)發(fā)，HCV RNA定量檢測(cè)陽(yáng)性且同意使用DAAs抗病毒治療，并獲得SVR者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因肝病或合并其他慢性疾病（包括合并HBV、HIV或其他病毒重疊感染，合并自身免疫性疾病、心血管、血液、精神系統(tǒng)疾?。虎诟喂δ苁Т鷥?；③治療前、治療期間以及獲得SVR后12周之內(nèi)確診肝癌的患者；④過敏、妊娠、吸毒者。

1.2 治療及隨訪 符合上述條件的患者在我中心進(jìn)行篩選和隨訪，在香港天下仁心醫(yī)療集團(tuán)接受治療。DAAs治療包括索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他維、來(lái)迪帕韋聯(lián)合索磷布韋、奧比帕利聯(lián)合達(dá)塞布韋（肝硬化患者同時(shí)加用利巴韋林），療程12～24周?；€、治療期間直至療程結(jié)束12周，每4周進(jìn)行1次隨訪；之后每12周進(jìn)行1次隨訪。每次隨訪檢測(cè)患者肝功能、腎功能、AFP、血常規(guī)、血清HCV RNA定量、腹部彩超、肝彈性檢測(cè)（liver stiffness measurement,LSM）以及生命體征記錄。血清HCV RNA定量檢測(cè)采用COBAS方法（COBAS TaqMan 48分析儀，上海羅氏診斷公司，中國(guó)），最低檢測(cè)下限為15 IU/ml。LSM檢測(cè)采用瞬時(shí)彈性成像儀FT5000（FibroTouch?，無(wú)錫海斯凱爾公司，中國(guó)）檢測(cè)，結(jié)果以kPa表示。LC診斷標(biāo)準(zhǔn)為腹部影像學(xué)檢查提示（包括腹部彩超、增強(qiáng)CT或MRI）或肝彈性值提示（LSM＞17.5 kPa）[11-12]。AFP升高或腹部彩超提示肝占位可能者，使用腹部增強(qiáng)核磁共振確診HCC（若進(jìn)行手術(shù)切除治療，肝臟病理檢查再次確診）。SVR定義為DAAs治療結(jié)束后12周檢測(cè)HCV RNA定量低于最低檢測(cè)下限。進(jìn)入隊(duì)列的起始時(shí)間為獲得SVR，終點(diǎn)為確診HCC。

2 結(jié) 果

2.1 HCC的新發(fā)率 共有506例接受DAAs抗病毒治療且獲得SVR的慢性HCV感染者納入隊(duì)列，46.2%（234例）為男性，總體平均年齡（49.1±11.8）歲、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）為（23.7±3.3） kg/m2、 HCV RNA 定量為（6.1±1.2）log10IU/ml，LC患者占 16.2%（82例），基因1b型占73.3%（371例），中位隨訪時(shí)間36.6個(gè)月（最短4.9個(gè)月，最長(zhǎng)39.0個(gè)月），HCC累積3年新發(fā)率為5.929%（30例），多數(shù)HCC患者的診斷均發(fā)生在SVR后的2年之內(nèi)，第1年及第2年HCC年新發(fā)率分別為1.186%以及3.476%，第3年HCC新發(fā)數(shù)較第2年明顯下降，目前尚未完成第4年的隨訪（表1）。

表1 DAAs治療后獲得SVR患者HCC的年新發(fā)率及累積新發(fā)率Table 1 New annual incidence and cumulative incidence of HCC in patients who achieved SVR after DAAs therapy

2.2 患者治療基線的臨床特征 根據(jù)是否新發(fā)HCC將患者分為新發(fā)HCC組與對(duì)照組，比較2組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的差異，結(jié)果可見新發(fā)HCC組中治療基線（治療前）年齡≥55歲，ALB低，AFP高，LSM高，合并糖尿病，血小板低，治療前已進(jìn)展至LC例數(shù)，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。而治療基線（治療前）HCV RNA定量及基因型，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平、肝纖維化改善率在2組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表2）。

表2 患者治療基線（治療前）的臨床特征Table 2 Clinical baseline characteristics of the enrolled patients (before therapy)

2.3 生存分析 將上述單因素分析中有差異的定性臨床指標(biāo)視為分組因素，將患者分為高危組和低危組，進(jìn)行生存分析，組間差異使用Log-rank檢驗(yàn)，進(jìn)一步進(jìn)行自變量篩選（圖1）。

圖1 高危因素患者HCC累積新發(fā)率Figure 1 Cumulative new HCC incidence in patients with high risk factors

2.4 HCC新發(fā)的高危因素 將篩選的高危因素進(jìn)行多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示在治療基線時(shí)合并糖尿病、年齡≥55歲、血小板低于正常值下限以及合并LC（LSM＞17.5kPa）為HCC新發(fā)的高危因素（圖2）。

圖2 DAAs治療后獲得SVR患者新發(fā)HCC的高危因素分析（COX回歸采用Breslow方法）Figure 2 Analysis on high-risk factors associated with new HCC incidence in patients who achieved SVR after DAAs therapy (COX regression analysis by Breslow method)

3 討 論

DAAs的獲批及上市，開啟了丙肝治療的新時(shí)代，其高效、耐受性好及較寬的適應(yīng)證使得失代償期LC患者得到了治療機(jī)會(huì)，強(qiáng)化了治愈丙肝的信心。然而針對(duì)DAAs治療是否能降低HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)這一主題目前還在爭(zhēng)論之中[13-14]，Reig等[15]認(rèn)為DAAs治療獲得SVR后，HCC新發(fā)率并未明顯下降，而HCC復(fù)發(fā)率依然較高。另外的研究分析了此種現(xiàn)象的可能機(jī)制，HCV感染會(huì)激活肝臟中最普遍的先天免疫NK細(xì)胞，發(fā)揮免疫監(jiān)控功能達(dá)到保護(hù)肝臟的目的，而DAAs治療迅速清除HCV，肝臟免疫學(xué)、分子微環(huán)境和腫瘤抑制機(jī)制發(fā)生劇烈變化，CXCL10和CXCL11表達(dá)水平下調(diào)，NK細(xì)胞表型和功能正?；?，導(dǎo)致免疫監(jiān)控的突然撤離，無(wú)法清除新發(fā)癌變細(xì)胞、允許甚至推動(dòng)既往未能診斷的微型HCC病灶生長(zhǎng)及擴(kuò)散，臨床表現(xiàn)為HCC新發(fā)或復(fù)發(fā)加速。也有研究認(rèn)為DAAs調(diào)節(jié)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子增加也可能會(huì)促進(jìn)HCC的新發(fā)和復(fù)發(fā)[16-20]。然而之后更多的研究表明DAAs方案與干擾素方案相比，HCC發(fā)生率是相似的，并且提出相對(duì)于治療方案本身，基線高危因素才是發(fā)生HCC風(fēng)險(xiǎn)的確定因素[21-23]。

本課題組在2017年歐洲肝病年會(huì)上公布了中國(guó)感染HCV基因1b型患者的數(shù)據(jù)，DAAs治療獲得SVR后1年HCC發(fā)生率為1.5%，與干擾素治療組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]。本研究繼續(xù)隨訪上述隊(duì)列，中位隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至36個(gè)月，且納入符合條件的新患者，樣本量從324例增加至506例，基因型從僅有的1b型擴(kuò)展至1b/2a/3b型等，結(jié)果更為可靠。研究顯示獲得SVR后HCC的3年累積發(fā)病率為5.9%，其中76.7%發(fā)生于SVR后2年之內(nèi)，這一現(xiàn)象也符合免疫監(jiān)控撤離的機(jī)制。免疫監(jiān)控撤離是由于HCV快速清除介導(dǎo)的，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)HCC的免疫監(jiān)控功能逐漸恢復(fù)，從第3年起發(fā)病率逐漸下降。與以往的研究不同[25-26]，本研究排除了治療前、治療中及獲得SVR后12周內(nèi)診斷的HCC病例，很大程度上排除了預(yù)存HCC微病灶對(duì)于后期統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響；另外本研究的患者來(lái)自同一個(gè)中心，相對(duì)于那些來(lái)自多中心的研究而言，可以減少長(zhǎng)期隨訪中由種群異質(zhì)性引起的偏倚。研究結(jié)果提示HCV清除后2年之內(nèi)，HCC監(jiān)測(cè)仍然是非常必要的。

單因素分析顯示HCV RNA定量及基因型，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平與SVR后肝纖維化的改善不是HCC的高危因素，而進(jìn)展至HCC的患者，治療基線時(shí)血清ALB低、AFP高、血小板低于正常值下限、LSM＞17.5 kPa 、合并糖尿病、年齡≥55歲的比例較高（相對(duì)于無(wú)HCC的患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），對(duì)上述參數(shù)進(jìn)行COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析，結(jié)果顯示治療基線時(shí)合并糖尿病（HR 3.5）、年齡≥55歲（HR 5.1）、血小板低于正常值下限（HR 8.2）以及LC（LSM＞17.5 kPa，HR 8.8）為HCC新發(fā)的高危因素，此結(jié)果是迄今為止關(guān)于中國(guó)患者獲得SVR后HCC發(fā)病率最長(zhǎng)隨訪時(shí)間的數(shù)據(jù)，與國(guó)外研究的結(jié)論一致[27-28]，強(qiáng)調(diào)由于DAAs缺乏抗腫瘤作用，甚至是抑制免疫監(jiān)控功能，即使是HCV得到清除的丙肝患者，HCC風(fēng)險(xiǎn)仍然持續(xù)存在，所以嚴(yán)密的HCC監(jiān)測(cè)是必要的，尤其是那些具有高危因素的個(gè)體，可以為精準(zhǔn)診斷、治療肝癌提供可靠依據(jù)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，接受DAAs治療的患者HCV根除后，仍可能存在較高HCC新發(fā)率，建議對(duì)具有高危因素的個(gè)體（治療基線時(shí)合并糖尿病、年齡≥55歲、存在LC以及血小板低于正常值）進(jìn)行嚴(yán)密的HCC監(jiān)測(cè)，尤其是在獲得SVR后的2年以內(nèi)，這一點(diǎn)至關(guān)重要。另外也須要認(rèn)識(shí)到，目前仍需更多的臨床研究來(lái)證實(shí)HCC的發(fā)生與DAAs治療的關(guān)系，從而制定出更好的診治以及監(jiān)測(cè)隨訪方案以降低HCC 的病死率。