妊娠晚期胎死宮內(nèi)高危因素分析及干預措施

涂成城，陶 峰，陳紅波

（安徽省婦幼保健院，安徽 合肥 230001）

死胎是一個全球性的問題，據(jù)統(tǒng)計全球孕晚期胎死宮內(nèi)發(fā)生率約為184/萬，即每年約260萬例[1]。死胎發(fā)生率的高低已經(jīng)成為判斷產(chǎn)科質(zhì)量，評估一個國家、地區(qū)綜合實力的新指標。我國目前死胎的發(fā)生率為4.19%，晚孕期死胎的發(fā)生率約為1%[2]。本研究針對我院2016年1月～2018年12月妊娠中148例晚孕期胎死宮內(nèi)進行回顧性分析，探討死胎的高危因素，尋找有效的預防及干預措施，以降低妊娠晚期死胎率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少醫(yī)患矛盾。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月1日～2018年12月31日安徽省婦幼保健院住院分娩總量為46136例，其中妊娠晚期胎死宮內(nèi)148例。納入標準為：（1）每例胎死宮內(nèi)孕婦均經(jīng)B超證實無胎心搏動，診斷明確；（2）臨床資料完整。排除標準為：（1）妊娠28周前的稽留流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育、胎兒死亡；（2）因社會因素要求終止妊娠者；（3）臨床資料不完整者。

1.2 觀察指標

（1）一般情況：孕婦的年齡、孕周、孕產(chǎn)次、不良孕產(chǎn)史、胎動及胎心監(jiān)護等情況、終止妊娠方式；（2）母體并發(fā)癥或合并癥；（3）胎兒異常情況：結(jié)構(gòu)異常、染色體異常；（4）臍帶異常情況；（5）胎盤情況；（6）羊水量；（7）死胎尸檢及胎盤病理檢查結(jié)果。

1.3 晚期死胎診斷標準

妊娠28周以后胎兒在子宮內(nèi)死亡。

1.4 死胎的高危因素

其高危因素主要包括母體因素、臍帶因素、胎盤因素、胎兒因素、羊水因素及原因不明等，這些因素可單獨作用也可以多種因素協(xié)調(diào)作用。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕晚期死胎的總體發(fā)生情況

2016年1月1日～2018年12月31日，本院總分娩量為46136例。孕晚期死胎總體發(fā)生率為0.32%（148/46136）。其中2016～2018年每年胎死宮內(nèi)發(fā)生率分別為0.36%（54/14816）、0.33%（51/15462）、0.27%（43/15858）。發(fā)生胎死宮內(nèi)時，孕婦的平均分娩年齡為29.0歲，孕周為（34.8±3.5）周；平均孕次為2.3次，平均產(chǎn)次為0.6次。規(guī)范進行產(chǎn)前檢查者比例為73.6%（109/148）。有剖宮產(chǎn)史的比例為29.7%（44/148），有不良孕產(chǎn)史的比例為18.9%（28/148），入院后發(fā)生死胎的比例為6.8%（10/148）。入院前以胎動異常為首發(fā)癥狀的比例為50.0%（74/148）。

2.2 終止妊娠方式

148例妊娠晚期胎死宮內(nèi)中利凡諾引產(chǎn)比例最高為58.1%（86/148），自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩及剖宮產(chǎn)均為20.3%（30/148），欣母沛引產(chǎn)0.7%（1/148），未分娩出院0.7%（1/148）。雙胎一胎死胎與單胎死胎的分娩方式明顯不同，其分娩方式差異有統(tǒng)計學意義（x2=11.539，P＜0.05），見表1。前者多以剖宮產(chǎn)的方式終止妊娠，后者多數(shù)以陰道分娩終止妊娠，除非有剖宮產(chǎn)的指征。

表1 單胎與雙胎一胎死胎分娩方式統(tǒng)計

2.3 不同孕周的胎死宮內(nèi)發(fā)生率

孕28～30+6周死胎發(fā)生率為17.6（26/148），孕31～33+6周死胎發(fā)生率為23.6%（35/148），孕34～36+6周死胎發(fā)生率為25.0%（37/148），孕37～39+6周死胎發(fā)生率為27.0%（40/148），孕≥40周死胎發(fā)生率為6.8%（10/148）。5者比較，差異有統(tǒng)計學意義（x2=19.905，P＜0.05）。

2.4 晚孕期胎死宮內(nèi)高危因素的構(gòu)成及順位

①伴有母體合并癥或并發(fā)癥者占29.7%（44/148），其中子癇前期20例，妊娠期糖尿病15例，糖尿病合并妊娠3例，妊娠期膽汁淤積癥3例，妊娠期高血壓2例，HELLP綜合征2例，中（重）度貧血2例，TORTH陽性1例，妊娠合并梅毒1例，妊娠合并血小板減少1例，妊娠合并甲減1例。②不明原因26.4%（39/148）。③伴有羊水量異常者占14.2%（21/148），其中羊水過少17例，羊水過多4例。④胎盤因素占12.8%（19/148），其中胎盤早剝7例，胎盤梗死4例，急性絨毛膜羊膜炎2例，前置胎盤2例，慢性絨毛間隙炎2例，帆狀胎盤2例。⑤臍帶及胎兒因素均占11.5%（17/148），其中臍帶扭轉(zhuǎn)9例，臍帶纏繞4例，臍帶打結(jié)4例，胎兒胸（腹）腔積液9例，胎兒生長受限3例，胎兒窘迫3例，胎兒畸形2例。其中有15例同時伴有2種或2種以上異常情況。

3 討 論

3.1 胎動異常

本院妊娠晚期死胎中，以胎動異常為首發(fā)癥狀的比例最高達50.0%（74/148）。母親對胎兒運動減少的感知與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，包括死胎、羊水過少及胎兒生長受限等。有報道稱，任何明顯偏離日常胎動的狀況都是死胎的危險因素，孕晚期胎動強度和頻率的明顯減少或一次劇烈的胎動都會增加死胎的風險[3]。Higgins等[4]采用產(chǎn)前胎盤評估——臍動脈多普勒阻抗聯(lián)合PIGF/sFIt-1（胎盤生長因子/可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體-1）比值，可以改善對具有不良妊娠結(jié)局的胎動減少的預測。

3.2 母體因素

本院13.5%的死胎與妊娠期高血壓疾病有關(guān)，包括妊娠期高血壓、慢性高血壓合并子癇前期、子癇前期。目前中國妊娠期高血壓婦女總體死胎率為2.19%，明顯高于正常血壓婦女的0.84%，也明顯高于發(fā)達國家所報道的妊娠期高血壓婦女的死胎率。可能是由于我國醫(yī)療保健水平、國民收入及受教育水平的差異所導致。產(chǎn)婦受教育程度低、產(chǎn)前檢查次數(shù)少等都與妊娠期高血壓婦女死胎的風險增加有關(guān)，因此，提供定期、高質(zhì)量的產(chǎn)前檢查及健康教育，同時加強對妊娠期高血壓疾病婦女的管理，適當控制血壓，可有助于預防這些婦女的死胎[5]。糖尿病妊娠使死胎的風險增加是幾十年來眾所周知和被公認的，糖尿病合并妊娠死胎的總體風險是正常人群的2～5倍，GDM與死胎的風險不如孕前糖尿病顯著，其死胎的風險是正常人群的1.5～2.3倍。本院糖尿病導致死胎的比例為12.2%（18/418），其中15例為妊娠期糖尿病，3例為糖尿病合并妊娠。糖尿病導致死胎的具體機制目前尚不清楚，可能與母胎界面的微血管病變、高血糖、低血糖和胎盤微環(huán)境改變等相關(guān)[6]。對于有糖尿病風險的孕婦要加強孕期監(jiān)測和管理，控制血糖在正常范圍，可有效降低GDM相關(guān)并發(fā)癥，保障母兒健康。

3.3 臍帶因素

本院臍帶異常的死胎比例為11.5%（17/148），主要包括：臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶纏繞及臍帶打結(jié)，符合死胎協(xié)作組報道的10%[7]。臍帶是胎兒與母體進行物質(zhì)和氣體交換的唯一通道。若臍帶發(fā)生異常，可使胎兒血供受限或受阻，導致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。臍帶扭轉(zhuǎn)可使胎兒血循環(huán)緩慢，嚴重者可致胎兒血循環(huán)中斷造成胎死宮內(nèi)，其占臍帶因素的比例最高（9/13）。有報道稱在產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉(zhuǎn)，并采取相應干預措施，其新生兒預后明顯優(yōu)于產(chǎn)前未診斷組[8]。本院9例均為產(chǎn)前未診斷出臍帶扭轉(zhuǎn)。超聲醫(yī)師應加強對臍帶的超聲檢測，增加臍帶扭轉(zhuǎn)的檢出率。另外胎心監(jiān)護和臍血流S/D比值檢測對臍帶扭轉(zhuǎn)的治療也有積極意義，可明顯降低不良妊娠結(jié)局[9]。

3.4 胎盤因素

胎盤因素是導致圍產(chǎn)兒死亡的重要因素之一，許多不明原因的胎死宮內(nèi)均可歸因于胎盤因素。本資料中胎盤因素以胎盤早剝（7/148）和胎盤梗死（4/148）為主要原因。胎盤早剝時形成胎盤血腫，當剝離面達1/2時可致胎兒死亡。本資料7例胎盤早剝病例均以持續(xù)性或不規(guī)律下腹痛伴或不伴陰道出血為主訴入院，因此妊娠20周后陰道出血伴腹痛應高度警惕胎盤早剝，一旦確診應及時終止妊娠。Korteweg等[10]等所做的一份前瞻性研究認為不同的胎盤病理——以胎盤梗死為主要因素，是死胎的主要原因。大孕周死胎中胎盤原因占比77.6%。本資料僅為12.8%，而不明原因占比高達26.4%。其原因可能與本院極低的胎盤病理檢查率（6.8%，10/148）有關(guān)。本資料10例均查出不同的胎盤病理，檢出率為100%。Dutman等[11]研究認為：若無尸檢，可通過胎盤檢查來檢查不明原因的死胎。因此針對不明原因的胎兒死亡，建議常規(guī)行胎盤病理檢查[12]。

3.5 羊水因素

本資料羊水因素死胎21例占14.2%，其中羊水過少或無羊水17例，羊水過多4例。羊水過少多由胎兒、胎盤等因素引起。17例羊水過少中有9例同時合并兩種及以上高危因素，其中7例同時合并子癇前期或妊娠期高血壓。與正常妊娠相比，重度羊水過少圍產(chǎn)兒死亡率增加47倍，主要死因是缺氧和畸形。羊水過少致死多為可避免死亡，妊娠晚期發(fā)現(xiàn)羊水過少，應結(jié)合胎兒生物物理評分、胎兒電子監(jiān)護等，了解胎盤功能及評價胎兒宮內(nèi)安危，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，同時積極治療原發(fā)病，適時終止妊娠。若胎肺不成熟，無明顯胎兒畸形者，應盡量延長孕周。

3.6 胎兒因素

本資料胎兒因素死胎17例占11.5%，分別為胎兒胸（腹）腔積液（9/148）、胎兒生長受限（3/148）、胎兒宮內(nèi)窘迫（3/148）和胎兒畸形（2/148）。胎兒胸（腹）腔積液是產(chǎn)前超聲中常見的異常表現(xiàn)，常伴發(fā)其他體腔積液，出現(xiàn)兩處及以上時，即為胎兒水腫綜合征。其原因可能與母兒血型不合、胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常、宮內(nèi)感染等有關(guān)，其發(fā)病原因是決定胎兒預后的重要因素，通過全面檢查對其發(fā)病原因進行分析，對其治療及預后的評估具有重大意義。當診斷為胎兒胸（腹）腔積液時，無需盲目終止妊娠，通過一系列的產(chǎn)前檢查、干預措施后部分胎兒亦可獲得良好的結(jié)局[13]。胎兒畸形的發(fā)生與遺傳環(huán)境、食品藥品、病毒感染等相關(guān)[14]，其占比較低的原因可能由于：（1）本院積極開展產(chǎn)前診斷及系統(tǒng)超聲排畸篩查工作，孕中期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形及時行引產(chǎn)術(shù)，降低了孕晚期胎兒畸形的比例；（2）胎兒畸形未致死要求引產(chǎn)者未統(tǒng)計入內(nèi)。

3.7 雙胎之一死胎(single intrauterine fetal death,sIUFD)

本組資料雙胎死胎共18例占12.2%（18/148），其中雙胎之一死胎有11例。雙胎妊娠出現(xiàn)sIUFD往往難以避免，故對存活兒進行風險評估和妊娠終止時間和方式的確定顯得尤為重要。最近研究報道，發(fā)生sIUFD后，單絨毛膜雙胎存活兒死亡率為12%，而在雙絨毛膜雙胎中約為4%[15]。目前尚缺乏針對雙胎sIUFD的預后有效的血清學篩查指標，但對存活胎兒進行全面的超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)胎兒異常。雙胎sIUFD后分娩孕周尚存在爭議，Wood等[16]針對雙胎妊娠分娩的最佳孕周進行了一次大規(guī)模的回顧性隊列研究后建議：為使sIUFD和新生兒死亡發(fā)生風險相平衡，建議單絨毛膜雙胎36周分娩，而雙絨毛膜雙胎可放寬至37周分娩。由于死亡胎兒的存在增加了難產(chǎn)的發(fā)生，同時吻合血管可造成急性雙胎輸血綜合征，一般考慮行剖宮產(chǎn)終止妊娠，但陰道分娩不是sIUFD雙胎分娩的禁忌[17]。我院11例中有7例行剖宮產(chǎn)終止妊娠，于單胎死胎的分娩方式的差異有統(tǒng)計學意義（x2=11.539，P＜0.05）。

3.8 不明原因

本資料不明原因死胎占比26.4%（39/148）。主要原因可能與部分死胎未得到充分的評估和本院極低的尸檢及胎盤病理檢查率有關(guān)。本院2018年不明原因死胎率為23.3%（10/43），遠低于2016年的27.8%（15/54）和2017年的31.4%（16/54）。有研究報道，與未進行胎盤檢查的人相比，充分的胎盤病理檢查減少了不明原因死胎的比例。而受傳統(tǒng)觀念的影響，大多數(shù)患者家屬不愿意接受進一步的尸檢及胎盤病理檢查，這在一定程度上影響了死胎的原因分析。故臨床醫(yī)生應積極動員孕婦及家屬進行尸檢或胎盤病理檢查，明確診斷并指導再次妊娠。

總之，胎死多為母體、胎兒、胎盤等病因單發(fā)或聯(lián)合作用的結(jié)果，其早期預防尤為重要。因此，從孕前咨詢、產(chǎn)前保健開始，對于高危人群應加強圍產(chǎn)期宣教和保健，自覺加強產(chǎn)前檢查和孕期保健和孕期監(jiān)護，早期識別死胎高危因素并加以干預，治療相關(guān)疾病使病情達到穩(wěn)定或緩解。當死胎風險明顯增加時，適時引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠能夠有效減少死胎的發(fā)生。