兒童不典型急性闌尾炎CT影像學(xué)特征及其診斷價(jià)值分析

山東省菏澤市單縣中心醫(yī)院影像科(山東 菏澤 274300)

李 婧 姜言梅

急性闌尾炎(AA)屬于外科最常見(jiàn)急腹癥之一，多表現(xiàn)為右下腹陣發(fā)性疼痛及腹壁緊張等體征，通常聯(lián)合考慮患兒病史、體格檢查、血液學(xué)生化指標(biāo)測(cè)試或腹部B超檢查可獲得準(zhǔn)確診斷[1]。但不同于成人患者，AA患兒因就診經(jīng)歷欠缺，癥狀主訴與病史敘述情況多較為模糊[2]，且年齡越小闌尾位置變異性越大，常規(guī)檢查項(xiàng)目問(wèn)診、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查難以做出準(zhǔn)確診斷，臨床稱之為不典型AA。相關(guān)調(diào)查研究顯示，約30%AA患者為不典型AA[3]，易于與急性胃腸炎、急性腸系淋巴結(jié)炎、梅克爾憩室及右髂窩膿腫等疾病相混淆，造成誤診后延誤最佳治療時(shí)機(jī)，可導(dǎo)致繼發(fā)腹膜炎及闌尾膿腫、壞疽、穿孔等嚴(yán)重病變，預(yù)后效果較差。體層攝影(CT)不屬于闌尾病變常規(guī)檢查項(xiàng)目，但其分辨率高、成像迅速且安全性良好，是不典型AA的理想影像學(xué)檢查方式。基于此，本研究旨在分析CT應(yīng)用于小兒不典型AA診斷的臨床價(jià)值，取得一定成果，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月～2018年9月期間，于我院接受治療的84例疑似AA患兒臨床資料。其中男性46例，女性38例；年齡為2～12歲，平均(7.26±1.85)歲；病程為3～26h，平均(11.74±3.62)h；伴有發(fā)熱18例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高13例，繼發(fā)性腹膜炎12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀及B超影像與AA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相似者[4]；(2)年齡為2～12歲者；(3)家長(zhǎng)同意并協(xié)助配合患兒接受CT檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)可通過(guò)B超確診的典型闌尾炎患兒；(2)闌尾受腫瘤侵襲者；(3)影像質(zhì)量不清晰或臨床資料不完整者。

1.2 儀器與檢查方法 患兒檢查前行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，嚴(yán)格禁飲食8h，哭鬧不配合時(shí)予以水合氯醛鎮(zhèn)靜，而后取平臥位進(jìn)行檢查，鉛橡膠覆蓋保護(hù)患兒性腺與甲狀腺體表；采用西門(mén)子公司提供的Sensation 128層螺旋CT掃描儀，設(shè)置管電壓120kV，管電流220mAs，準(zhǔn)直0.6mm，掃描層厚5mm，層間隔5mm，掃描范圍自第二腰椎水平至盆腔下緣水平，多個(gè)方位觀察闌尾及周圍組織結(jié)構(gòu)。

1.3 影像處理與判讀 影像資料拷貝至Syngo后處理工作站，由科內(nèi)高年資醫(yī)師對(duì)原始圖像進(jìn)行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)等處理，充分顯示闌尾形態(tài)與走行，觀察周圍組織變構(gòu)、積氣、積液等情況，與正常小兒闌尾進(jìn)行對(duì)比，重點(diǎn)評(píng)估增粗、鈣化影低密度團(tuán)塊影、腰大肌征、彗星尾征、箭頭征等特異性影像特征出現(xiàn)情況，綜合考量后予以診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均在SPSS19.0軟件中進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率(%)表示，組間比較根據(jù)期望頻數(shù)所在范圍，選取Pearsonχ2檢驗(yàn)、連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)由Shapiro-Wilk檢驗(yàn)確認(rèn)均近似服從正態(tài)分布，以表示；上述方法均以雙側(cè)檢驗(yàn)為準(zhǔn)，如P＜0.05表明檢驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組CT影像學(xué)特征比較AA組闌尾增粗、闌尾鈣化影、低密度團(tuán)塊影、脂肪條紋征、腰大肌征、彗星尾征及箭頭征出現(xiàn)率均明顯高于非AA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 CT 診斷效能分析 CT 診斷不典型AA靈敏度為84.48%(49/58)，特異度為92.31%(24/26)，準(zhǔn)確度為86.90%(73/84)，Kappa值為0.715。見(jiàn)表2。見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

盡早采取手術(shù)治療是當(dāng)代外科臨床主張的AA治療理念，尤其針對(duì)年齡較小的兒童，需適當(dāng)放寬手術(shù)治療指征[5]，以期保障良好預(yù)后。兒童闌尾壁組織含有較多淋巴濾泡細(xì)胞與淋巴網(wǎng)，炎癥侵犯可在1～3d內(nèi)造成穿孔，部分患兒可由于腹腔大網(wǎng)膜未能發(fā)育完善，無(wú)法完全覆蓋闌尾，一旦闌尾穿孔則炎癥極易擴(kuò)張至整個(gè)腹腔引發(fā)彌漫性腹膜炎[6]，甚至觸發(fā)中毒性休克及死亡，因此及早作出準(zhǔn)確診斷尤為關(guān)鍵。

多數(shù)研究主張腹部B超檢查費(fèi)用低廉，無(wú)輻射且無(wú)需對(duì)比劑攝入，影像特點(diǎn)直觀明確，因而在兒童腹壁較薄、脂肪含量較低情況下[7]，B超檢測(cè)出AA陽(yáng)性時(shí)應(yīng)避免CT掃描檢測(cè)。盡管如此，多數(shù)小兒回盲部較成人更為游離，闌尾位置變化范圍較廣，向上可處在肝臟下緣，向下可抵達(dá)盆腔，加之患兒早期主訴腹痛屬于內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)性疼痛，患兒對(duì)疼痛位置表述可能不準(zhǔn)確[8]，加之腹腔積氣、腹肌發(fā)育不健全、肥胖脂肪層過(guò)厚等因素存在，腹壁緊張?bào)w征不甚明顯且B超下回聲征象紊亂，早期難以做出準(zhǔn)確診斷，仍有必要借助CT進(jìn)一步證實(shí)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)論闌尾位置如何變化，炎癥侵襲均可導(dǎo)致其橫徑增粗≥6mm[9]，可見(jiàn)典型的闌尾壁增厚與闌尾腔擴(kuò)大征象，腔內(nèi)伴或不伴有糞石形成，在CT圖像中可獲得清晰顯示。本研究得出與之相同的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)兩組闌尾增粗、闌尾鈣化影出現(xiàn)率差異性較小，這表明CT直接征象能協(xié)助不典型AA確診，初步猜測(cè)認(rèn)為，闌尾炎癥損傷可引起闌尾腔內(nèi)積氣、積液及黏膜損傷，故表現(xiàn)為闌尾腔擴(kuò)張與周圍腸系淋巴結(jié)腫大，而糞石則表現(xiàn)為單個(gè)、多個(gè)環(huán)狀或均質(zhì)性鈣化包塊影，阻塞管腔并與炎癥共存，因此闌尾本身形態(tài)異?？筛叨忍崾緸锳A。相關(guān)專家表示，B超同樣能檢測(cè)出AA直接表現(xiàn)，但由于腹壁脂肪、盲腸后位或腹膜外闌尾等情況存在，聲束交錯(cuò)且斷面粗糙度大[10]，對(duì)早期確診不利。

有關(guān)研究表示，部分患兒處于各種原因就診較晚而AA病程偏長(zhǎng)，闌尾與周圍組織形成廣泛粘連[11]，CT重建后亦無(wú)法觀察到闌尾影像，需借助周圍間接征象加以判定。本研究中，AA組患兒低密度團(tuán)塊影、脂肪條紋征、腰大肌征、彗星尾征、箭頭征出現(xiàn)率明顯較高，提示小兒AA炎癥侵襲漿膜層時(shí)可導(dǎo)致脂肪間隙模糊，繼續(xù)蔓延則將累及右側(cè)腰大肌、側(cè)錐形筋膜，一旦液氣平面出現(xiàn)，則導(dǎo)致周圍組織及盆腔壁厚而邊界不清，表現(xiàn)為低密度團(tuán)塊影，闌尾末端腸壁增厚則在開(kāi)口處相對(duì)狹窄，進(jìn)而形成漏斗狀箭頭征。本研究還發(fā)現(xiàn)，CT診斷小兒不典型AA準(zhǔn)確率可達(dá)86.90%，且與術(shù)中所見(jiàn)及病理檢測(cè)結(jié)果一致性良好，說(shuō)明CT在該領(lǐng)域應(yīng)用價(jià)值較高，可提供豐富影像學(xué)信息。錢(qián)雷敏等[12]認(rèn)為，諸如魚(yú)刺穿透腸壁、梅克爾憩室炎及急性胃腸炎等病變引起周圍炎癥同樣可引發(fā)AA相似的間接征象，因而CT平掃對(duì)其原發(fā)感染灶的判定仍存在不確定性，必要時(shí)仍需實(shí)施增強(qiáng)掃描加以排除。

表1 兩組CT影像學(xué)特征比較[例(%)]

圖1-2 AA組患兒，男性，6歲，圖1為橫軸位CT影像，圖2為冠狀位CT影像，可見(jiàn)病變闌尾末端位于肝臟下緣，闌尾壁黏膜腫脹且周圍脂肪組織受累。圖3-4 AA組患兒，男性，9歲，圖3為橫軸位CT影像，圖4為冠狀位CT影像，可見(jiàn)病變闌尾末端位于升結(jié)腸與左側(cè)髂骨窩之間，存在鈣化糞石且周圍脂肪組織受累。

表2 CT對(duì)不典型AA診斷效能分析(例)

綜上所述，小兒不典型AA應(yīng)用CT可表現(xiàn)出多種直接、間接征象，其診斷效能較高，有利于早期發(fā)現(xiàn)并以此為據(jù)及時(shí)采取治療措施，以期改善患兒預(yù)后。