腹腔異位脾種植的多層螺旋CT診斷＊

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科(安徽 合肥 230601)

相麗 顧康琛 孫莉華 姚文君 王龍勝

腹腔異位脾種植是指脾外傷或脾切除術(shù)后脾臟的碎片組織在腹腔內(nèi)不同部位種植。首次報道于1939年[1]，脾外傷或脾切除術(shù)后異位脾種植的發(fā)生率為16-67%[2]。腹腔異位脾種植患者一般無癥狀，偶爾體檢可發(fā)現(xiàn)。根據(jù)腹腔異位脾種植的大小和種植的部位，偶有腹痛、腹脹等消化道癥狀[3]。無癥狀的脾種植不需要手術(shù)切除，而有癥狀的脾種植經(jīng)臨床評估后可以選擇手術(shù)治療。目前由于對腹腔異位脾種植的認識不足，導(dǎo)致其誤診幾率較高，容易誤診為腫瘤性病變，使患者承受不必要的手術(shù)痛苦以及心理創(chuàng)傷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集我院2015年9月-2018年12月MSCT診斷為腹腔異位脾種植的6例患者，共31個病灶，男性5例，女性1例；其中4例共26個病灶行腹部平掃及增強掃描，2例共5個病灶僅行腹部平掃；其中5例患者均因15-30余年前因外傷后脾破裂并行脾切除手術(shù)，僅一例患者因20年前胃癌行胃、脾切除。臨床表現(xiàn)僅3例表現(xiàn)為無明顯誘因下出現(xiàn)反酸、燒心等上腹部不適癥狀，其中2例術(shù)前超聲胃鏡考慮胃間質(zhì)瘤，所以行手術(shù)治療，后經(jīng)病理證實為異位脾種植，1例臨床結(jié)合術(shù)前MSCT診斷，認為無手術(shù)指征；余3例患者因其他疾病入院治療，意外發(fā)現(xiàn)腹腔異位脾種植，臨床無特殊體征。

1.2 檢查方法 采用GE公司64排128層螺旋CT、PHILIPS Briliance iCT 256機型及Siemens definition AS40多排螺旋CT對患者進行全腹部平掃及增強掃描，在掃描前讓患者口服清水800-1000ml，充盈胃腔及部分腸道，患者屏氣配合掃描。增強掃描采用高壓注射器，于肘靜脈團注對比劑(碘帕醇300gI/mg)80-90ml，注射流率2.0-3.0ml/s，利用自動閾值跟蹤觸發(fā)技術(shù)，選取雙側(cè)腎動脈分叉上方腹主動脈內(nèi)畫出感興趣區(qū)，當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)的CT值大于100HU時即刻觸發(fā)開始掃描，獲取動脈期橫軸位圖像，然后分別延遲25s及60s獲得門脈期及延遲期橫軸位圖像。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生部位本研究共6例患者31個病灶，分別位于左側(cè)腹腔大網(wǎng)膜(16/31)占51.6%，胃(8/31)占25.8%、胰腺尾部(6/31)占19.4%、左腎(4/31)占12.9%、肝臟(1/31)占3.2%、右腎(1/31)占3.2%。

2.2 MSCT表現(xiàn)31個病灶中最大病灶位于胃底，大小約為4cm×3cm×3cm(見圖1-6)。另一病灶位于胰腺尾部，大小約為1.8cm×1.6cm×2.0cm(見圖7-10)。形態(tài)大多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、團塊狀，密度均勻，邊緣清楚，病灶與被種植的臟器呈寬基底相連。平掃的密度與肝臟或肌肉密度相仿，增強后三期強化均勻，增強動脈期呈明顯強化，門脈期呈持續(xù)性強化，延遲期強化稍減退，各期強化與脾實質(zhì)一致。

3 討 論

3.1 腹腔異位脾種植的發(fā)生機制及其生理意義 當(dāng)患者脾外傷后脾破裂或行脾切除術(shù)，均可造成脾組織碎片種植于腹腔臟器，其途徑可以分為三種，第一是外傷后的脾組織碎片直接播散種植，這也是其主要的種植方式；第二是術(shù)中使用大量的生理鹽水沖洗，但又很難沖洗干凈，可將少量的脾組織碎片沖向較遠的器官后種植[4]；第三是由于脾靜脈匯入肝門靜脈，脾髓細胞可經(jīng)脾靜脈血源性播散入肝臟進行種植，這種形式主要表現(xiàn)為肝臟的異位脾種植，臨床上罕見[5]。本研究中所有患者均有脾切術(shù)手術(shù)史，是腹腔異位脾種植發(fā)生的先決條件。脾臟為富血供臟器，也是人體最大的淋巴器官，具有免疫功能，當(dāng)脾破裂發(fā)生時，出血量非常大且速度快，必須及時進行脾切除手術(shù)來挽救患者的生命[6]；但是在脾臟切除后，患者爆發(fā)性感染的幾率會增加，也有文獻報道將自體脾組織碎片部分植入網(wǎng)膜，以挽救患者脾臟的免疫功能，降低爆發(fā)性感染的發(fā)生率[7]。因此，腹腔異位脾種植有其一定的生理意義。

3.2 腹腔異位脾種植的發(fā)生部位及其臨床特點 本研究脾種植主要發(fā)生于左側(cè)腹腔大網(wǎng)膜(51.6%)，可能是由于脾臟位于左側(cè)腹腔內(nèi)，脾組織碎片的直接就近播散種植而形成，其位置均在脾區(qū)或鄰近脾區(qū)，也不除外部分殘留副脾增生，該部位的脾種植一般無臨床癥狀，又可以保留部分脾臟的免疫功能，故無需手術(shù)治療。其次發(fā)生部位是胃(25.8%)，本研究中有3例患者因胃腸道癥狀而入院就診，而其中2例超聲胃鏡考慮胃底間質(zhì)瘤，誤導(dǎo)了臨床，使患者接受了手術(shù)治療，另外1例因臨床參考了MSCT的診斷，選擇了保守治療，好轉(zhuǎn)后出院。由此可見，發(fā)生于胃的異位脾種植，可以引起患者胃腸道不適的癥狀，術(shù)前診斷要慎重。由于胰腺和左腎均靠近脾區(qū)，所以也可因脾組織碎片的直接播散種植而導(dǎo)致脾種植發(fā)生在該部位，本研究胰腺尾部及左腎脾種植發(fā)生率不高，分別約為19.4%、12.9%，其發(fā)生率低于胃，可能是因為胰腺尾部及左腎比胃更靠近脾區(qū)，而大量生理鹽水沖洗，容易將脾組織碎片沖向更遠的地方，如胃體周圍，而胃位于膈肌下方，生理鹽水被膈肌阻擋，更易使脾組織碎片停留于膈下胃周區(qū)，進而造成胃的異位脾種植發(fā)生率高于胰腺尾部及左腎。本研究中肝臟及右腎的脾種植發(fā)生率最低，占比均為3.2%，因為脾臟位于左側(cè)腹腔，而肝臟及右腎位于右側(cè)腹腔，位置上與脾區(qū)較遠，導(dǎo)致脾組織碎片直接播散種植的概率降低，肝臟的脾種植可能是因為脾髓細胞經(jīng)脾靜脈血源性播散入肝臟。也有文獻報道[8]異位脾種植發(fā)生于結(jié)腸、小腸漿膜、腸系膜、膈肌、盆腔、腹壁、胸腔、心包等少見部位，本研究并未發(fā)現(xiàn)。

3.3 MSCT表現(xiàn)及鑒別診斷本研究中31個病灶形態(tài)大多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、團塊狀，密度均勻，邊緣清楚，直徑均＜4cm，病灶與被種植的臟器呈寬基底相連。平掃時病灶密度與正常肝臟或肌肉相仿，CT值約為40HU-70HU，增強后三期強化均勻，動脈期呈明顯強化，門脈期呈持續(xù)性強化，延遲期強化稍減退，各期強化方式與脾臟實質(zhì)一致。曾仲剛等人報道當(dāng)脾種植病灶較大，直徑＞3cm，動脈期不均勻強化，呈花斑狀改變，其原因是因為其內(nèi)紅髓和白髓血流速度不一致[9]。而本研究中病灶均較小，動脈期強化均勻，可能是由于脾組織內(nèi)紅髓和白髓排列欠規(guī)則，致其血流動力學(xué)差異不顯著所致。鑒別診斷：(1)發(fā)生于腹腔大網(wǎng)膜的脾種植，需要與腫大的淋巴結(jié)相鑒別。轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)有原發(fā)腫瘤病史，強化方式與其原發(fā)腫瘤近似；結(jié)核性淋巴結(jié)腫大可見鈣化及環(huán)形強化；淋巴瘤性的腫大淋巴結(jié)可以融合成團。(2)需要特別指出的是發(fā)生于左側(cè)腹腔大網(wǎng)膜的脾種植還要與副脾增生相鑒別，后者可見脾血管供血，而前者無脾門，由被種植臟器供血[10]。(3)發(fā)生于胃的脾種植需要與胃間質(zhì)瘤相鑒別，兩者均為腔外腫物，但后者強化更為顯著，且欠均勻。本研究有2例超聲胃鏡診斷為胃間質(zhì)瘤，由于超聲胃鏡對腔內(nèi)腫塊的診斷具有優(yōu)勢，但對腔外腫塊的診斷準(zhǔn)確率不高[11]，而MSCT可全面觀察腫塊的形態(tài)、位置及強化方式，所以對于脾種植的診斷，MSCT優(yōu)于超聲胃鏡。(4)發(fā)生于胰腺、肝臟、腎臟等的脾種植均需要與該臟器的原發(fā)腫瘤相鑒別，均可以利用脾種植特有的強化方式與之鑒別。

總之，對于MSCT檢出腹腔軟組織占位，結(jié)合患者的外傷和脾切除史，根據(jù)MSCT的平掃和強化特點，腹腔異位脾種植可以做出明確診斷。因此，MSCT對于腹腔異位脾種植的術(shù)前診斷具有重要價值。