高頻心電圖聯(lián)合MRI在隱匿性冠心病診斷中的價值及影像特點觀察

河南省信陽市中心醫(yī)院(河南 信陽 464000)

劉忠明 余海波 楊 俊

隱匿性冠心病即無癥狀性心肌缺血，其是指患者缺乏心肌缺血的相關癥狀，但卻具有冠狀動脈病變、心肌血流灌注及代謝異常、心電圖異常等心肌缺血的客觀證據[1-2]。根據大量臨床病例資料可知，隱匿性冠心病患者由于病變較強常缺乏典型的臨床癥狀，進而容易導致漏診而延誤最佳治療時機而影響患者預后。隱匿性冠心病患者常表現(xiàn)為無痛性心肌缺血，早期對患者影響較輕，但有相關研究數據表明[3-4]，冠心病患者中無癥狀心肌缺血癥的比例顯著高于明顯癥狀心肌缺血者，當對其不予以重視而隨其進展時，最終可導致心肌梗死或心絞痛的發(fā)生，嚴重者可促使患者心肌發(fā)生永久性的不可逆性損傷，嚴重危機患者軀體健康和生命安全。傳統(tǒng)的X線冠狀動脈血管造影(CAG)被認為是診斷冠心病的金標準[5]，但該種方式具有創(chuàng)傷性、價格昂貴、風險較高等缺點，因此難以被部分患者所接受。核磁共振成像(MRI)可通過對心臟大血管的形態(tài)、室壁運動、心肌灌注等做出準確影像學分析，其也是冠心病的一種無創(chuàng)性診斷方法，該檢查方法具有較高的特異度，但靈敏度相對較差[6]；高頻心電圖(HFECG)是基于常規(guī)心電圖發(fā)展的觀察高頻信號變化的心電檢測技術，其能表現(xiàn)常規(guī)心電圖不能顯示的細微、快速變化的高頻成分，所以可在某種程度上提高冠心病診斷的靈敏度[7]。本研究采用HFECG聯(lián)合MRI診斷隱匿性冠心病，并以CAG為金標準，旨在探討二者聯(lián)合診斷的臨床價值及影像學特點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月～2018年1月于我院就診治療的疑似隱匿性冠心病的140例患者為研究對象，男79例，女61例；年齡42-75歲，平均(55.44±5.61)歲；體重指數(BMI)為20 kg/m2～26kg/m2(22.45±3.58)kg/m2。所有患者均于3個月內接受CAG檢查，其中125例患者接受高頻心電圖檢查，110例患者接受MRI檢查，102例患者同時接受高頻心電圖檢查和MRI檢查。

納入標準：(1)所有患者均未存在冠心病典型臨床特征表現(xiàn)；(2)所有患者入院完善相關準備后均于3月內行MRI、高頻心電圖以及CAG檢查；(3)所有患者均存在冠心病高危因素；(4)參與本研究患者均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)普通心電圖檢查結果明顯異常者；(2)曾行PCI等治療者；(3)存在惡性腫瘤者；(4)合并肝腎功能障礙及肺、腦系統(tǒng)疾病者；(5)對造影劑過敏者；(6)臨床及影像學資料不完整或缺乏準確性者。

1.2 方法

1.2.1 CAG：所有患者均在我院導管室接受傳統(tǒng)CAG檢查。造影設備為德國SIEMENS公司，AXIOMArtisdBBC C臂X線血管造影機，應用Judkins方法進行冠脈造影。由兩位在冠脈造影診斷方面有豐富經驗的高年資心內科醫(yī)師進行冠狀動脈狹窄程度的評估。

1.2.2 MRI：采用美國CE1.5TMR成像儀，患者取仰臥位，體部線圈。橫斷面和矢狀面心電門控SE成像(層厚5mm，層間距1.5-2.5mm，視野32-36cm，激勵次數2-4次，矩陣128×256)。T1WITR為RR間期，TE12-30ms，T2WITR/TE為2068-2769ms/60ms和100ms。TR/TE=33/8-15，偏轉角30度，每個心動周期16幀，平掃后肘靜脈內以0.1mmol/kg劑量團注二乙烯五胺乙酸釓(Gd-DTPA)，于5-10s注射完畢后連續(xù)成像5-6次，并于3、5、10min間斷成像3次。

1.2.3 HFECG：采用國產CARDIO VIEW 心電工作站的HFECG軟件包，患者靜坐10min左右，待情緒平穩(wěn)后，仰臥于檢查床上，以威爾遜方式進行導聯(lián)連接。12組合導聯(lián)包含I、II、III、aVR、aVL、aVF、V1-V6，切跡數越多反映心肌缺血越嚴重。

1.3 評價方法 根據美國心臟協(xié)會指南[8]，將冠狀動脈分成15段進行評價，冠心病陽性結果為至少一支主要冠狀動脈或其主要分支的內徑有≥50 %的狹窄。CAG對冠脈狹窄的判斷則是通過造影導管直徑作為基準對照，運用國際通用的目測法進行評價。

MRI異常表現(xiàn)的標準為：室壁限局性變薄,變薄部需小于或等于同一層面其他正常肌壁厚度平均值的65%；節(jié)段心肌灌注；室壁信號強度異常；室壁節(jié)段性運動；室壁增厚。HFECG陽性標準：QRS波群上切跡總數≥9。MRI及HFECG聯(lián)合檢查并聯(lián)實驗以其中一項為陽性作為陽性標準，兩者聯(lián)合檢測串聯(lián)實驗需以兩者均為陽性作為陽性標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數據均采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以(χ-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用百分比或率描述，采用χ2進行檢驗，以P＞0.05為差異無統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 MRI、高頻心電圖與CAG診斷結果 110例行MRI及CAG檢查的冠脈病變篩查患者經CAG檢查確診105例，MRI檢查確診81例，其中兩種檢查方式同時確診冠心病患者80例，MRI檢查誤診1例，漏診15例。MRI診斷隱匿性冠心病的靈敏度為0.842，特異度為0.933，陽性預測值為0.988，陰性預測值為0.483。125例行HFECG及CAG檢查的冠脈病變篩查患者經CAG檢查確診例118，HFECG確診例117，其中兩種檢查方式同時確診冠心病患者112例，HFECG檢查誤診5例，漏診6例。HFECG診斷隱匿性冠心病的靈敏度為0.949，特異度為0.286，陽性預測值為0.957，陰性預測值為0.250，見表1。

2.2 MRI聯(lián)合高頻心電圖診斷結果 兩者聯(lián)合檢查并聯(lián)實驗的靈敏度為0.968，特異度為0.429，陽性預測值為0.958，陰性預測值為0.500；兩者聯(lián)合檢查串聯(lián)實驗的靈敏度為0.833，特異度為0.417，陽性預測值為0.915，陰性預測值為0.250，見表2。

2.3 高頻心電圖影像特點經高頻心電圖檢查確診陽性患者的高頻切跡總數顯著高于陰性者(P＜0.05)，見表2。

2.4 MRI影像學特點 MRI影像學表現(xiàn)異常：Gd-DTPA增強30s內有低信號區(qū)為灌注異常，與正常心肌無明顯信號差別為灌注良好；與鄰近心肌信號比較，T1WI為低或較低信號，T2WI和Gd-DTPA增強T1WI呈高信號；動態(tài)觀察同一層面收縮，舒張過程中各階段室壁運動情況，局限性運動減弱、消失或矛盾運動則為異常，見圖1-3。

3 討 論

CAG是診斷冠心病的金標準，其能準確顯示冠脈管腔的狹窄程度，但該方式的高昂費用無法被廣大患者所接受，且其具有創(chuàng)傷性與一定危險性，不利于患者預后，同時不能夠精準判斷冠脈管壁情況與斑塊性質，不能解決冠心病診斷的全部問題。本研究采用MRI診斷隱匿性冠心病，發(fā)現(xiàn)其診斷的靈敏度為0.842，特異度為0.933，提示MRI診斷的靈敏度相對較低，但特異度相對較高；MRI的影像學異常主要表現(xiàn)為節(jié)段心肌灌注、室壁信號強度異常、室壁節(jié)段性運動及室壁增厚，其對心肌缺血具有一定的診斷特點。MRI檢查則可從心肌活性、心肌灌注等方面反應病情的嚴重程度，該技術具有SE成像、動態(tài)心肌灌注、MR電影等多種功能，可通過獲得造影劑首次經過靶區(qū)心肌微循環(huán)峰值時的圖像，而直接顯示其微循環(huán)狀態(tài)。冠脈狹窄或阻塞可致心肌缺血或損害梗死區(qū)微循環(huán)，進而使得對比劑進入心肌梗死或缺血區(qū)域的劑量減少，出現(xiàn)首過期灌注減低，形成顯著的影像學特征。王建花等[9]對MRI診斷冠心病的進展與優(yōu)勢做了進一步論述，發(fā)現(xiàn)MRI診斷冠狀動脈不僅具有明顯的軟組織對比度，可檢測高風險斑塊，同時還可通過觀察心肌灌注、無電離輻射以評估左心室功能；另外，MRI具有較高的時間分辨率，利于檢測各類心臟疾病。

高頻心電圖采用快速掃描方法，可見到高速、細小的的切跡、頓挫及扭結，此為常規(guī)心電圖上不可見的高頻信號[10]，相關研究證實[11]，心肌缺血、心肌瘢痕纖維化等均是高頻心電圖形成切跡的基礎，而冠心病患者常伴有病理上心肌壞死、纖維化，故該類患者的高頻心電圖表現(xiàn)為切跡增多。本研究中表明，陽性患者的高頻切跡總數顯著多于陰性患者，進一步說明冠心病患者在高頻心電圖上的主要特異性表現(xiàn)為切跡增多，因此其可作為評估冠心病的重要影像學指征。同時，本研究亦顯示，采用高頻心電圖診斷隱匿性冠心病患者，發(fā)現(xiàn)診斷陽性患者的切跡數顯著高于陰性者，其診斷的靈敏度為0.949，特異度為0.286，特異度相對較低，猜測有如下原因：部分患者存在于冠脈狹窄無明確關系的心肌損傷，故而產生假陽性；心功能改變及心室肌正常除極時，心臟表面電位重疊或不完全同步，同樣可產生少數切跡[12]；本次研究所選標準為切跡總數≥9為異常，而部分臨床及研究所選取標準為切跡總數≥12為異常，考慮提高異常標準，可提高特異度。

本研究采用高頻心電圖聯(lián)合MRI診斷隱匿性冠心病患者，發(fā)現(xiàn)兩者進行串聯(lián)實驗時可提高特異度，而進行并聯(lián)實驗時可提高靈敏度，高頻心電圖聯(lián)合MRI串聯(lián)診斷的靈敏度為0.833，特異度為0.417，并聯(lián)診斷的靈敏度為0.968，特異度為0.429。提示兩者聯(lián)合診斷時若為并聯(lián)實驗，則其中一項檢查為陽性，則考慮為冠心病的可能性較大，這在很大程度上提高了靈敏度，減少漏診率；若二者為串聯(lián)實驗，其中一項檢查為陽性，而另一項檢查為陰性，則診斷不成立，可明顯提高特異度，減少誤診率。但隱匿性冠心病由于典型臨床癥狀不顯著，故提高靈敏度，減少漏診具有重要意義。

表1 MRI、高頻心電圖與CAG診斷結果比較（n）

表2 MRI聯(lián)合高頻心電圖診斷結果（n）

表3 高頻心電圖影像特點

表3 高頻心電圖影像特點

圖1-3 呼吸門控的SSEP冠狀動脈MRI圖像，從左至右依次顯示左冠狀動脈前降支、右冠狀動脈及左冠狀動脈動脈旋支，每支血管掃描接近5min。

綜上所述，隱匿性冠心病采用高頻心電圖聯(lián)合MRI診斷具有一定臨床價值，且二者均具有明顯的影像學特點，利于疾病的檢出。