低電壓下低濃度CT造影劑在胸痛三聯(lián)征CT檢查中的應(yīng)用

中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院影像科 (江蘇 南京 210000)

洪 運 袁新平 陳方奇

導致急性胸痛多種病因中，尤以急性冠脈綜合征(ACS)、主動脈夾層(AD)、肺動脈栓塞(PE)三種疾病隱匿性較強且病情兇險[1]，亟需早期準確診斷為急救時間爭取與救治措施決策提供指導。體層攝影(CT)血管造影已在急性胸痛診斷中獲得臨床廣泛認同，常被稱為胸痛三聯(lián)征(TRO)排查。然而近年來，CT機X線輻射與造影劑用量問題已成為放射科臨床備受關(guān)注的研究課題[2]，為進一步改善患者診療體驗，本研究將探索低電壓低對比劑CT血管造影對TRO的診斷效果，現(xiàn)將取得成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月～2018年9月期間，我院收治的86例急性胸痛患者臨床資料，行常規(guī)設(shè)置CT血管造影檢查者納入對照組(n=47)，行低電壓低濃度造影劑設(shè)置CT血管造影檢查者納入觀察組(n=39)。納入標準：(1)因不明原因胸痛就診者；(2)年齡在18～80歲之間者；(3)體重≤100kg者。排除標準：(1)診斷為ACS、AD、PE以外疾病或多種疾病共同導致胸痛者；(2)伴有肝、腎、腦、甲狀腺等器官嚴重病變者；(3)無法配合屏氣或?qū)υ煊皠┯羞^敏反應(yīng)者。其中觀察組男性26例，女性13例；年齡為41～76歲，平均(60.71±9.28)歲；體重為45～82kg，平均(67.35±13.72)kg。對照組男性30例，女性17例；年齡為43～79歲，平均(62.49±9.34)歲；體重為49～85kg，平均(69.71±12.95)kg。兩組一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與檢查方法 檢查前對癥給予藥物穩(wěn)定患者心率并擴張血管，取仰臥位并連接心電監(jiān)護電極；采用SIEMENS SOMATOM Definition Flash 64排雙源CT機，對照組設(shè)定管電壓120kV，觀察組設(shè)定管電壓100kV，管電流均以自動心電門控調(diào)節(jié)，轉(zhuǎn)速0.28s/r，準直128×0.6mm，掃描層厚0.75mm；先采取胸部正側(cè)位定位平掃，掃描范圍自胸廓入口至肝臟上緣，隨后肘靜脈團注碘海醇注射液(歐乃派克，30gI/100mL)0.7mL/kg，對照組直接注射，觀察組先將注射液與生理鹽水按1:1體積混勻后進行注射，均采取三期團注方案，第1期團注速率4.5mL/s，進行延遲掃描，第2期團注速率3.0mL/s，隨后無間隔進行第3期3.0mL/s注射等量生理鹽水，對照組興趣區(qū)域CT值達到100Hu，觀察組達到80Hu后，延遲4～5s啟動掃描，囑患者屏氣配合。

1.3 影像處理與臨床分析 影像資料拷貝至SIEMENS自帶Syngo后處理工作站分析，冠狀動脈重建層厚0.75mm，層間距0.6mm；主動脈與肺動脈重建層厚1.5mm，層間距1.0mm，由我科高年資醫(yī)師借由多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CRP)與容積重建(VR)等技術(shù)進行處理，并根據(jù)對應(yīng)疾病影像學診斷標準予以判讀[3]。

1.4 影像質(zhì)量評估 由閱片醫(yī)師直接進行主觀評分，評分標準參考胸部CT血管造影相關(guān)文獻[4]，5分：興趣區(qū)域邊緣清晰，未見運動偽影；4分：興趣區(qū)域邊緣較模糊，可見輕度運動偽影；3分：興趣區(qū)域邊緣清晰度較差，但未出現(xiàn)明顯錯層而不影響整體閱片；2分：圖像整體噪聲明顯，存在局部運動偽影或錯層；1分：圖像整體噪聲較大，存在廣泛的運動偽影或錯層。客觀影像質(zhì)量通過信噪比(SNR)水平評估，分別選取具有代表性的左冠狀動脈前降支、升主動脈、主肺動脈干等血管，避開斑塊、破潰等病變讀取CT值進行計算，SNR=管腔平均CT值/管腔CT值標準差。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)資料均采用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0進行處理，分類變量以例數(shù)、百分率表述，以DSA診斷結(jié)果為“金標準”描述準確率，組間比較采用χ2檢驗；連續(xù)變量經(jīng)由正態(tài)性檢驗證實均近似服從正態(tài)分布，以表述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；雙側(cè)檢驗結(jié)果中，P＜0.05可提示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 DSA診斷結(jié)果分析 86例急性胸痛患者經(jīng)由DSA確診ACS 55例(觀察組25例，對照組30例)，包括冠狀動脈中度狹窄16例，重度狹窄25例，管腔閉塞14例；AD 17例(觀察組8例，對照組9例)，包括Stanford A型7例，Stanford B型10例；PE 14例(觀察組6例，對照組8例)，包括右心源性血栓8例，腫瘤源性血栓6例。

2.2 診斷準確性比較 兩組患者診斷準確性比較無統(tǒng)計學意義(χ2=0.979，P=0.322)，見表1。

2.3 影像質(zhì)量比較 兩組影像主觀評分及左冠狀動脈前降支、升主動脈、主肺動脈干SNR水平比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。見圖1-6。

3 討 論

早期CT機掃描速度慢而時間分辨率較低，通常難以實現(xiàn)多支血管造影成像，但隨著放射醫(yī)學技術(shù)不斷發(fā)展，CT設(shè)備時間、空間分辨率均獲得顯著提升，在TRO排查過程中一站式完成冠狀動脈、主動脈及肺動脈成像已不再困難。盡管如此，近期仍有研究報道稱，TRO排查范圍較大，屏氣時間相對更長，部分患者可出現(xiàn)心律失常，在CT血管造影圖像中表現(xiàn)出偽影，需延長掃描時間并增加造影劑用量以保障圖像質(zhì)量與準確診斷[5]，使其臨床應(yīng)用受到限制。CT機X線電離輻射可對受檢者造成一定損害，通常認為輻照劑量增加1Sv，可增大其患癌風險約4.1%，對其遠期預后極為不利[6]。目前降低CT輻射劑量主要包括降低管電壓、增加螺距、門控掃描、智能濾過及雙源CT等手段[7]，因輻射劑量與管電壓數(shù)值平方成正比，尤以限制管電壓較為簡便易行，但由于造影劑衰減效應(yīng)更顯著，影像噪聲明顯增大，是否對診斷產(chǎn)生負面影響仍有待考證。本研究中，設(shè)定電壓100kV的觀察組診斷準確性與設(shè)定電壓為120kV的對照組差異較小，這表明將管電壓降低至100kV可基本滿足TRO診斷需求，究其原因可能與降低管電壓放寬噪聲對造影劑濃度需求有關(guān)。相關(guān)專家在研究中將掃描范圍自整個胸部縮小到主動脈弓至心臟下緣水平內(nèi)[8]，也可在保障影像質(zhì)量前提下，有效減少輻射劑量，對改良TRO診斷安全性有利。

表1 兩組診斷準確性比較[例(%)]

表2 兩組影像質(zhì)量比較

表2 兩組影像質(zhì)量比較

組別 n 主觀評分(分) SNR左冠狀動脈前降支 升主動脈 主肺動脈干觀察組 39 3.86±0.84 25.14±5.30 28.52±6.21 23.27±5.09對照組 47 4.09±0.73 26.97±5.49 29.69±6.74 24.91±5.36 t 1.358 1.563 0.830 1.445 P 0.178 0.122 0.409 0.152

圖1-2 觀察組患者男，64歲，CT血管造影顯示左冠狀動脈回旋支近端重度狹窄，準確診斷為ACS。圖3-4 觀察組患者男，54歲，CT血管造影無明顯病變征象，PE漏診。圖5-6 觀察組患者男，68歲，CT血管造影顯示主動脈瘤與雙側(cè)胸腔積液，準確診斷為AD。

含碘對比劑是CT血管造影的重要試劑，進入體內(nèi)后主要通過腎臟進行代謝，由于其滲透壓與黏稠度較高，極易引起腎血管內(nèi)皮細胞損傷或?qū)е卵ㄐ纬蒣9]，嚴重者可出現(xiàn)造影劑腎病(CIN)，不僅延長患者住院治療時間，還增加其醫(yī)療費用負擔。有關(guān)研究表示，減少造影劑劑量的確可降低CIN發(fā)生風險，但需滿足CT血管造影強化峰值、達峰時間、峰值持續(xù)時間等基本診斷需求[10]，相比于減少注射體積，稀釋造影劑濃度或改變注射速率對影像質(zhì)量造成影響更小。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組影像質(zhì)量主觀評分、SNR水平比較并無顯著性差異，提示低電壓低造影劑濃度下CT血管造影對TRO成像質(zhì)量產(chǎn)生影響小，可在患者體重條件允許下代替常規(guī)檢查方案。梁爽等[11]認為，“雙低”組合技術(shù)能增加含碘造影劑對X線衰減的敏感度，進而抵消碘負荷降低所導致的CT值減少，并借助血管與周圍軟組織信號對比效應(yīng)，使輻射與造影劑腎損害作用最小化。

綜上所述，TRO排查中應(yīng)用低電壓低濃度造影劑方案并未降低CT血管造影影像質(zhì)量與診斷準確性，有助于減少患者所受電離輻射與CIN發(fā)生風險，對增加檢查安全性與減輕患者負擔有利。