甲狀腺乳頭狀癌的CT征象分析

安徽省宣城市人民醫(yī)院影像科(安徽 宣城 242000)

劉志遠(yuǎn)

甲狀腺乳頭狀癌是一種較為常見的甲狀腺惡性腫瘤疾病，占甲狀腺惡性腫瘤疾病的70%-80%，是頭頸部最多見的惡性腫瘤疾病，多見于21-40歲的中青年女性[1]。目前，在甲狀腺乳頭狀癌的臨床診斷很大程度上依賴甲狀腺超聲檢查聯(lián)合細(xì)針穿刺病理活檢。CT雖是一種目前臨床上廣泛應(yīng)用的無創(chuàng)傷性檢查手段，但更多地被用于甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估，目前關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌的CT征象研究卻相對(duì)較少[2-3]。現(xiàn)結(jié)合筆者所收集的38例甲狀腺乳頭狀癌的病理資料，對(duì)其CT征象進(jìn)行分析，探討其與病理特點(diǎn)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，旨在提升CT在甲狀腺乳頭狀癌中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年12月-2018年5月接診的38例甲狀腺乳頭狀癌患者，所有患者均經(jīng)病理診斷確診為甲狀腺乳頭狀癌，且所有病例均具有完備的CT影像資料。38例甲狀腺乳頭狀癌患者中，女性34例，男性4例，年齡為24-64歲，平均年齡為47.63歲；其中右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌16例，左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌17例，雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌3例，“峽部”甲狀腺乳頭狀癌2例。

1.2 方法 采用飛利浦公司16排的CT掃描機(jī)進(jìn)行掃描。囑咐患者保持仰臥位，將其頸部充分暴露，掃描的范圍應(yīng)當(dāng)包括從顱底到胸廓入口，具體包括氣管、食管以及甲狀腺等。在進(jìn)行掃描的過程中，囑咐患者屏住呼吸，避免進(jìn)行吞咽動(dòng)作。首先進(jìn)行平掃，層厚設(shè)置為5mm，掃描的參數(shù)設(shè)置為50mA、130KV。部分患者在實(shí)施CT平掃處理之后，囑咐其保持體位不變，對(duì)病變實(shí)施增強(qiáng)掃描，運(yùn)用歐乃派克(Omnipaque)或者優(yōu)維顯(Schering)作為對(duì)比劑，利用高壓注射器取80-100mL，經(jīng)肘靜脈行高壓注射，注射速度控制在2-3mL/s范圍內(nèi)，在進(jìn)行注射后25s、65s后再分別實(shí)施動(dòng)脈期和靜脈期的掃描，其中平掃與增強(qiáng)掃描之后處理具體包括氣管、血管等實(shí)施重建。

1.3 診斷方法 由兩名具有豐富影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師同時(shí)診斷，對(duì)患者CT平掃與增強(qiáng)掃描的結(jié)果進(jìn)行分析，重點(diǎn)觀察和描述甲狀腺及其病灶的大小、形態(tài)、邊界、密度、鈣化情況以及強(qiáng)化情況等，若出現(xiàn)診斷結(jié)果有爭議的情況，則通過相互協(xié)商后確定。在對(duì)圖像進(jìn)行分析的過程中，主要通過動(dòng)態(tài)窗位(35-130HU)和窗寬(200-460HU)來實(shí)施觀察，以此更好的反映病灶、病灶間、鄰近組織與正常腺體之間的差別。CT判斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)的邊界模糊不清，呈現(xiàn)為不規(guī)則的形態(tài)，結(jié)節(jié)的內(nèi)部有明顯的細(xì)砂粒樣鈣化，結(jié)節(jié)表現(xiàn)出明顯的不均勻性強(qiáng)化、強(qiáng)化環(huán)也呈現(xiàn)為不完整的狀態(tài)，囊內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)以及囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)，其周圍的脂肪間隙明顯消失或者不清，對(duì)周圍組織造成了侵犯，出現(xiàn)了頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果分析 經(jīng)手術(shù)觀察發(fā)現(xiàn)，38例患者中，31例病灶呈現(xiàn)為外形明顯不規(guī)則、境界明顯不清的單發(fā)結(jié)節(jié)，并無包膜，其切面呈現(xiàn)為黃白色或者灰白色；顯示顆粒狀的切面即為乳頭狀結(jié)構(gòu)，多位于不規(guī)則的白色纖維區(qū)域。絕大部分的病灶內(nèi)可觀察到多灶性囊變，部分的腫瘤還呈現(xiàn)為較為明顯的廣泛囊性改變，且有鈣化現(xiàn)象。7例病灶其邊界非常清晰，經(jīng)病理分析為濾泡亞型乳頭狀癌。通過鏡下檢查顯示：7例可觀察到其表現(xiàn)出明顯的腫瘤性濾泡與乳頭狀結(jié)構(gòu)混合，病理表現(xiàn)為非常明顯的PTC濾泡亞型變化(占18.42%，7/38)，其腫瘤細(xì)胞的邊界呈浸潤性，細(xì)胞核輪廓也表現(xiàn)出非常明顯的不規(guī)則形態(tài)，體積有明顯增大，同時(shí)呈現(xiàn)為排列重疊、擁擠狀態(tài)；31例可觀察到瘤灶實(shí)性組織中有明顯的乳頭狀結(jié)構(gòu)(占81.58%，31/38)。24例腫瘤中可觀察到有散在的纖維化區(qū)域(占63.16%，24/38)，14例腫瘤可以觀察到甲狀腺間質(zhì)或/和乳頭有明顯的砂粒體，與此同時(shí)，能夠觀察到有明顯的多核巨細(xì)胞以及腫瘤細(xì)胞(占36.84%，14/38)。

2.2 CT診斷結(jié)果分析 16例瘤體呈現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)，邊緣明顯分葉；25例瘤體表現(xiàn)為圓形狀態(tài)，邊界清晰。29例的瘤體直徑超過了1cm，9例的瘤體直徑達(dá)到了1cm以上，平均直徑為3.2cm。行平掃處理后，31例呈現(xiàn)為實(shí)性，CT值為30-53HU，平均41.2HU，對(duì)其實(shí)施增強(qiáng)掃描后，CT值為75-132HU，平均為107HU；7例則呈現(xiàn)為囊實(shí)性，CT值為3-18HU，不強(qiáng)化。平掃顯示病變區(qū)CT值為72-115HU，增強(qiáng)掃描后，CT值為144-233HU。14例觀察發(fā)現(xiàn)其腫塊中有明顯的沙粒樣鈣化。7例瘤體與甲狀腺有非常清晰的分界，似有包膜，在行增強(qiáng)掃描后，部分得以強(qiáng)化。31例瘤體與正常組織之間的邊界非常模糊，在行增強(qiáng)掃描之后可觀察到瘤體周圍甲狀腺呈現(xiàn)為蟲樣斷續(xù)中斷或者缺失。10例的病灶非常小，表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，并且強(qiáng)化的程度相較于大腫瘤明顯較小。

2.3 案例分析 女性，45歲，“峽部偏右側(cè)”橋本氏甲狀腺炎伴甲狀腺乳頭狀癌，經(jīng)平掃顯示，甲狀腺密度不均勻減低，且平掃觀察發(fā)現(xiàn)瘤體顯示不清，見圖1。女性，46歲，“左側(cè)”甲狀腺乳頭狀癌，2灶，經(jīng)平掃顯示為顆粒樣鈣化或者沙粒樣鈣化，分散在瘤體內(nèi)，見圖2。男性，37歲，“右側(cè)”甲狀腺乳頭狀癌，行增強(qiáng)掃描后可觀察到其呈現(xiàn)為明顯的不規(guī)則形態(tài)，見圖3-4。

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌是一種較為常見的甲狀腺惡性腫瘤病理類型，在全部甲狀腺惡性腫瘤中占80%，主要表現(xiàn)出明顯的腫瘤生長緩慢、分化程度較高以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高等諸多特征[4]。甲狀腺乳頭狀癌同時(shí)也是較常見的頭頸部外科疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，是一種具有較好預(yù)后效果的惡性腫瘤[5]。近年來，伴隨著甲狀腺發(fā)病率的逐年遞增，甲狀腺乳頭狀癌也呈現(xiàn)為非常顯著的持續(xù)增長，為此，選擇一種恰當(dāng)?shù)臋z查手段，提升甲狀腺乳頭狀癌的診斷準(zhǔn)確性成為了研究的熱點(diǎn)。

CT可客觀的顯示甲狀腺組織浸潤以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等相關(guān)情況。因甲狀腺含碘量非常高，血運(yùn)較為豐富，表面有較為完整的雙層被膜覆蓋，與周圍脂肪、肌肉等組織相比，CT上具有更高的密度，并且邊緣連線也較為完整，與臨近結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)分界較為清晰[6]。這些特點(diǎn)，使得CT在甲狀腺相關(guān)疾病診斷中具有非常顯著的特點(diǎn)。當(dāng)甲狀腺在發(fā)生病變之后，細(xì)胞儲(chǔ)碘功能隨之遭受到破壞，這就導(dǎo)致局部的含碘量迅速下降，CT呈現(xiàn)為低密度表現(xiàn)，為甲狀腺腺內(nèi)的病灶診斷提供參考。

從甲狀腺乳頭狀癌的生長特點(diǎn)和形態(tài)特征來看，其呈現(xiàn)為浸潤性生長，并且各個(gè)部位的瘤體周圍組織對(duì)瘤體的生長造成不同的限制，這就導(dǎo)致瘤體形態(tài)呈現(xiàn)為明顯的不規(guī)則狀。甲狀腺乳頭狀癌在發(fā)生發(fā)展過程中，會(huì)致使甲狀腺的貯碘功能受損，加之病灶血管癌栓形成會(huì)使得腫瘤組織出現(xiàn)壞死，故使得CT的平掃結(jié)果往往表現(xiàn)為低密度狀態(tài)[7]。甲狀腺乳頭狀癌通常伴隨有明顯的纖維化表現(xiàn)，這使得其相較于正常甲狀腺組織，表現(xiàn)出血管低密度特征，為此，在實(shí)施增強(qiáng)掃描之后，甲狀腺乳頭狀癌會(huì)有不同程度的強(qiáng)化，但與正常組織相比，其強(qiáng)化程度往往較低。根據(jù)本研究來看，29例患者都出現(xiàn)了上述表現(xiàn)，這是甲狀腺乳頭狀癌非常重要的CT征象之一。本組資料中，10例的病灶非常小，表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，與大流體患者相比，小流體患者的強(qiáng)化效果明顯較低。該結(jié)果與Bahl M等[8]研究成果一致，其認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌的生長與血管的豐富程度、分布情況均有關(guān)。

圖1 橋本氏甲狀腺炎伴甲狀腺乳頭狀癌CT平掃：甲狀腺密度不均勻減低，右側(cè)葉瘤體模糊不清；圖2 “左側(cè)”甲狀腺乳頭狀癌平掃：瘤體呈低密度，平掃邊界清楚，病灶內(nèi)見散在分布點(diǎn)狀鈣化；圖3 “右側(cè)”甲狀腺乳頭狀癌，平掃病變呈稍低密度，邊界模糊；圖4 “右側(cè)”甲狀腺乳頭狀癌增強(qiáng)CT，增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化。

若存在病灶較小同時(shí)合并有橋本氏甲狀腺炎的情況，根據(jù)其病理特征了解到，橋本氏甲狀腺炎表現(xiàn)為漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤，且濾泡細(xì)胞受損，故采用CT對(duì)甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行診斷期間，相較于正常的甲狀腺組織，其病灶的對(duì)比度明顯更低，并且通過平掃和增強(qiáng)都不易發(fā)現(xiàn)病灶[9]。甲狀腺乳頭狀癌絕大部分表現(xiàn)為較為明顯的浸潤性生長，常伴隨有包膜以及甲狀腺組織浸潤，這就導(dǎo)致良性病變壓迫時(shí)的均一光整界面特征喪失，而呈現(xiàn)出明顯的包膜終端或邊緣不規(guī)則缺損，且在實(shí)施增強(qiáng)掃描后，瘤體的實(shí)性部分與周圍組織之間的邊界也相對(duì)更為模糊。本研究29例患者就表現(xiàn)出了該情況，Wanqing Chen等[10]表示在甲狀腺乳頭狀癌CT診斷中，上述征象是其非常重要的判斷標(biāo)準(zhǔn)。因甲狀腺乳頭狀癌出現(xiàn)鈣化的情況較多，為此，在甲狀腺乳頭狀癌CT診斷中，鈣化也是其中一項(xiàng)重要征象指標(biāo)。但因?qū)е骡}化的機(jī)制較為復(fù)雜，故其形成的鈣化也有所差異，而根據(jù)病理基礎(chǔ)來看，甲狀腺乳頭狀癌鈣化通常是因砂粒體而形成的。甲狀腺乳頭狀癌的鈣化普遍表現(xiàn)為大小不等、圓顆粒狀，且位于淋巴腔間隙或者腫瘤間質(zhì)中[11-12]。根據(jù)本研究來看，14例觀察發(fā)現(xiàn)有明顯的沙粒樣鈣化，均位于腫瘤的實(shí)質(zhì)中。為此，是否存在鈣化灶，以及鈣化的數(shù)量，并非甲狀腺乳頭狀癌最主要的CT征象，但通過對(duì)鈣化分布情況和形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行觀察，有利于對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌的CT檢查可較為清楚的顯示瘤體的形態(tài)、鈣化以及邊界等情況，與病理所見有較高相關(guān)性。