基于磁共振的動(dòng)脈粥樣硬化AHA分型的臨床應(yīng)用與探索

趙 朋

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院CT、MR室 河北 衡水 053000）

頸動(dòng)脈易損斑塊是引發(fā)腦卒中的主要原因，及時(shí)識(shí)別斑塊的易損性逐漸成為近年的研究熱點(diǎn)。血管斑塊AHA分型，目前已被廣泛采用為斑塊易損性評(píng)估的依據(jù)。斑塊有不同的類(lèi)型，不同類(lèi)型的斑塊對(duì)應(yīng)的卒中風(fēng)險(xiǎn)不一樣，同時(shí)也需要不同的治療方案。本文將從斑塊成分角度切入，探索斑塊AHA分型在臨床診療方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 斑塊AHA分型

1995年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）首次根據(jù)斑塊成分，對(duì)斑塊進(jìn)行分類(lèi)2。2000年，AHA斑塊分型更新3為Ⅰ～Ⅷ如下：

自1982年至今，磁共振管壁成像技術(shù)發(fā)展迅速，研究發(fā)現(xiàn)，基于磁共振對(duì)人頸動(dòng)脈斑塊在體成像，定性定量分析斑塊成分，與斑塊病理學(xué)標(biāo)本比對(duì)高度吻合。在此基礎(chǔ)上，Cai等對(duì)斑塊AHA分型進(jìn)行改良，嘗試基于MRI圖像特征對(duì)斑塊分類(lèi)，得出下表：

傳統(tǒng)AHA分型 用于MRI的改良AHA斑塊分型Ⅰ型，早期病變，存在泡沫細(xì)胞 TypeⅠ～Ⅱ：近乎正常的管壁增厚，無(wú)鈣化Ⅱ型，脂紋，含脂滴的泡沫細(xì)胞層Ⅲ型，粥瘤前病變，含細(xì)胞外脂滴 TypeⅢ：表現(xiàn)內(nèi)膜彌漫增厚或小的偏心性無(wú)鈣化斑塊Ⅳ型，粥瘤，獨(dú)立的大塊細(xì)胞外脂核TypeⅣ～Ⅴ：斑塊內(nèi)有脂質(zhì)或壞死核心，周?chē)@纖維組織，可能有鈣化Ⅴ型，纖維粥瘤Ⅵ型，斑塊表面潰瘍，或斑塊內(nèi)出血、血栓形成TypeⅥ：復(fù)雜斑塊，可能有表面缺損、出血或血栓Ⅶ型，鈣化斑塊 TypeⅦ：鈣化斑塊Ⅷ型，纖維斑塊 TypeⅧ：不伴有脂質(zhì)核心的纖維斑塊，可以有小的鈣化

斑塊AHA分型就是動(dòng)脈粥樣硬化病理學(xué)研究發(fā)展的一個(gè)里程碑，這一標(biāo)準(zhǔn)將病變的病理學(xué)變化與臨床表現(xiàn)結(jié)合得更為密切，有助于在患者的治療目標(biāo)上，找到更好的靶點(diǎn)。

2 易損斑塊與AHA分型的關(guān)系

易于血栓形成、具有破裂傾向或進(jìn)展迅速等卒中風(fēng)險(xiǎn)極高的斑塊，就是“易損斑塊”。斑塊的性質(zhì)（穩(wěn)定還是易損）主要取決于斑塊成分，薄/破裂的纖維帽、大脂質(zhì)核、斑塊內(nèi)出血等是已經(jīng)明確的斑塊易損性特征。

隨著磁共振管壁成像技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的人開(kāi)始將注意力由“管腔狹窄”轉(zhuǎn)移到“管壁結(jié)構(gòu)”上，AHA分型與斑塊成分、易損性緊密相關(guān)，正逐漸被廣泛認(rèn)知：①Ⅰ～Ⅲ型一般都是穩(wěn)定斑塊，患者沒(méi)有相關(guān)臨床癥狀出現(xiàn)；②Ⅳ～Ⅴ型斑塊是否穩(wěn)定主要取決于斑塊內(nèi)脂質(zhì)核的大小，根據(jù)Xu等提出的頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)度評(píng)分（Carotid Atherosclerosis Score，CAS）系統(tǒng)，斑塊內(nèi)脂核比例高于40%，則為易損斑塊；③Ⅵ型斑塊為易損斑塊，一般伴有斑塊內(nèi)出血或表面破潰等特征；④Ⅶ型斑塊以鈣化為主，一般都是穩(wěn)定斑塊，但是尤其要注意鈣化的位置和形態(tài)，如果有鈣化凸出管腔，或者小的鈣化結(jié)節(jié)非?？拷诠芮?，應(yīng)注意其風(fēng)險(xiǎn)；⑤Ⅷ型斑塊很罕見(jiàn)，表現(xiàn)為管壁顯著增厚，常導(dǎo)致管腔明顯狹窄。

3 斑塊AHA分型的診斷價(jià)值

正確診斷是精準(zhǔn)治療的前提，斑塊的影像學(xué)檢查結(jié)果為醫(yī)生做臨床診斷提供了重要依據(jù)。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查手段（如超聲、CTA、MRA）主要關(guān)注斑塊造成管腔狹窄程度，然而，CAREⅡ隊(duì)列研究顯示：在1047位出現(xiàn)前循環(huán)腦缺血癥狀或者經(jīng)超聲確定有頸動(dòng)脈斑塊的患者中，出現(xiàn)管腔狹窄的僅占19%，有高危斑塊的占28%，其中2/3的高危斑塊造成的管腔狹窄率都小于50%。因此，我們不僅要關(guān)注“管腔狹窄”，更要給予斑塊成分以及形態(tài)足夠的重視。

基于多對(duì)比度磁共振圖像，結(jié)合后處理軟件（如MRIPlaqueView，VPDiagnostics，Inc.），定性定量分析斑塊成分，最終可得出相應(yīng)斑塊AHA分型的結(jié)論，AHA分型可直接用于準(zhǔn)確判斷斑塊是不是高危，什么類(lèi)型的高危，高危到什么程度等，從而輔助醫(yī)生做出相應(yīng)決策：需不需要治療？需要什么樣的治療?治療的效果如何？

4 斑塊AHA分型的治療意義

目前，不同治療手段的選擇主要是基于斑塊造成的管腔狹窄以及患者有無(wú)癥狀：嚴(yán)重狹窄且有癥狀，手術(shù)治療為主；嚴(yán)重狹窄但沒(méi)有癥狀，這類(lèi)患者，在美國(guó)一定程度上可以做手術(shù)，但在歐洲很多地方，不建議手術(shù)只希望藥物治療；輕微狹窄有癥狀患者，或無(wú)癥狀不狹窄患者，治療方案尚存在爭(zhēng)議?？傮w來(lái)看，以狹窄為主指導(dǎo)治療方案，治療效果往往并不盡如人意，此外，狹窄程度相同的斑塊，也很難達(dá)成治療共識(shí)。

研究證明：斑塊內(nèi)出血與頸動(dòng)脈支架術(shù)后腦缺血事件明顯相關(guān)；他汀治療可以明顯縮小斑塊脂核體積。由以上可知，斑塊成分對(duì)斑塊治療意義重大，AHA分型主要關(guān)注斑塊成分，可用于術(shù)前評(píng)估，優(yōu)化治療方案，并隨訪治療效果等。

5 小結(jié)

單純依靠狹窄，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足臨床斑塊診治的需求，多對(duì)比度磁共振管壁成像技術(shù)為臨床醫(yī)生提供了治療斑塊的新思路：分析斑塊成分，優(yōu)化治療方案，通過(guò)臨床實(shí)踐與總結(jié)，探索不同類(lèi)型斑塊對(duì)應(yīng)的最佳治療方案。

斑塊AHA分型主要是依據(jù)斑塊的成分以及形態(tài)，將斑塊的病理學(xué)表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)結(jié)合起來(lái)，有效促進(jìn)斑塊的準(zhǔn)確診斷，精準(zhǔn)治療，從而達(dá)到預(yù)防卒中的目的。但不同類(lèi)型斑塊對(duì)應(yīng)的更具體細(xì)化的個(gè)體化治療方案，依然需要更多循證醫(yī)學(xué)的支持。