ICU中血乳酸水平在評估非心臟和心臟手術(shù)術(shù)后患者預(yù)后中的價值*

李 駿，喻 莉△,武曉靈，卜曉芬

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院:1.重癥醫(yī)學(xué)科;2.綜合二科,武漢 430014)

體內(nèi)葡萄糖由于無氧代謝產(chǎn)生乳酸，乳酸能夠作為組織低灌注和缺氧的標(biāo)志物之一[1-2]，重癥患者如心臟和非心臟手術(shù)術(shù)后患者常常出現(xiàn)高乳酸血癥，高乳酸水平與患者的病死率密切相關(guān)，重癥患者的血乳酸水平常常高于2 mmol/L[3-4]。臨床上引起機體高乳酸血癥的原因有乳酸產(chǎn)生過多引起乳酸堆積和機體清除乳酸能力降低，其中乳酸產(chǎn)生過多的原因包括各種嚴重休克、貧血等因素引起機體氧供需失衡[5-7]，乳酸清除能力降低的原因有肝臟疾病、糖異生途徑被抑制、丙酮酸脫氫酶缺乏等[8-9]。既往研究發(fā)現(xiàn)，在成人和兒童心臟手術(shù)術(shù)后，其血乳酸水平的高低與死亡風(fēng)險及預(yù)后密切相關(guān)[10]；同樣非心臟手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、胰腺手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)等，患者術(shù)后血乳酸水平也與其預(yù)后相關(guān)[11-13]。關(guān)于心臟和非心臟手術(shù)術(shù)后血乳酸水平在預(yù)測預(yù)后的價值比較研究鮮有報道，因此本研究通過比較非心臟和心臟手術(shù)術(shù)后患者血乳酸水平的變化，分析乳酸水平在評估患者預(yù)后中的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)2016年5月至2018年5月收治的488例非心臟和心臟手術(shù)術(shù)后患者的臨床資料。納入標(biāo)準:(1)年齡大于或等于18歲；(2)手術(shù)后立即轉(zhuǎn)入ICU；(3)在ICU的住院時間大于或等于48 h。排除標(biāo)準:(1)術(shù)前有嚴重的循環(huán)功能障礙，引起高乳酸血癥者；(2)術(shù)前有嚴重的肝、腎功能障礙，癲癇及惡性心律失常者；(3)住院期間正在服用二甲雙胍的糖尿病患者；(4)因各種原因放棄治療者；(5)臨床資料不全者。488例患者分為非心臟術(shù)后組237例和心臟術(shù)后組251例，251例心臟手術(shù)患者術(shù)中行體外循環(huán)者168例(66.93%)，術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流平均時間(123.1±43.2)min，主動脈阻斷平均時間(78.8±33.5)min。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、急性生理與慢性健康評分Ⅱ (APACHE Ⅱ)、手術(shù)時間、手術(shù)時機等指標(biāo)方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。同時兩組患者機械通氣(MV)時間、入住ICU時間、住院總時間比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組患者的疾病嚴重程度大致相同。見表1。

表1 兩組患者一般資料和住院時間的基本情況

1.2方法

1.2.1基本資料收集 患者的一般資料包括性別、年齡、BMI、手術(shù)部位、手術(shù)時機、手術(shù)時間、入住ICU首個24 h的APACHE Ⅱ；MV時間、ICU內(nèi)住院時間、總住院時間等。

1.2.2分組及觀察指標(biāo) 根據(jù)手術(shù)的部位將上述患者分為非心臟術(shù)后組和心臟術(shù)后組。取患者動脈血進行血乳酸水平檢測，收集患者入住ICU的血乳酸首值、首個24 h血乳酸峰值、血乳酸平均值和血乳酸變異度。血乳酸變異度反映的是患者每天血乳酸的波動值，這種方法改良自 HERMANIDES等[14]的研究。根據(jù)血乳酸平均值分為高血乳酸組(≥4 mmol/L)、中高血乳酸組(2～<4 mmol/L)、正常血乳酸組(0～<2 mmol/L)；根據(jù)血乳酸變異度的四分位數(shù)將患者可再分為4組。

2 結(jié) 果

2.1血乳酸平均值與患者術(shù)后ICU病死率的關(guān)系 兩組患者術(shù)后ICU病死率隨著血乳酸水平的升高而逐漸增加。根據(jù)血乳酸平均值的分組統(tǒng)計結(jié)果表明，正常血乳酸組、中高血乳酸組心臟術(shù)后和非心臟術(shù)后的病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.961 7、0.961 4)，而高血乳酸組心臟術(shù)后患者病死率明顯低于非心臟術(shù)后的患者(P=0.007)，見表2。

2.2血乳酸變異度與患者術(shù)后病死率的關(guān)系 根據(jù)血乳酸變異度的四分位數(shù)將兩組患者分為4組，其中非心臟術(shù)后組患者分為小于0.52 mmol·L-1·d-1(對照)、0.52～<0.87 mmol·L-1·d-1、0.87～<1.48 mmol·L-1·d-1、≥1.48 mmol·L-1·d-1組；心臟術(shù)后組患者分為小于0.58 mmol·L-1·d-1(對照)、0.58～<1.32 mmol·L-1·d-1、1.32～<2.41 mmol·L-1·d-1、≥2.41 mmol·L-1·d-1組，經(jīng)多自變量回歸模型分析結(jié)果顯示，非心臟術(shù)后組患者隨著血乳酸變異度的升高病死率明顯增加，與病死率呈線性關(guān)系，與血乳酸變異度小于0.52 mmol·L-1·d-1組比較，0.52～<0.87 mmol·L-1·d-1組(OR=1.17，P=0.84)患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；0.87～<1.48 mmol·L-1·d-1組(OR=4.75，P=0.02)、≥1.48 mmol·L-1·d-1組(OR=21.81，P<0.01)患者病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而心臟術(shù)后組患者死亡風(fēng)險隨著血乳酸變異度的升高而逐漸升高，與血乳酸變異度小于0.52 mmol·L-1·d-1組比較，0.58～<1.32 mmol·L-1·d-1組(OR=1.17，P=0.82)、1.32～<2.41 mmol·L-1·d-1組(OR=2.84，P=0.08)患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；≥2.41 mmol·L-1·d-1組(OR=15.80，P<0.01)患者病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。非心臟術(shù)后組血乳酸變異度雖低于心臟術(shù)后組，但病死率高。見表3。

表2 不同血乳酸水平心臟和非心臟術(shù)后患者病死率比較

表3 兩組患者不同乳酸特異度與術(shù)后患者病死率的關(guān)系

表4 兩組患者入住ICU乳酸首值、首個24 h血乳酸峰值在評估預(yù)后中的預(yù)測價值

2.3兩組患者入住ICU血乳酸首值、首個24 h血乳酸峰值在評估預(yù)后中的預(yù)測價值 患者入住ICU血乳酸首值和首個24 h血乳酸峰值均可以有效預(yù)測患者的預(yù)后，兩組患者入住ICU首個24 h血乳酸峰值的AUC均大于血乳酸首值，提示24 h血乳酸峰值預(yù)測價值高于血乳酸首值，見表4和圖1。

A：非心臟術(shù)后組;B:心臟術(shù)后組

圖1兩組患者入ICU血乳酸首值和首個24h血乳酸峰值預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

手術(shù)后的重癥患者由于機體的應(yīng)激反應(yīng)可引起高血糖和糖代謝異常，有氧糖酵解出現(xiàn)異常，無氧糖酵解活躍，血乳酸生成增多，同時可伴有血乳酸清除能力下降，因此可引起高乳酸血癥[15]。SHAPIRO等[16]研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸水平超過4 mmol/L可作為反應(yīng)嚴重組織低灌注的指標(biāo)，也可作為反映患者預(yù)后的指標(biāo)之一。

已有研究報道，ICU中收治的心臟術(shù)后患者在進入ICU的血乳酸首值和術(shù)后6、12 h的血乳酸水平與患者術(shù)后的不良預(yù)后相關(guān)[17]。心臟手術(shù)患者術(shù)中行體外循環(huán)期間，低灌注壓、血液稀釋、低溫麻醉至術(shù)后復(fù)溫使機體組織的無氧代謝增加，加之白細胞和血小板聚集并沉積于微循環(huán)，釋放內(nèi)皮因子，引起內(nèi)皮細胞腫脹，這些均易導(dǎo)致組織灌注不良而引起細胞缺氧[18]。同時，心肺轉(zhuǎn)流后24 h內(nèi)患者的血流動力學(xué)處于不穩(wěn)定時期，這期間仍有血乳酸持續(xù)增多。動脈血乳酸監(jiān)測僅反映全身氧代謝的總體變化，其敏感性在部分心臟手術(shù)患者中被削弱。對于ICU中非心臟手術(shù)術(shù)后患者的血乳酸水平的高低是否與其預(yù)后相關(guān)也尚不明確，因此本研究通過探討ICU中心臟和非心臟手術(shù)術(shù)后患者血乳酸水平的變化在評估患者的預(yù)后中的意義發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血乳酸水平大于4 mmol/L時，非心臟手術(shù)后患者死亡風(fēng)險高于心臟術(shù)后患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示與心臟手術(shù)術(shù)后患者比較，非心臟手術(shù)術(shù)后患者在臨床診療過程中更需密切關(guān)注血乳酸水平的變化，并積極控制術(shù)后血乳酸水平。

本研究結(jié)果顯示，非心臟手術(shù)術(shù)后患者血乳酸變異度大于或等于1.48 mmol·L-1·d-1，患者病死率高達53.45%，而心臟手術(shù)術(shù)后患者血乳酸變異度大于或等于2.41 mmol·L-1·d-1時，患者病死率也達51.72%。由于本研究在分析血乳酸變異度時未對血乳酸的檢測頻率進行校正，但依據(jù)APACHEⅡ評分對疾病的嚴重程度進行了校正，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分及血乳酸檢測頻率與術(shù)后患者病死率明顯相關(guān)。而無論血乳酸水平是否變化，血乳酸變異度均與血乳酸檢測頻率無關(guān)。當(dāng)血乳酸變異度增大時，血乳酸檢測頻率會隨之增加，獲得的變異度可信性也會增加。目前尚缺乏證據(jù)證明使用APACHEⅡ評分可準確預(yù)測心臟手術(shù)術(shù)后患者病死率，但是此種調(diào)整是當(dāng)前最好的選擇。因此依據(jù)上述結(jié)果得出，針對ICU中非心臟手術(shù)患者更應(yīng)該積極的改善循環(huán)功能，并積極糾正引起高乳酸血癥的病因。

本研究通過回顧性分析，未采取必要的臨床干預(yù)措施，一定程度上證明了血乳酸變異度大的患者臨床預(yù)后不佳。血乳酸清除率是個比值，它反映某一段時間內(nèi)機體對血乳酸的清除能力，而血乳酸變異度是具體的數(shù)值，根據(jù)本研究的結(jié)果提示乳酸變異度明顯增大則預(yù)后不良，說明血乳酸變異度對預(yù)后的預(yù)測可能更加敏感。但如果采取臨床干預(yù)措施后，血乳酸變異度與血乳酸清除率相比哪個預(yù)測價值更高及其變化是否還能預(yù)測預(yù)后還需進一步研究證實。

同時本研究中通過對比入住ICU血乳酸首值和首個24 h血乳酸峰值在評估心臟及非心臟手術(shù)術(shù)后患者預(yù)后中的價值，ROC曲線結(jié)果表明，兩組患者首個24 h血乳酸峰值的AUC均大于血乳酸首值，提示24 h血乳酸峰值預(yù)測價值高于血乳酸首值，可作為預(yù)測患者預(yù)后的一個良好指標(biāo)。

本次研究也存在不足。(1)它是單中心回顧性研究，可能會造成研究結(jié)論的局限性。不過APACHEⅡ評分為把握總體病情提供了客觀參照，部分補償了某些重要因素，如臟器功能衰竭等。(2)此次研究由于樣本量有限，該研究中并未設(shè)定基于非心臟手術(shù)患者中不同的亞組進行的分析，有可能造成多因素交互作用引起的偏倚。(3)入組老年患者所占比例較高，并不能反映其他地區(qū)或整體情況。

綜上所述，與心臟手術(shù)術(shù)后患者相比，非心臟手術(shù)術(shù)后患者在診療過程需更加密切關(guān)注血乳酸的變化，防止血乳酸的波動并及時改善組織循環(huán)，糾正病因。患者入住ICU首個血乳酸峰值是反應(yīng)ICU心臟和非心臟手術(shù)術(shù)后組織灌注的良好指標(biāo)，具有臨床指導(dǎo)意義。