體質(zhì)量指數(shù)對(duì)椎體成形術(shù)后再發(fā)骨折的影響

馮會(huì)容，張 靜，王 凈，蔣 婧，王益平

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川瀘州 646000)

骨折是骨質(zhì)疏松癥最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中又以骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)最為常見[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)最早應(yīng)用于頸椎血管瘤治療，后將手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)展至穩(wěn)定的急性O(shè)VCF治療。因其微創(chuàng)，緩解疼痛明顯，有利于患者早期下地等優(yōu)勢(shì)在臨床上得以廣泛開展[2]。但越來越多證據(jù)表明PVP術(shù)后鄰近椎體再發(fā)骨折率明顯上升，其風(fēng)險(xiǎn)因素并不明確。

最新的Meta分析顯示骨密度低下是再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。而通常認(rèn)為體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)與骨密度呈正相關(guān)，即肥胖或超重者骨密度較正常體型者高[4]。但李恒等[5]的研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)肥胖可以增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者發(fā)生脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。截至目前BMI對(duì)PVP術(shù)后再發(fā)骨折的影響未見報(bào)道，現(xiàn)將本課題組進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性病例隊(duì)列研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月到2017年9月在本院骨科接受PVP治療的OVCF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)男女不限，女性絕經(jīng)3年以上，男性年齡大于或等于65歲；(2)骨密度T值小于或等于-2.5，診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；(3)胸5至腰5椎體單節(jié)段骨折，磁共振成像(MRI)顯示為新發(fā)骨折，病史在4周內(nèi)；(4)均接受了PVP治療；(5)隨訪時(shí)間至少6個(gè)月；(6)術(shù)后均接受了基礎(chǔ)鈣劑(600 mg/d)和維生素D(800 U/d)的抗骨質(zhì)疏松治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；(2)除骨質(zhì)疏松外的其他椎體病理骨折，如轉(zhuǎn)移性腫瘤、結(jié)核等引起；(3)合并其他影響骨代謝的基礎(chǔ)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。共納入486例患者，其中術(shù)后再發(fā)骨折患者96例(A組)，術(shù)后無骨折發(fā)生的390例(B組)，總的再發(fā)骨折率為19.75%。隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均(25.87±7.39)個(gè)月。從術(shù)后到再發(fā)骨折時(shí)間間隔，最短為1 d，最長(zhǎng)為973 d，平均(167.25±36.48)d。隨訪期間A組患者中68例經(jīng)歷了1次再發(fā)骨折，15例經(jīng)歷了2次再發(fā)骨折，13例患者經(jīng)歷了3次及以上的再發(fā)骨折。再發(fā)骨折椎體150個(gè)，分別集中在胸腰段(第11胸椎至第2腰椎)90個(gè)(60.00%)；胸段(第10胸椎及以上)38個(gè)(25.33%)；腰段(第3腰椎及以下)22個(gè)(14.67%)。

1.2方法 PVP手術(shù)均由相同2名副高職稱及以上骨科醫(yī)師操作完成，手術(shù)步驟簡(jiǎn)述如下：患者取俯臥位，腹部懸空，C臂透視確定責(zé)任椎及穿刺點(diǎn)，采用雙側(cè)穿刺法將“拉絲期”骨水泥緩慢注入椎體中前1/3處，透視監(jiān)測(cè)骨水泥在椎體內(nèi)分布情況，出現(xiàn)滲漏趨勢(shì)時(shí)立即停止灌注。術(shù)畢觀察生命體征平穩(wěn)即可拔出工作套管，結(jié)束手術(shù)。收集納入患者的一般資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量和骨密度T值。計(jì)算BMI值；骨密度T值采用美國(guó)通用公司的雙能X射線吸收儀測(cè)定。參考文獻(xiàn)[6]，根據(jù)BMI值將患者分為低體質(zhì)量組(BMI<18.5 kg/m2)，正常組(BMI 18.5～<24.0 kg/m2)，超重組(BMI 24.0～<28.0 kg/m2)和肥胖組(BMI≥28.0 kg/m2)。一旦患者在接受PVP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腰背部疼痛，同時(shí)MRI又顯示手術(shù)椎體以外的椎體內(nèi)出現(xiàn)水腫信號(hào)即定義為再發(fā)骨折。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組隨訪時(shí)間(24.85±7.12)個(gè)月，B組(26.12±8.48)個(gè)月，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但A組患者骨密度T值和BMI均較B組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2各BMI亞組相關(guān)指標(biāo)比較 隨著BMI值升高，再發(fā)骨折的發(fā)生率也隨之進(jìn)一步上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而骨密度的組間比較顯示，超重組和肥胖組患者的骨密度T值較低體質(zhì)量組和正常組T值均明顯增高(P<0.05)，但超重組和肥胖組的骨密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各BMI亞組相關(guān)指標(biāo)比較

a：P<0.05，與超重組、肥胖組比較

2.3再發(fā)骨折與BMI骨密度的相關(guān)性分析 在校正了年齡和性別等因素后，Logistic回歸分析顯示，BMI與骨密度T值(r=0.361，P=0.039)和再發(fā)骨折率(r=0.219，P=0.012)均呈正相關(guān)；骨密度T值與再發(fā)骨折率呈正相關(guān)(r=0.013,P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

隨著PVP術(shù)式的廣泛開展，其相關(guān)并發(fā)癥也逐漸引起臨床醫(yī)師重視，其中術(shù)后鄰近椎體再發(fā)骨折的報(bào)道日益增多[7]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，PVP術(shù)后再發(fā)骨折率約為30%[8]，顯著高于本項(xiàng)研究結(jié)果的再發(fā)骨折率(19.75%)。但考慮到本課題為回顧性研究，許多沒有明顯癥狀的再發(fā)骨折患者并未進(jìn)行臨床確診，因此所統(tǒng)計(jì)的再發(fā)骨折率要小于實(shí)際發(fā)生率。

目前認(rèn)為與PVP術(shù)后再發(fā)骨折的相關(guān)因素較多，其中初次骨折累及多個(gè)椎體是較為明確的危險(xiǎn)因素之一[9]。因此本項(xiàng)研究只納入了單節(jié)段椎體骨折患者，避免了后期的分析偏倚。骨密度則是另一個(gè)再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。骨密度低下通常意味著患者骨量少，骨微結(jié)構(gòu)不堅(jiān)固，骨強(qiáng)度較差，因此隨著傷椎骨水泥強(qiáng)化后，鄰近椎體應(yīng)力聚集更容易導(dǎo)致骨折再發(fā)生[10]。但本研究發(fā)現(xiàn)，再發(fā)骨折患者骨密度較未發(fā)生再骨折組的明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其背后的潛在機(jī)制值得探討。

通常認(rèn)為BMI與骨密度呈正相關(guān)，有研究報(bào)道超重和肥胖的絕經(jīng)后婦女腰椎、股骨頸和全髖的骨密度均明顯高于年齡匹配的正常體質(zhì)量婦女[11]。另一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究表明，老年肥胖男性的骨密度較正常體質(zhì)量者高[12]。本研究各BMI亞組分析同樣顯示超重組及肥胖組患者的骨密度明顯上升，與前述結(jié)果相符。但高BMI較高的骨密度并未對(duì)PVP術(shù)后椎體的再發(fā)骨折起到保護(hù)作用，相反隨著BMI升高，再發(fā)骨折的發(fā)生率也隨之進(jìn)一步上升。脊柱椎體內(nèi)主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，骨小梁的強(qiáng)度和結(jié)構(gòu)決定了椎體的強(qiáng)度。青少年時(shí)期骨小梁間填充著豐富的紅骨髓，具有造血功能，對(duì)骨小梁的微骨折具有促進(jìn)修復(fù)作用。隨著年齡衰老，椎體骨髓中脂肪細(xì)胞的比例逐漸提高，出現(xiàn)脂肪沉積現(xiàn)象，從而減弱了自身松質(zhì)骨的修復(fù)重建作用。近年來有研究表明椎體生物力學(xué)強(qiáng)度降低與退變過程中椎體脂肪化密切相關(guān)。因此對(duì)于高BMI患者更易再發(fā)骨折一個(gè)可能的機(jī)制是，這類患者體內(nèi)的脂肪水平較高，椎體內(nèi)脂肪化更為嚴(yán)重導(dǎo)致椎體的生物力學(xué)強(qiáng)度較差，從而無法耐受骨水泥強(qiáng)化后過多加載的應(yīng)力導(dǎo)致骨折發(fā)生。柴生颋等[13]的研究結(jié)果也提示高BMI的骨質(zhì)疏松患者更容易發(fā)生脊柱的壓縮骨折，分析原因?yàn)轶w質(zhì)量大的人使得脊柱椎體承載更多負(fù)荷，更易導(dǎo)致骨折。本研究進(jìn)一步的Logistic回歸分析也證實(shí)了BMI值與骨密度和再發(fā)骨折率均呈正相關(guān)(r=0.361、0.219,P<0.05)。

本研究仍存一些不足之處：(1) 本研究為單中心的回顧性研究，樣本量較小且數(shù)據(jù)的完整性和同質(zhì)性具有固有缺陷，今后的臨床實(shí)踐中可以設(shè)計(jì)一項(xiàng)多科室聯(lián)合的前瞻研究，增強(qiáng)循證等級(jí)；(2)影響PVP術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素眾多，如骨水泥注入量、骨水泥分布、術(shù)后傷椎高度、椎體后凸角等因素，這些因素在本項(xiàng)研究中并未納入統(tǒng)計(jì)分析，本研究尚未充分探討B(tài)MI對(duì)再發(fā)骨折的影響。但本項(xiàng)研究納入的PVP手術(shù)均有相同的2名醫(yī)師完成，最大程度地確保了技術(shù)習(xí)慣的穩(wěn)定性；(3)高BMI對(duì)椎體生物力學(xué)影響的確切機(jī)制值得進(jìn)行基礎(chǔ)研究探討。

綜上所述，BMI雖與骨密度呈正相關(guān)，但更易導(dǎo)致PVP術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生，這可參考作為PVP術(shù)后患者再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，為今后OVCF患者臨床綜合治療的決策提供新的思路。