維、漢族成人骨性Ⅱ類下頜切牙唇傾度與牙槽骨形態(tài)關(guān)系的CBCT研究

楊政堯，朱亞玲，吳佩佩，姑則麗努爾·阿布都克力木，尼加提·吐爾遜△，王 威

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科，烏魯木齊 830063；2.新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市口腔醫(yī)院 830002)

骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形是由遺傳、環(huán)境等因素所致的一種常見錯(cuò)畸形，主要表現(xiàn)在上下頜骨矢狀向的不協(xié)調(diào)，會(huì)出現(xiàn)下頜骨短小位置后縮或者上頜骨過大、位置前突。在錯(cuò)畸形Tweed矯治理念中強(qiáng)調(diào)以直立下頜中切牙為正畸導(dǎo)向的治療，當(dāng)下頜中切牙的正常傾斜度直立于基骨時(shí)對(duì)顏面美學(xué)有十分重要的意義[1]。而正畸治療過程是通過牙齒在牙槽骨組織內(nèi)的移動(dòng)進(jìn)而發(fā)生牙周改建來完成的，牙槽骨的形態(tài)直接影響了牙齒的移動(dòng)范圍及治療效果，如果忽略頜骨骨量的預(yù)判，不當(dāng)?shù)某C治力容易造成骨缺損等并發(fā)癥。有研究對(duì)錐形束CT(CBCT)牙槽骨測量的準(zhǔn)確性和可靠性做了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果表明CBCT對(duì)牙槽骨線距測量的準(zhǔn)確性與可靠性較好，并且傳統(tǒng)二維影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確性與CBCT相比存在一定差異[2]。因此，本研究采用CBCT分析下頜切牙的唇傾度與牙槽骨形態(tài)之間有著何種關(guān)聯(lián)，并探討能否以此指導(dǎo)臨床以預(yù)防骨缺損等并發(fā)癥的發(fā)生。維吾爾族作為新疆地區(qū)居住的主要少數(shù)民族之一，其前牙區(qū)頜骨組織形態(tài)有一定的特殊性[3-4]。通過分析維吾爾族和漢族骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形患者的下頜切牙唇傾度和牙槽骨形態(tài)的關(guān)系，有利于對(duì)兩個(gè)民族的患者臨床診療的設(shè)計(jì)提供更精準(zhǔn)、更規(guī)范的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2017年12月于新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院和烏魯木齊市口腔醫(yī)院正畸科就診的92例骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形的患者，維吾爾族和漢族患者各46例，年齡18～30歲。維吾爾族患者中男22例，女24例，平均年齡(22.80±1.47)歲；漢族患者中男20例，女26例，平均年齡(22.33±2.31)歲。所有研究對(duì)象均自愿參與本研究并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于18歲，牙列完整，無咬合干擾；(2)下頜中切牙牙體發(fā)育正常無缺陷，牙根發(fā)育完成，且無明顯扭轉(zhuǎn)、牙髓治療史、充填修復(fù)體；(3)牙周組織健康，無病理性牙槽骨吸收；(4)ANB角大于4.7°，F(xiàn)MA 22°～32°；(5)前牙區(qū)擁擠度0～5 mm；(6)無正畸治療史，下頜前牙區(qū)無創(chuàng)傷、手術(shù)史，頜骨無病理性疾病和畸形；(7)無影響骨代謝的全身性疾病，半年內(nèi)未服用過影響骨代謝的藥物；(8)頭顱側(cè)位片及CBCT影像清晰完整、無偽影干擾。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受檢女性處于妊娠期；(2)前牙有嚴(yán)重齲損、楔狀缺損、磨耗或磨損；(3)前牙牙根有吸收或有明顯彎曲；(4)下頜前牙區(qū)有牙齒數(shù)目、萌出異常。維吾爾族和漢族患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1影像資料的采集及處理 所有研究對(duì)象均由同一名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的放射科醫(yī)師在規(guī)定操作下完成頭顱定位側(cè)位片(Orthophos XGPlus DS-Ceph系統(tǒng)，德國西諾德牙科設(shè)備有限公司)和CBCT(KaVo 3D eXam CT，美國KaVo公司)的拍攝。采用幾何畫板軟件對(duì)研究對(duì)象的頭顱定位側(cè)位片進(jìn)行下頜中切牙唇舌向傾斜度分析，按照下頜中切牙唇傾度(L1-MP)>99.6°為唇傾組，85.6°～99.6°為正常組，<85.6°為舌傾組。經(jīng)測量篩選出維吾爾族和漢族唇傾組各18例，正常組各10例，舌傾組各18例。采用KaVo eXam Vision軟件工具對(duì)CBCT測量平面進(jìn)行定位，首先定位水平橫斷面，將橫斷面調(diào)整至測量牙位牙頸部；在冠狀面上設(shè)定切片角度使測量牙位牙體長軸為垂直方向；取平分測量牙近遠(yuǎn)中的平面為矢狀面，切片厚度為0.5 mm，最后在矢狀面上進(jìn)行牙槽骨形態(tài)的測量。所有研究對(duì)象的影像資料均由同一名正畸科醫(yī)師進(jìn)行3次測量，每次測量時(shí)間間隔2周以上，取平均值作為最終測量數(shù)據(jù)。

1.2.2測量指標(biāo)

1.2.2.1頭顱定位側(cè)位片測量指標(biāo) (1)ANB：上牙槽座點(diǎn)與鼻根點(diǎn)、下牙槽座點(diǎn)所組成的夾角；(2)FMA：眼耳平面與下頜平面的交角，以下頜下緣的切線作為下頜平面；(3)L1-MP：下頜中切牙牙體長軸與下頜平面之間的夾角，見圖1。

圖1 頭顱定位側(cè)位片測量

圖2 CBCT測量下頜切牙區(qū)牙槽骨

1.2.2.2CBCT測量指標(biāo) 以正中矢狀面上髓腔低密度影像最大時(shí)，切牙切緣到根尖點(diǎn)作為牙體長軸，見圖2。(1)牙槽骨厚度：①根尖處唇側(cè)牙槽骨厚度(TB)，經(jīng)根尖點(diǎn)作牙體長軸垂線上，根尖點(diǎn)至唇側(cè)骨皮質(zhì)外緣的距離；②根尖處舌側(cè)牙槽骨厚度(TL)，經(jīng)根尖點(diǎn)作牙體長軸垂線上，根尖點(diǎn)至舌側(cè)骨皮質(zhì)外緣的距離；③根尖處總牙槽骨厚度(TB+TL)，根尖處TB與根尖處TL之和。(2)牙槽骨附著高度：①唇側(cè)牙槽骨附著高度(HB)，唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂?shù)母叨?；②舌?cè)牙槽骨附著高度(HL)，舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂?shù)母叨取?/p>

2 結(jié) 果

2.1漢族與維吾爾族患者下頜中切牙區(qū)牙槽骨形態(tài)分析 在唇傾患者中，TB、TB+TL在漢族與維吾爾族兩組患者間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且漢族患者均大于維吾爾族患者；TL、HB、HL在漢族與維吾爾族兩組患者間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。在舌傾患者中，漢族患者TL、TB+TL均大于維吾爾族患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TB、HB、HL在漢族與維吾爾族兩組患者間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2唇傾組與舌傾組下頜中切牙區(qū)牙槽骨形態(tài)分析 在漢族骨性Ⅱ類患者中，下頜中切牙按L1-MP分為唇傾組和舌傾組，唇傾組患者TB、TB+TL均大于舌傾組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；舌傾組患者TL、HB均大于唇傾組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；舌傾組HL大于唇傾組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。在維吾爾族骨性Ⅱ類患者中，下頜中切牙按L1-MP分為唇傾組和舌傾組，唇傾組患者TB、TB+TL均大于舌傾組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；舌傾組患者HB大于唇傾組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；舌傾組患者HL大于唇傾組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.3下頜中切牙L1-MP與牙槽骨形態(tài)之間的相關(guān)性 漢族患者下頜切牙的L1-MP與TB、TB+TL均呈正相關(guān)(r=0.951，P=0.000；r=0.729，P=0.000)，與HL呈負(fù)相關(guān)(r=-0.867，P=0.000)。 維吾爾族患者下頜切牙的L1-MP與TB、TB+TL均呈正相關(guān)(r=0.873，P=0.000；r=0.708，P=0.000)，與HL呈負(fù)相關(guān)(r=-0.912，P=0.000)，見表5。

表1 唇傾維吾爾族、漢族患者下頜中切牙區(qū)牙槽骨形態(tài)特征比較

表2 舌傾維吾爾族、漢族患者下頜中切牙區(qū)牙槽骨形態(tài)特征比較

表3 漢族唇傾組與舌傾組牙槽骨形態(tài)比較

表4 維吾爾族唇傾組與舌傾組牙槽骨形態(tài)比較

表5 漢族與維吾爾族患者L1-MP與牙槽骨形態(tài)的相關(guān)性分析

3 討 論

成人骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形的患者由于頜骨發(fā)育完成，錯(cuò)過了早期頜骨生長的矯形治療時(shí)期，因此功能性矯治方法已不能到達(dá)治療的效果。目前其矯治方法主要是通過正畸掩飾治療或正畸正頜聯(lián)合治療來實(shí)現(xiàn)。正畸掩飾治療是讓牙齒通過代償?shù)姆绞絹砑m正咬合和改善面型，以此掩蓋頜骨的畸形問題。正畸正頜聯(lián)合治療也需要通過術(shù)前正畸來進(jìn)行去代償。有研究表明，切牙唇舌向運(yùn)動(dòng)進(jìn)行代償改善頜面部功能、美觀時(shí)，其移動(dòng)范圍與牙槽骨的形態(tài)息息相關(guān)[5]。正畸治療時(shí)牙槽骨也會(huì)隨著牙齒移動(dòng)來進(jìn)行改建[6]，但牙槽骨并不能隨牙移動(dòng)而同等程度地改建，所以不管是前牙的內(nèi)收或壓入移動(dòng)都不能超過治療前骨皮質(zhì)[7]。

下頜切牙區(qū)牙槽骨較為狹窄[8]，牙齒在唇舌向傾斜代償時(shí)往往更容易受到骨皮質(zhì)的限制，若過度代償則會(huì)使牙根突破骨皮質(zhì)，就會(huì)引起牙周組織的不良反應(yīng)，發(fā)生骨開裂、骨開窗、牙齦退縮及牙根吸收等[9-10]。有研究通過線性回歸分析得出，下頜切牙的L1-MP與牙槽骨的形態(tài)輪廓有明顯的相關(guān)性[11]。所以，切牙的L1-MP與牙槽骨形態(tài)的關(guān)系對(duì)切牙內(nèi)收過程中轉(zhuǎn)矩的控制有一定指導(dǎo)意義。此外，種族的差異對(duì)于牙槽骨的形態(tài)也有所影響。有學(xué)者利用CBCT對(duì)維吾爾族前牙牙槽骨形態(tài)研究表明，維吾爾族成年人在下頜前牙唇側(cè)形態(tài)均為凹形，舌側(cè)形態(tài)多樣，唇舌側(cè)牙槽骨較薄[3]。因此，了解維吾爾族和漢族在牙槽骨形態(tài)特征之間的聯(lián)系，對(duì)臨床上的診療有一定的指導(dǎo)意義。

本研究在相同切牙唇舌傾斜趨勢下，比較了維吾爾族和漢族的牙槽骨形態(tài)，發(fā)現(xiàn)在唇傾、舌傾的患者中，漢族TB+TL大于維吾爾族，可能是因?yàn)榫S吾爾族頜面形態(tài)介于歐洲與東亞人種之間，或者介于蒙古人與高加索人種之間[12]，此類面型的切牙區(qū)牙槽骨偏薄。在唇傾的患者中，維吾爾族TB較漢族薄，因此對(duì)于拔牙矯治的骨性Ⅱ類患者，在內(nèi)收下頜切牙時(shí)，維吾爾族患者比漢族會(huì)更容易出現(xiàn)骨開窗等現(xiàn)象。這可能是由于骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形患者的下頜牙會(huì)出現(xiàn)明顯的唇向傾斜代償，但是漢族代償性傾斜較多，而維吾爾族代償性傾斜較少，這與陳雅等[13]的研究結(jié)論相似。在牙槽骨附著高度方面，正常前牙區(qū)牙槽骨的附著高度不超過2 mm，數(shù)值越大說明牙槽骨高度越低，牙槽骨吸收越明顯[14]。維吾爾族患者唇、舌側(cè)附著高度(HB、HL)比漢族患者多，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即在相同切牙傾斜趨勢條件下，維吾爾族和漢族骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形患者骨開裂的發(fā)病率可能差別不大。

本研究結(jié)果顯示，漢族骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形患者中，唇傾組的TB、TB+TL大于舌傾組，且下頜切牙越唇傾，TB越厚，呈正相關(guān)。這與田玉樓等[9]的研究結(jié)果相似。在骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形矯治中隨著下頜中切牙內(nèi)收相對(duì)直立或舌傾，根尖處TB減少明顯，TL無明顯差異，TB+TL減少，代表牙齒移動(dòng)范圍更窄。內(nèi)收過程中要密切關(guān)注唇側(cè)的牙槽骨厚度，避免過快的傾斜移動(dòng)導(dǎo)致牙根突破唇側(cè)骨皮質(zhì)，引起骨缺損或牙根吸收。在牙槽骨附著高度方面，研究表明L1-MP與HL呈負(fù)相關(guān)。下頜中切牙越趨于直立舌傾，舌側(cè)牙槽骨附著高度越高，舌側(cè)發(fā)生骨開裂、牙齦退縮的可能性越大。將舌傾的下頜切牙進(jìn)行直立或唇傾代償骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形時(shí)，也應(yīng)注意唇側(cè)發(fā)生牙槽骨缺損的可能。

本研究結(jié)果中維吾爾族骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形患者的L1-MP與TB、TB+TL呈正相關(guān)，與HL呈負(fù)相關(guān)，均與漢族一致。阮曉慧等[15]通過頭顱定位側(cè)位片對(duì)新疆維漢骨性Ⅱ類青少年的切牙L1-MP與牙槽骨的相關(guān)性進(jìn)行研究，也得到了相似的結(jié)果，并分析新疆維吾爾族與漢族人群生活在同一地區(qū)，具有相同的自然環(huán)境，在文化背景及飲食生活習(xí)慣都有一定程度的融合，可能因此縮小了兩民族之間的差異。考慮到維吾爾族患者牙槽骨厚度較薄，下頜切牙所能移動(dòng)的范圍較小，不宜過度使牙齒傾斜來進(jìn)行代償。因此，對(duì)于維吾爾族骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形患者建議采取正畸正頜聯(lián)合治療，正畸控制轉(zhuǎn)矩使切牙直立于牙槽骨中；而在選擇正畸掩飾治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，由于維吾爾族較薄的牙槽骨厚度和較高的附著高度，牙齒在進(jìn)行代償性唇傾時(shí)很容易發(fā)生骨缺損等并發(fā)癥。

綜上所述，維吾爾族和漢族骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形患者均會(huì)隨著下頜中切牙L1-MP的增加，根尖處TB和TB+TL增加，而HL降低。在其臨床矯治過程中需注意：(1)下頜切牙過度唇或舌向傾斜者，在拔牙矯治需要內(nèi)收前牙時(shí)，需加大轉(zhuǎn)矩或使用種植釘讓牙齒整體移動(dòng)，防止唇側(cè)骨開窗；(2)在正畸掩飾治療需要下頜切牙唇傾代償時(shí)，也應(yīng)密切注意切牙牙根與牙槽骨間的位置關(guān)系，防止骨開裂、“黑三角”的發(fā)生；(3)維吾爾族成人骨性Ⅱ類患者下頜切牙受牙槽骨形態(tài)的限制，不易過度代償且更容易出現(xiàn)骨缺損，可考慮正畸正頜聯(lián)合治療；(4)為避免骨缺損現(xiàn)象的發(fā)生，在正畸加力的過程中應(yīng)多次拍攝CBCT測量下頜切牙區(qū)牙槽骨厚度。