高頻超聲引導(dǎo)下針刀治療肱骨外上髁炎臨床研究

許 磊，康亞寧，胡興律，劉平博，吳國(guó)昊，殷繼超

西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安710021)

肱骨外上髁炎是一種較常見的肘外疼痛病癥，又名網(wǎng)球肘、肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)滑液囊炎。前臂伸肌總腱的微血管神經(jīng)束受到局部水腫、粘連、鈣化的卡壓被認(rèn)為是導(dǎo)致局部疼痛的直接因素[1]。體外沖擊波、手法理筋、封閉治療、針刀治療以及外科手術(shù)治療均被認(rèn)為是肱骨外上髁炎有效的治療手段[2-3]。其中針刀治療的優(yōu)勢(shì)在于能夠在微創(chuàng)的條件下完成肌腱粘連的松解、鈣化灶的粉碎，直接接觸引發(fā)疼痛的卡壓，達(dá)到治療的目的[4]。然而，目前臨床上進(jìn)行的針刀操作大多采取盲穿的形式，主要依靠術(shù)者的觸診定位和針感引導(dǎo)，以及患者的主觀感覺，如疼痛、麻木等來指導(dǎo)操作。這種治療形式相對(duì)缺乏客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。為改變這種困境，嘗試借助超聲引導(dǎo)使針刀治療可視化已成為針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。本研究擬通過觀察肱骨外上髁炎患者接受超聲引導(dǎo)下針刀治療前后局部超聲參數(shù)的變化，并比較超聲引導(dǎo)下治療與傳統(tǒng)治療對(duì)于這些參數(shù)以及對(duì)于患者癥狀改善的影響，探討超聲引導(dǎo)下針刀治療是否優(yōu)于傳統(tǒng)治療。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2018年3月至2018年12月35例因肱骨外上髁炎且接受超聲引導(dǎo)下針刀治療的患者35例(超聲引導(dǎo)組)，男15例，女20例，年齡30～70歲，平均年齡39歲；病程4～48周。另外取年齡、性別、病程相近并接受手法定位法針刀治療的患者35例作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者肘關(guān)節(jié)局部無紅腫，有明顯的患側(cè)肘外側(cè)疼痛感，且在勞累時(shí)加重，患側(cè)手用力抓持時(shí)加重，體檢可發(fā)現(xiàn)肱骨外上髁部的明顯壓痛點(diǎn)，前臂伸肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性即前臂旋前位作對(duì)抗外力的旋后動(dòng)作時(shí)，外上髁處出現(xiàn)疼痛。患者癥狀、體征、肘關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查符合肱骨外上髁炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查發(fā)現(xiàn)伸肌肌腱撕裂者、有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病變。局部軟組織存在炎癥反應(yīng)、皮膚破損、皮膚病者；有血液病或有出血傾向者。

2 治療方法

2.1 超聲引導(dǎo)組：采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～15MHz，患者取坐位，將肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂取內(nèi)旋位，平放于治療墊上。所有患者均進(jìn)行患側(cè)與健側(cè)對(duì)比。先由超聲科醫(yī)師通過灰階超聲檢查伸肌總腱、肱骨外上髁骨質(zhì)、外側(cè)副韌帶，再用彩色多普勒和能量多普勒超聲掃查病變區(qū)域。仔細(xì)掃查后超聲醫(yī)師確定病變部位和深度，并進(jìn)行體表標(biāo)記，設(shè)定穿刺路徑。然后皮膚常規(guī)消毒，選用0.5mm用漢章Ⅰ型按照針刀四步進(jìn)針法在超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控下進(jìn)針，針刀走行和前臂縱軸方向一致，經(jīng)皮膚、皮下組織，達(dá)肱骨外上髁，剝離肱骨外上髁、伸腕肌、指總伸肌、尺側(cè)腕屈肌之間粘連部位，如有鈣化灶則對(duì)鈣化進(jìn)行針對(duì)性搗碎治療。治療全程均在超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。

2.2 對(duì)照組：對(duì)照組接受常規(guī)手法定位針刀的治療，具體如下：手法定位治療組(對(duì)照組)采取相同體位，術(shù)者通過觸診按壓尋找肱骨外上髁壓痛點(diǎn)，在疼痛明顯處做上體表標(biāo)記。選用0.5 mm用漢章Ⅰ型針刀的超微針刀，皮膚常規(guī)消毒后，針刀入皮，刀口線和前臂縱軸方向保持一致，刀體與皮膚垂直，按照針刀四步進(jìn)針規(guī)程治療。7 d治療1次，2次為1個(gè)療程。兩組均治療1個(gè)療程后判定療效。

3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前和術(shù)后1周、4周的疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。超聲指標(biāo)：肌腱厚度參照Connell標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量：測(cè)量點(diǎn)離關(guān)節(jié)緣約5 mm，伸肌總腱的最大厚度為肌腱表面至肱骨外上髁皮質(zhì)的距離，與自身健側(cè)對(duì)比，增加10%為增厚，減少10%為變??；肌腱回聲(是否減低)，肌腱有無鈣化，彩色多普勒血流信號(hào)是否增多[5]。

4 療效評(píng)價(jià)依據(jù) 依照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定以下評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：疼痛壓痛消失，持物無疼痛，肘部活動(dòng)自如，抗阻力的腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)疼痛反應(yīng)消失。②好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，肘部功能改善，抗阻力的腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)疼痛反應(yīng)不明顯。③未愈： 疼痛無減輕，癥狀無好轉(zhuǎn)。治愈及好轉(zhuǎn)均認(rèn)為治療有效。

結(jié) 果

兩組患者基線資料如年齡，性別以及病程比較均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。肱骨外上髁炎患者患側(cè)多表現(xiàn)出局部肌腱形態(tài)改變，肌腱回聲改變，纖維結(jié)構(gòu)紊亂、肌腱鈣化、肱骨外上髁骨質(zhì)形態(tài)變化以及局部新生血管的形成。兩組患者在肱骨外上髁局部超聲形態(tài)學(xué)參數(shù)方面比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組治療前VAS 評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者均完成了針刀治療并認(rèn)為達(dá)到了治療目標(biāo)。接受治療后，兩組患者局部疼痛程度均有顯著降低(P<0.05)；治療后1周，超聲引導(dǎo)組患者疼痛程度緩解更為明顯，治療1個(gè)月后復(fù)查結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)組患者較常規(guī)治療組疼痛改善更為明顯。與對(duì)照組相比，超聲引導(dǎo)下針刀治療有效率相當(dāng)，但治愈率較高。見表1。

討 論

針刀治療是治療肱骨外上髁炎較為推崇的中西醫(yī)結(jié)合方法之一[6]，其治療優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)、有效。既往已有大量研究表明，該治療能夠在短期內(nèi)迅速緩解患者的疼痛癥狀[7]。然而，以往手法定位治療的定位精確性有待進(jìn)一步提高，且適應(yīng)證的選擇有待進(jìn)一步的規(guī)范。本研究通過超聲引導(dǎo)下定位的方式對(duì)患者實(shí)施治療，比較了超聲引導(dǎo)下定位與常規(guī)手法定位治療的效果，結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下定位治療較手法定位治療更好的緩解了患者肱骨外上髁的疼痛程度。

表1 兩組患者術(shù)前特征與術(shù)后療效比較

肱骨外上髁炎的成因尚不明確，該病的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān)，肌腱過度超負(fù)荷重復(fù)運(yùn)動(dòng)或勞損，肌腱發(fā)生了微小撕裂，造成局部運(yùn)動(dòng)障礙。肌腱局部血供不足，合成修復(fù)和重建肌腱損傷的細(xì)胞功能受損是導(dǎo)致疼痛的主要原因[8]。而針刀治療可分離伸肌總腱的瘢痕組織，分解粘連，松解肌肉，改善循環(huán)，啟動(dòng)人體的自我修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)無菌性炎癥的吸收，從而達(dá)到改善局部癥狀的效果[9]。既往研究表明，針刀治療對(duì)于局部癥狀的治療有效率達(dá)80%[10]。但仍有部分患者對(duì)于針刀治療反應(yīng)不良，在接受治療后不能達(dá)到預(yù)期效果。肱骨外上髁炎的診斷越來越多的依賴于超聲檢查。與MRI比較，超聲檢查具有簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的優(yōu)勢(shì)，且價(jià)格低廉[11]。與傳統(tǒng)的手法觸診比較，彩色超聲可以清晰的顯示肱骨外上髁炎患者伸肌總腱增厚，骨皮質(zhì)的連續(xù)性、血流信號(hào)的改變等典型影像學(xué)特征[12]。既然超聲能夠清晰的顯示肱骨外上髁的結(jié)構(gòu)，那么在超聲的引導(dǎo)下，則能夠進(jìn)行精準(zhǔn)的治療。

我們認(rèn)為，手法定位的不確定性以及針刀治療適應(yīng)癥選取是影響治療效果的主要原因之一。與超聲定位下治療相比，手法定位下的針刀治療受操作者主觀性影響較多。目前臨床上進(jìn)行的針刀操作大多為傳統(tǒng)模式，術(shù)者憑借觸診的手感結(jié)合患者主觀感受進(jìn)行定位，同時(shí)依靠解剖知識(shí)在頭腦中大致勾畫出如肌束、神經(jīng)、血管的分布、走行等的解剖形態(tài)，并通過進(jìn)針后遇到阻力的不同和針感來判斷針刀所處的解剖位置等，然后再在“針感”的引導(dǎo)和提示下技巧性地避開神經(jīng)和血管。在幾乎盲法的狀態(tài)下完成治療點(diǎn)粘連的疏剝、纖維的剝離及刮平，對(duì)骨突周圍軟組織黏連、瘢痕進(jìn)行逐步剝離、旋后肌肌腱、伸腕肌以及伸肌總肌分別進(jìn)行疏通剝離。由于人體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，這種經(jīng)驗(yàn)依賴性操作，可能在部分患者中無法達(dá)到精確以及完備的粘連松解、瘢痕分離目的，加之操作點(diǎn)選取過多或過少，出現(xiàn)不必要的組織損傷等情況，甚至可能損傷神經(jīng)、血管，要求技術(shù)人員具有很完備的解剖學(xué)知識(shí)和精湛的技術(shù)。在我們的研究中，常規(guī)手法組患者的疼痛治愈率明顯低于超聲引導(dǎo)組。這一治療效果的顯著提升有賴于針刀治療可視化的實(shí)現(xiàn)。高頻超聲具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)對(duì)比觀察的特點(diǎn)。超聲引導(dǎo)可指導(dǎo)術(shù)者對(duì)于針刀進(jìn)針角度和深度的把控，準(zhǔn)確到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，同時(shí)可根據(jù)超聲所顯示的病變情況調(diào)整針刀松解力度，減少非直視下治療的主觀性，提高治療效率。

針刀治療并非適用于所有肱骨外上髁炎的患者，經(jīng)過超聲引導(dǎo)，還可以更為精確的選取目標(biāo)患者，對(duì)癥施治。肱骨外上髁炎患者可以分為急性與慢性，二者治療的側(cè)重點(diǎn)并不相同。急性者，即表現(xiàn)疼痛癥狀明顯，病程較短，超聲?？砂l(fā)現(xiàn)肌腱增厚但以低回聲為主，且無鈣化，彩色血流顯示肌腱內(nèi)部及周圍會(huì)出現(xiàn)豐富的點(diǎn)條狀血流信號(hào)；慢性期患者肌腱會(huì)出現(xiàn)不同程度增厚，常顯示為雜亂或偏高回聲，部分患者可有骨刺形成，甚至在肌腱內(nèi)可觀察到鈣化灶。Mcshane 等認(rèn)為治療慢性期的肱骨外上髁炎多依賴于局部瘢痕、粘連的松解[13]。針刀可分離伸肌總腱的瘢痕組織，分解粘連，松解肌肉，改善循環(huán)，恢復(fù)伸肌腱的力學(xué)平衡。與傳統(tǒng)針刀操作相比，超聲引導(dǎo)還具有安全性高的優(yōu)勢(shì)。超聲引導(dǎo)下可視化針刀治療不僅能通過診斷辨別病變組織來進(jìn)行準(zhǔn)確定位評(píng)估損傷范圍，更重要的是實(shí)時(shí)監(jiān)控治療過程在很大程度降低了針刀操作的風(fēng)險(xiǎn)，直達(dá)靶點(diǎn)避免損傷周圍組織[14]。在我們的研究中，超聲引導(dǎo)組患者均未發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)，而手法定位組則有1例患者出現(xiàn)局部軟組織腫脹。與我們的研究類似，國(guó)內(nèi)已有研究也表明，常規(guī)針刀組中有患者出現(xiàn)治療區(qū)域局部腫脹，超聲引導(dǎo)下針刀組未見明顯不良反應(yīng)[15]。因此，針刀治療前通過超聲探查，獲得精準(zhǔn)的治療靶點(diǎn)并進(jìn)行體表定位，術(shù)中在實(shí)時(shí)可視的狀態(tài)下進(jìn)行松解治療，不僅顯著提高了療效，減少了并發(fā)癥，還縮短了治療時(shí)間，減少了患者的痛苦。

總之，超聲引導(dǎo)下的可視化針刀治療實(shí)現(xiàn)了針刀在實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、可視的條件下精確作用于病變部位。將超聲引導(dǎo)應(yīng)用針刀治療，不僅能清晰分辨病變組織，輔助診斷和精確定位病灶靶點(diǎn)，還能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察解剖結(jié)構(gòu)以避開周圍重要的血管神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)了治療可視化，與傳統(tǒng)手法定位的方法比較具有更好的療效及安全性，具有廣闊的臨床應(yīng)用價(jià)值。