靳永勝,東 冰,郭 巍,李 義,賈軍琪,汪 峰,高繼學(xué)△
1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科(延安 716000);2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院感染病科(延安 716000)
包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖是泌尿外科最常見(jiàn)疾病,容易引起感染、龜頭炎、早泄、陰莖癌、性傳播疾病等,盡早行包皮環(huán)切可減少這類(lèi)疾病的發(fā)生率,提高夫妻生活質(zhì)量[1-2]。隨著人們健康意識(shí)的提高,尤其是對(duì)小兒健康的重視,小兒包皮環(huán)切已是小兒泌尿外科門(mén)診常見(jiàn)手術(shù)。由于小兒先天對(duì)于注射的恐懼及對(duì)疼痛的敏感,不能長(zhǎng)時(shí)間配合手術(shù),所以,傳統(tǒng)的手術(shù)和鎮(zhèn)痛方式由于術(shù)中術(shù)后疼痛、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥多[3],已不能滿(mǎn)足現(xiàn)代小兒健康的需要。為此,我們?cè)谂R床工作中不斷探索、嘗試適合小兒年齡特點(diǎn)的手術(shù)和鎮(zhèn)痛方式。近年來(lái),一些新型的手術(shù)器械及方式出現(xiàn),大大縮短手術(shù)時(shí)間,外觀美,術(shù)后痛苦小[4]。但只有手術(shù)方式的改進(jìn)還是不夠的,圍手術(shù)期如何最大限度減輕患者疼痛也是最主要的,為此,我們?cè)诙嗄甑呐R床實(shí)踐過(guò)程中,結(jié)合目前新型一次性包皮環(huán)切器,應(yīng)用圍手術(shù)期全程無(wú)痛方式完成一套小兒包皮環(huán)切的最佳術(shù)式和鎮(zhèn)痛方法,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 一般資料 選取延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科門(mén)診2016年6月至2018年6月間因包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖就診并行包皮環(huán)切術(shù)的小兒患者550例,篩選出符合實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的330例患者將其隨機(jī)分為三組,A組110例:應(yīng)用新型一次性包皮環(huán)切器手術(shù),采用改良鎮(zhèn)痛方法,年齡為4~10歲,平均年齡(5.8±1.2)歲,包皮過(guò)長(zhǎng)60例,包莖50例;B組110例:采用套扎器包皮環(huán)切和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法,年齡為5~11歲,平均年齡(6.0±1.1)歲,包皮過(guò)長(zhǎng)58例,包莖52例;C組110例:采用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)及鎮(zhèn)痛方法,年齡為4~9歲,平均年齡(5.2±1.4)歲,包皮過(guò)長(zhǎng)46例,包莖54例;三組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成,且一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn):包莖及包皮過(guò)長(zhǎng)易發(fā)生感染和各種不適的小兒患者。排除標(biāo)準(zhǔn):包皮嚴(yán)重黏連、隱匿陰莖、尿道下裂、陰莖下彎、蹼狀陰莖、急性感染、同時(shí)合并其他陰莖和尿道疾病、有出血性疾病者等。
2 材料和手術(shù)方法
2.1 手術(shù)材料:①狼和醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的新型一次性包皮環(huán)切吻合器,由龜頭座、縫合釘、環(huán)形釘倉(cāng)、槍型外殼、頂體等組成,使用型號(hào)有12、15、18、21、26、30、36型。②一次性包皮套扎環(huán)由山友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),由內(nèi)環(huán)、外硅膠墊圈、自鎖式外環(huán)組成,分為不同型號(hào)。③鎮(zhèn)痛藥:復(fù)方利多卡因乳膏、雙氯芬酸鈉栓劑、雙氯芬酸鈉緩釋片。
2.2 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉:術(shù)前患者均行血常規(guī)、凝血系列、血播五項(xiàng)化驗(yàn),清洗會(huì)陰部及龜頭。A、B組分別用各自專(zhuān)用測(cè)量尺測(cè)量陰莖軸徑來(lái)選擇相應(yīng)型號(hào)。A組患者術(shù)前30min采用復(fù)方利多卡因乳膏局部涂抹陰莖根部及陰阜、包皮內(nèi)外板,如果是包莖患者,通過(guò)包皮口擠入多量乳膏或用注射器推入包皮口,用量一般為 2 g 左右,為避免與衣服黏連,用一次性紙杯遮蓋陰莖。B、C組采用傳統(tǒng)方法,2%利多卡因2~5ml陰莖根部阻滯1周。
2.3 手術(shù)方法
2.3.1 A組:麻醉滿(mǎn)意后,消毒鋪巾,3把止血鉗分別鉗夾包皮背側(cè)及系帶兩側(cè)位置,包莖者先分離擴(kuò)張包皮,將新型一次性包皮環(huán)切吻合器鐘型陰莖頭罩置入包皮內(nèi),系帶位于其正中位置,牽拉止血鉗,調(diào)整長(zhǎng)度,使鐘罩在陰莖頭上向背側(cè)傾斜適當(dāng)角度與冠狀溝部位平行,系帶適當(dāng)留長(zhǎng),用扎帶將包皮固定于拉桿上,套入槍型外殼,使拉桿插入環(huán)切器中心孔,旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)頂體旋鈕到拉桿尾面與調(diào)節(jié)旋鈕后相平[5],適當(dāng)調(diào)整系帶長(zhǎng)度及要切割的包皮長(zhǎng)度,按壓槍型切割器把手并用力握緊約 5~10s,完成過(guò)長(zhǎng)包皮切割并自動(dòng)縫合,松開(kāi)槍型切割縫合器按鈕,退出鐘罩,事先疊好的紗條環(huán)形壓迫傷口30~60s,油紗及清潔紗布包扎傷口,彈力繃帶加壓包扎,松緊適當(dāng),囑患者單手壓迫傷口10min。
2.3.2 B組(套扎環(huán)組):手術(shù)嚴(yán)格按照趙永久等[6]手術(shù)方法。
2.3.3 C組(傳統(tǒng)包皮環(huán)切組):用剪刀背側(cè)、腹側(cè)剪開(kāi)包皮,距冠狀溝約0.5cm 處剪掉多余的包皮內(nèi)外板,止血后用5-0可吸收線間斷縫合包皮內(nèi)外板,紗布及彈力繃帶包扎。
2.4 術(shù)后處理及鎮(zhèn)痛:A組:分別于術(shù)后半小時(shí)、術(shù)后第2天、換藥前半小時(shí)雙氯芬酸鈉栓劑50mg納肛。縫合釘于1~2月自行脫落,無(wú)需處理。B、C組:分別于術(shù)后半小時(shí)、術(shù)后第2天、換藥前半小時(shí)給予口服雙氯芬酸鈉緩釋片,按0.5~2mg/kg服用。B組5~7 d門(mén)診拆環(huán)。
2.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn):觀察比較三組患者術(shù)中、術(shù)后6h、換藥時(shí)疼痛程度評(píng)分。方法為視覺(jué)模擬法(VAS):用顏色由淺加深,表示出11個(gè)區(qū)段,每個(gè)區(qū)段對(duì)應(yīng)相應(yīng)的疼痛程度評(píng)分,0~10分分別對(duì)應(yīng)疼痛由輕到重評(píng)分,0分為無(wú)痛,顏色為白色,以此逐漸加深,10分為疼痛最重,為黑色[6],用此評(píng)分表詳細(xì)打分并記錄。其余指標(biāo):手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,傷口愈合時(shí)間,外觀滿(mǎn)意度,術(shù)后并發(fā)癥(嚴(yán)重水腫、嚴(yán)重出血、傷口裂開(kāi)等)。
3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),兩兩比較采用卡方分割,采用Bonferroni法,P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
三組患者手術(shù)均順利完成。A組在手術(shù)時(shí)間、(術(shù)中、術(shù)后6h、換藥時(shí))疼痛評(píng)分、傷口愈合時(shí)間、外觀滿(mǎn)意度、并發(fā)癥等方面均優(yōu)于B、C兩組,見(jiàn)表1。A、B兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛評(píng)分、術(shù)后6h疼痛評(píng)分、換藥時(shí)疼痛評(píng)分、傷口愈合時(shí)間、手術(shù)外觀滿(mǎn)意度、手術(shù)并發(fā)癥方面比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)中出血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A、C兩組傷口裂開(kāi)并發(fā)癥發(fā)生比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),其余各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B、C兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、手術(shù)外觀滿(mǎn)意度比較,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而術(shù)中、術(shù)后6h、換藥時(shí)疼痛評(píng)分、并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。各組傷口裂開(kāi)、嚴(yán)重出血、嚴(yán)重水腫患者經(jīng)積極處理均愈合良好,無(wú)明顯后遺癥。
表1 三組患者手術(shù)及圍手術(shù)期相關(guān)觀察指標(biāo)比較
表2 三組患者手術(shù)及圍手術(shù)期相關(guān)觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)量P值比較
包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖是小兒泌尿外科最常見(jiàn)疾病,包皮環(huán)切術(shù)是最佳治療方式。傳統(tǒng)手術(shù)方式和麻醉方式弊端較多,嚴(yán)重影響患者滿(mǎn)意度,并增加醫(yī)生工作量[7-9]。近年來(lái),隨著一些新的環(huán)切器械的出現(xiàn),大大縮短了手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥、提高外觀滿(mǎn)意[10],受到患者的好評(píng)。我們的研究不僅著眼于手術(shù)方式的改進(jìn),而且結(jié)合手術(shù)鎮(zhèn)痛方式及圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛來(lái)探討小兒包皮環(huán)切的最佳方式。
傳統(tǒng)的包皮環(huán)切方式雖然是沿用多年的經(jīng)典術(shù)式,但隨著人們對(duì)微創(chuàng)觀念的增強(qiáng)與小兒年齡段的特點(diǎn)要求,其弊端也日益明顯:①需雙人操作,浪費(fèi)人力。②手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),需要剪切、止血、間斷縫合等;本組統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間為(25.38±4.25)min。③術(shù)中出血量較多,本組統(tǒng)計(jì)為(11.25±1.64)ml。④患者對(duì)外觀滿(mǎn)意度差;本組滿(mǎn)意度為(86.3%),部分切緣不整齊,內(nèi)外板一圈縫線,后期有瘢痕形成。⑤并發(fā)癥多,術(shù)后容易勃起,傷口裂開(kāi)、出血等;新型器械輔助手術(shù)方式主要有新型包皮套扎環(huán)、新型包皮環(huán)切器[11]。新型包皮套扎環(huán)較傳統(tǒng)手術(shù)有如下優(yōu)勢(shì):①可以單人操作。②手術(shù)時(shí)間大大縮短。③術(shù)中出血量明顯減少。④患者對(duì)外觀滿(mǎn)意度較傳統(tǒng)手術(shù)有所提高。但也存在明顯不足:①對(duì)于系帶較短的患者,容易將系帶撕裂,出血。②由于套扎環(huán)的束縛,部分患者圍手術(shù)期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重水腫、疼痛等不適;本組有5例嚴(yán)重水腫。③術(shù)后7 d要拆環(huán),部分患者出現(xiàn)套扎環(huán)與組織黏連,容易引起包皮出血、裂開(kāi);本組有3例傷口裂開(kāi)者。新型包皮環(huán)切吻合器手術(shù)相比以上兩種手術(shù)方式具有明顯優(yōu)點(diǎn):①單人操作。②手術(shù)時(shí)間大大縮短,采用四步法程序化,本組統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間為(3.42±0.88)min。③可以通過(guò)加壓包扎,術(shù)中術(shù)后出血及血腫大大降低[12];本組為(2.45±0.52)ml。④切緣整齊,縫合釘脫落后不留瘢痕,患者對(duì)外觀滿(mǎn)意度大大提高;本組為98.6%。⑤術(shù)后無(wú)嚴(yán)重水腫;不足之處是加壓包扎部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生輕微排尿困難,但經(jīng)松解后正常排尿。
鎮(zhèn)痛是包皮環(huán)切最重要的一環(huán),尤其是小兒年齡段特點(diǎn),對(duì)疼痛的敏感及恐懼不得不引起我們的重視。小兒鎮(zhèn)痛方式應(yīng)根據(jù)年齡、體質(zhì)和解剖生理特點(diǎn),實(shí)施個(gè)體化的鎮(zhèn)痛模式[13],用藥方式盡量簡(jiǎn)單化,如口服、涂抹、塞肛等。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式為利多卡因陰莖根部阻滯,術(shù)后一般沒(méi)有有效的輔助鎮(zhèn)痛藥,部分患者口服藥物效果不佳,因此,它已不再適合小兒包皮環(huán)切圍手術(shù)期的需要。復(fù)方利多卡因乳膏是表麻藥,可直接涂抹于陰莖包皮,涂抹過(guò)程要講求足量、涂抹均勻、包莖患者給予注射器抽吸推入陰莖頭等技巧[14],這種鎮(zhèn)痛方式避免了以往陰莖根部阻滯帶來(lái)的疼痛和恐懼感。本組患者術(shù)中疼痛評(píng)分為(0.05±0.01)分,較B、C組明顯降低,而且患兒基本無(wú)恐懼感,容易接受。術(shù)后鎮(zhèn)痛,尤其在術(shù)后前3d[15]與換藥時(shí)尤為關(guān)鍵。以往術(shù)后沒(méi)有統(tǒng)一的鎮(zhèn)痛方式和藥物,一般給予口服非甾體類(lèi)藥,由于兒童服藥不配合、口服藥吸收慢、作用時(shí)間短,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳,患兒痛苦,家長(zhǎng)不滿(mǎn)意。本研究對(duì)照組給予雙氯芬酸鈉緩釋片,為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥,0.5~2.0mg/kg口服,由于部分患兒服藥不配合、口服藥物起效慢、持續(xù)時(shí)間短等因素,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳。實(shí)驗(yàn)組選擇雙氯芬酸鈉栓劑,它也為非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛、抗炎藥,作用比吲哚美辛強(qiáng)2~2.5倍,比阿司匹林強(qiáng)26~50倍,經(jīng)直腸給藥容易,患者易接受,吸收快、完全,0.5~2 h可達(dá)峰值,小兒患者應(yīng)用的安全性已得到藥理學(xué)和臨床的證明[16],患者圍手術(shù)期全程無(wú)痛。本組術(shù)后6h;換藥時(shí)疼痛評(píng)分與其他兩組比較,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
綜上所述,新型包皮環(huán)切器加新型鎮(zhèn)痛方法在小兒包皮環(huán)切術(shù)及圍手術(shù)期具有出血少、用時(shí)短、全程無(wú)痛、外觀滿(mǎn)意、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、患者易接受等優(yōu)點(diǎn),是目前治療小兒包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖較好的方法。