前房注氣術(shù)治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜后彈力層脫離臨床研究

李海燕，馬 波，柴 芳，曹 娟

西安市第四醫(yī)院眼科 (西安 710004)

白內(nèi)障為全球主要致盲性眼病之一，隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，患者術(shù)后視力恢復(fù)滿意度提高，且與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥逐漸減少[1]。角膜后彈力層脫離(Descemet’s membrane detachment，DMD)是白內(nèi)障手術(shù)中發(fā)生率較低但卻較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要與患者自身?xiàng)l件及手術(shù)切口位置、方式及手術(shù)器械損傷等因素有關(guān)。輕度DMD可自行愈合，但少數(shù)中重度DMD可能會(huì)引起術(shù)眼持續(xù)性角膜基質(zhì)水腫，若處理不當(dāng)會(huì)引起角膜失代償、大泡性角膜病變甚至失明[2-3]。因此，對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中和術(shù)后DMD的準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療，是減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷恢復(fù)角膜功能的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我科近5年來(lái)通過(guò)前房注氣術(shù)治療白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后發(fā)生角膜后彈力層脫離的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年1月至2018年12月我院白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后共發(fā)生角膜后彈力層脫離28例28眼。其中男12例12眼，女16例16眼，年齡61～86歲，平均(69.58±7.52)歲。術(shù)后經(jīng)前節(jié)OCT確診為角膜后彈力層脫離。根據(jù)Rajat等[4]的方法進(jìn)行角膜后彈力層脫離程度分級(jí)：輕度：角膜脫離面積≤25%，邊緣型；中度：脫離在面積25%～50%；重度：≥50%脫離或角膜中心脫離。納入病例白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后輕度DMD 3例，中度DMD 16例，重度脫離9例(含伴有部分后彈力層缺失1例)。

2 手術(shù)方法 前房注氣術(shù)(消毒空氣)：裂隙顯微鏡引導(dǎo)下先于角膜后彈力層脫離最高區(qū)行角膜切口進(jìn)入脫離區(qū)層間，然后于未脫離區(qū)(透明區(qū))另行角膜切口，進(jìn)入前房，通過(guò)此切口注入消毒注氣。注氣要充足，盡量使氣體充滿前房，在角膜表面向角膜板層切口處攆壓層間積液，重復(fù)數(shù)次，以確保脫離的角膜后彈力層平整復(fù)位。術(shù)畢眼壓維持在T+1，囑患者取半臥位或利于氣泡頂壓的側(cè)臥位，避免俯臥位。手術(shù)次日觀察后彈力層復(fù)位不良或空氣吸收仍未復(fù)位者，以同樣方法再次注氣。

3 術(shù)后觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察脫離的角膜后彈力層復(fù)位情況，氣泡的位置，大小，吸收的時(shí)間，角膜恢復(fù)透明的時(shí)間，視力預(yù)后情況，是否伴有高眼壓或是其他并發(fā)癥。

4 術(shù)后治療 前房注氣術(shù)后平臥2 h，監(jiān)測(cè)眼壓，若眼壓超過(guò)30 mmHg (1mmHg=0.133 kPa)，則給予甘露醇靜脈滴注及口服醋甲唑胺降低眼壓，避免高眼壓影響角膜內(nèi)皮功能。術(shù)后1 d 開(kāi)放點(diǎn)眼，妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/d。

結(jié) 果

1 DMD患者注氣術(shù)治療效果 本研究28例白內(nèi)障手術(shù)后DMD患者行前房注氣術(shù)治療，其中DMD輕度3例，中度16例，重度脫離9例。脫離范圍累及視軸區(qū)22例，白內(nèi)障術(shù)后角膜后彈力層脫離時(shí)間為2～21d，中重度患者角膜厚度增加。注氣術(shù)后，前房?jī)?nèi)空氣于術(shù)后1～3 d吸收，且術(shù)后l d 前房?jī)?nèi)氣泡體積均小于1/2前房體積，均能部分露出瞳孔。其中，3例輕度DMD患者1次注氣術(shù)后后彈力層完全復(fù)位，復(fù)位時(shí)間<3d，1周內(nèi)角膜均恢復(fù)透明，術(shù)后3月視力恢復(fù)良好。16例中度脫離者中，12例患者經(jīng)1次前房注氣術(shù)后，于3d內(nèi)后彈力層復(fù)位，術(shù)后連續(xù)3d裂隙燈顯微鏡觀察，后彈力層未再發(fā)生脫離，于術(shù)后1周內(nèi)角膜恢復(fù)透明；其余4例經(jīng)2次注氣術(shù)于7 d內(nèi)彈力層復(fù)位。9例重度脫離患者中1次注氣術(shù)治療2例，2次治療4例，3次治療3例，均于2周內(nèi)后彈力層逐漸復(fù)位，角膜透明度均在術(shù)后1月內(nèi)恢復(fù)正常。其中1例重度脫離伴部分后彈力層脫失患者恢復(fù)較慢，經(jīng)3次前房注氣術(shù)后，于2周內(nèi)后彈力層逐漸復(fù)位，角膜水腫仍明顯，相應(yīng)區(qū)域的角膜實(shí)質(zhì)層水腫，角膜透明度恢復(fù)較慢，3個(gè)月后角膜才恢復(fù)透明，復(fù)查視力為0.4。28例患者中，有4例于術(shù)后2h發(fā)生高眼壓，予以尼目克司50 mg 口服2次/d，于術(shù)后1d眼壓恢復(fù)至正常；有l(wèi)例氣泡進(jìn)入后房，虹膜前膨，眼壓升高，經(jīng)變換體位，氣泡回到前房，眼壓下降至正常，見(jiàn)表1。

2 DMD患者注氣術(shù)后視力恢復(fù)情況 注氣術(shù)后1周，患者9眼(32.2%)獲得0.6以上視力，治療后3月18只眼(64.3%)獲得了0.6以上的視力，8只眼(28.6%)視力0.3～0.5， 2只(7.1%)眼視力低于0.25，表2。所有病例均未發(fā)生感染、繼發(fā)青光眼、角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)炔l(fā)癥。

表1 不同DMD程度患者一般臨床特征和治療效果

表2 DMD患者注氣術(shù)后視力恢復(fù)情況 (眼)

3 典型病例 患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1d角膜水腫混濁，眼前節(jié)OCT示后彈力層完全脫離，行前房注氣術(shù)治療DMD，術(shù)后1d水腫緩解，彈力層復(fù)位，術(shù)后1月角膜恢復(fù)透明，后彈力層復(fù)位良好(圖1～3)。

討 論

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是目前治療白內(nèi)障最常用的方法，但由于多種原因?qū)е碌慕悄ず髲椓用撾x的并發(fā)癥仍時(shí)有報(bào)道[5-6]。角膜后彈力層脫離是內(nèi)眼手術(shù)中較為少見(jiàn)但比較嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。吳利安等作者回顧性總結(jié)了DMD的原因認(rèn)為：引起DMD的內(nèi)眼手術(shù)中，白內(nèi)障手術(shù)占主要比例(73%)[8]。Odayappan等在總結(jié)112例白內(nèi)障術(shù)后DMD的資料時(shí)發(fā)現(xiàn)：囊外白內(nèi)障摘除術(shù)后DMD的發(fā)生率為0.26%，小切口白內(nèi)障手術(shù)DMD發(fā)生率為0.11%，超聲乳化術(shù)后發(fā)生率為0.04%[5]。DMD發(fā)生原因各異，總的來(lái)說(shuō)，角膜后彈力層和前面的基質(zhì)層之間較為疏松地附著是發(fā)生脫離的解剖學(xué)基礎(chǔ)[9]。

另外，DMD的發(fā)生與術(shù)者的手術(shù)熟練程度，操作技巧，手術(shù)器械的鋒利程度密切相關(guān)。術(shù)中當(dāng)后彈力層發(fā)生損傷后，在后續(xù)的手術(shù)步驟中，注意保護(hù)已損傷的角膜后彈力層，避免進(jìn)一步加重。在注入粘彈劑或水密切口、植入人工晶狀體、吸出皮質(zhì)的過(guò)程中，如果操作不當(dāng)，則易發(fā)生大范圍的后彈力層脫離。本組1只眼術(shù)中發(fā)生后彈力層脫離，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，誤吸后，造成后彈力層部分缺失，與術(shù)者不當(dāng)操作不無(wú)關(guān)系。除上述原因之外，DMD發(fā)生還與患者自身的因素有關(guān)，70歲以上高齡患者，因球璧薄或球璧張力差容易發(fā)生后彈力層脫離，合并有葡萄膜炎或糖尿病的患者由于角膜內(nèi)皮功能下降，在前房灌注后眼壓升高，后彈力層可能存在病理性改變，與基質(zhì)層的附著力降低容易分離[10]。

白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)角膜后彈力層脫離，手術(shù)操作時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)脫離部位，尤其在注吸時(shí)應(yīng)防止脫離范圍繼續(xù)擴(kuò)大；同時(shí)術(shù)中正確區(qū)分角膜后彈力層與晶狀體前囊膜也是防止操作失誤的關(guān)鍵，脫離的角膜后彈力層與前囊形態(tài)相似，區(qū)別在于后彈力層會(huì)沿角膜邊緣切口向內(nèi)卷，形成一條細(xì)線粘連于角膜內(nèi)面，術(shù)中應(yīng)辨別清楚后再行操作[11]。此外，對(duì)于合并DMD高風(fēng)險(xiǎn)因素的白內(nèi)障患者，應(yīng)在術(shù)前注意角膜結(jié)構(gòu)及角膜內(nèi)皮功能的檢查評(píng)估，術(shù)中謹(jǐn)慎操作以防范DMD 發(fā)生。若術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)角膜后彈力層脫離，術(shù)后角膜出現(xiàn)水腫且呈進(jìn)行性加重，在排除高眼壓等因素后，應(yīng)考慮到角膜后彈力層脫離。臨床工作中因?yàn)镈MD的跡象有時(shí)很輕微，可能被角膜水腫所掩蓋，所以應(yīng)進(jìn)一步完善前節(jié)OCT、超聲生物顯微鏡檢查，從而與角膜炎、角膜內(nèi)皮失代償?shù)燃膊∵M(jìn)行鑒別診斷[12]。后彈力層脫離的愈后取決于脫離的范圍和治療措施的恰當(dāng)與否。局限性或輕度角膜后彈力層脫離多發(fā)生在切口周邊，無(wú)需特殊處理，術(shù)畢在液流和前房壓力的作用下角膜可逐漸自行復(fù)位，一般臨床癥狀不明顯，術(shù)后角膜透明，視力恢復(fù)良好[13〗。中、重度脫離者由于脫離范圍較大或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能引起角膜水腫，通常需要手術(shù)治療，促使后彈力層復(fù)位，進(jìn)而使角膜恢復(fù)透明。

白內(nèi)障術(shù)后DMD治療后彈力層常見(jiàn)的方法為前房注入各種物質(zhì)，如消毒空氣、惰性氣體、黏彈劑或行后彈力膜縫合術(shù)。其中前房注氣術(shù)是常見(jiàn)的手術(shù)方法，而對(duì)于已發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償?shù)闹囟菵MD患者則需行角膜內(nèi)皮移植術(shù)。前房注氣包括消毒空氣與惰性氣體(SF6或C3F8)，本文28例患者全部使用消毒空氣，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道與惰性氣體(SF6或C3F8)相比，前房?jī)?nèi)注入消毒空氣更安全有效，消毒空氣吸收快(1～3d)，對(duì)角膜內(nèi)皮產(chǎn)生的毒性小，不容易引起惰性氣體帶來(lái)的瞳孔阻滯、眼壓升高等并發(fā)癥[4，14]。焦建慈等作者應(yīng)用前房空氣注氣術(shù)治療11例DMD患者，后彈力層全部復(fù)位，角膜透明，該方法簡(jiǎn)單易行，可重復(fù)操作，臨床療效確切[15]。同時(shí)前房注氣術(shù)后患者視力恢復(fù)良好[4]。然而，對(duì)于經(jīng)過(guò)1次前房注氣術(shù)后，角膜后彈力層脫離仍未復(fù)位的患者，目前相關(guān)文獻(xiàn)并沒(méi)有明確的給出進(jìn)一步治療方法。本文中有7例中重度后彈力層脫離的患者，經(jīng)過(guò)1次前房注氣后，角膜后彈力層未復(fù)位，角膜水腫明顯，我們以同樣的方法多次行前房注氣術(shù)，最終角膜后彈力層均復(fù)位，角膜透明，視力都得到了不同程度恢復(fù)。其中1例重度脫離伴部分后彈力層脫失患者恢復(fù)較慢，經(jīng)3次前房注氣術(shù)后，于2周內(nèi)后彈力層逐漸復(fù)位，角膜水腫仍明顯，3個(gè)月后角膜才恢復(fù)透明，視力為0.4，避免了進(jìn)一步行角膜內(nèi)皮移植術(shù)。個(gè)人體會(huì)：消毒空氣能對(duì)后彈力層起到均衡支撐作用，在角膜后彈力層剝除內(nèi)皮移植術(shù)中，前房注入消毒空氣頂壓植片，要求空氣充滿前房并在前房?jī)?nèi)停留5～8 min，然后放出部分空氣，即可起到充分頂壓的作用，患者在術(shù)后仰臥30～60 min。所以我們認(rèn)為消毒空氣較惰性氣體治療角膜后彈力層脫離效果好且并發(fā)癥少，頂壓效果充分，并且降低了惰性氣體帶來(lái)的瞳孔阻滯、眼壓升高等并發(fā)癥。再者即便遇到后彈力層脫離伴部分脫失的患者也不要輕易放棄前房注氣治療，因角膜內(nèi)皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)自房水，角膜后彈力層復(fù)位后，殘留的角膜內(nèi)皮細(xì)胞即可發(fā)揮正常功能，術(shù)后角膜仍可逐漸恢復(fù)透明。

總之，盡管目前白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)比較成熟，臨床效果滿意，但角膜后彈力層脫離仍是一種嚴(yán)重影響手術(shù)效果的并發(fā)癥。對(duì)于中重度脫離的患者，只要及時(shí)行前房注氣術(shù)，角膜都可恢復(fù)透明，獲得較好術(shù)后視力。所以前房注氣術(shù)是治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜后彈力層脫離的有效方法，可以重復(fù)操作，創(chuàng)傷小，臨床療效確切。