急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者術(shù)后感染與院內(nèi)主要不良心臟事件相關(guān)性研究

王 磊，段媛媛，張 璐，孟榮英△

1.北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院心血管內(nèi)科(北京102300)；2.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科(北京100039)

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)是急性冠脈綜合征治療的主要手段，通過導(dǎo)管術(shù)將已經(jīng)閉塞或者嚴(yán)重狹窄的冠狀動脈管腔進(jìn)行疏通，達(dá)到改善心肌的血流灌注和改善缺氧缺血癥狀，具有創(chuàng)傷性小，安全性高的特點(diǎn)，目前在臨床上應(yīng)用極為廣泛。急診PCI治療期間由于為侵入性操作，手術(shù)暴露在醫(yī)院環(huán)境中，部分患者會發(fā)生術(shù)后感染，成為影響到手術(shù)治療效果的主要因素，甚至可引起患者死亡。急診PCI手術(shù)之后患者發(fā)生主要不良心臟事件(Major adverse cardiac events，MACE)是影響患者預(yù)后的主要因素之一，發(fā)生率可達(dá)15%～35%，主要是由于術(shù)中支架、球囊的刺激可引起血管內(nèi)皮的損傷及血小板活化及炎癥反應(yīng)，從而引起血栓形成，導(dǎo)致再狹窄的發(fā)生，從而誘發(fā)MACE，近年來臨床應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林、他汀累藥物和藥物支架等治療，術(shù)后MACE有所下降，但是仍然發(fā)生率很高[1-4]。臨床研究顯示，年齡、高血脂、高血糖、高血壓、冠狀動脈多支病變、心功能的分級等與急診PCI術(shù)后MACE的發(fā)生關(guān)系密切[5-6]，但是術(shù)后感染是否對患者術(shù)后MACE存在影響，臨床尚無相關(guān)研究。本研究對PCI治療患者術(shù)后感染與院內(nèi)MACE的相關(guān)性進(jìn)行了研究，探討術(shù)后感染和院內(nèi)MACE的預(yù)防策略。

對象與方法

1 研究對象 收集醫(yī)院2016年1月至2018年12月行急診PCI治療的420例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整。②急診PCI支架植入治療成功。③年齡大于18歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤，嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病。②心肌病、心肌炎、先天性心臟病、心臟瓣膜病等其他心臟疾病。③非心源性死亡癥。④參與其他臨床研究者。⑤妊娠期及哺乳期婦女。

2 研究方法 發(fā)放問卷，觀察內(nèi)容包括患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并癥、急性冠脈綜合征類別、病變血管數(shù)目、病變類型、有無心力衰竭、支架個(gè)數(shù)、術(shù)后有無發(fā)生感染、感染部位、感染病原菌檢測結(jié)果、術(shù)后有無發(fā)生MACE。術(shù)后感染的診斷符合原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。院內(nèi)MACE包括嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭、急性支架血栓、晚期肺水腫、心肺復(fù)蘇、心搏驟停、心源性死亡。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者臨床特征分布構(gòu)成比 420例患者臨床特征及構(gòu)成比，見表1。

表1 患者臨床資料分布構(gòu)成比

2 患者術(shù)后感染發(fā)生情況 38例術(shù)后發(fā)生感染，感染率為9.05%，均為單一部位感染，感染部位分別為呼吸道感染19例、泌尿道感染9例、穿刺部位感染5例、其他部位5例，分別占50.00%、23.68%、13.16%、13.16%，見表2。

3 患者術(shù)后感染患者病原菌檢測結(jié)果 38例感染患者送檢分泌物培養(yǎng)出病原菌21株，分別為革藍(lán)陰性菌14株，革藍(lán)陽性菌7株，分別占66.67%、33.33%，感染病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，分別占23.81%、23.81%、19.05%，見表3。

表2 患者術(shù)后感染部位分布構(gòu)成比

表3 術(shù)后感染患者感染病原菌分布及構(gòu)成比

4 患者院內(nèi)MACE發(fā)生情況 術(shù)后53例發(fā)生院內(nèi)MACE，發(fā)生率為12.62%，其中嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭、急性支架血栓、晚期肺水腫、心肺復(fù)蘇、心跳驟停、心源性死亡的發(fā)生率分別為8.10%、4.05%、4.52%、3.57%、5.00%、5.48%、7.62%、3.81%，見表4。

表4 患者院內(nèi)MACE發(fā)生率

5 術(shù)后感染與無感染患者院內(nèi)MACE發(fā)生率比較 術(shù)后感染患者11例發(fā)生院內(nèi)MACE，發(fā)生率為28.95%，無感染患者42例發(fā)生院內(nèi)MACE，發(fā)生率為10.99%，感染患者嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭、急性支架血栓、晚期肺水腫、心肺復(fù)蘇、心跳驟停、心源性死亡的發(fā)生率分別為18.42%、13.16%、13.16%、10.53%、18.42%、15.79%、21.05%、10.53%，無感染患者分別為7.07%、3.14%、3.66%、2.88%、4.45%、4.45%、6.28%、3.14%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

6 術(shù)后感染率與院內(nèi)MACE發(fā)生率之間的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析術(shù)后感染率與院內(nèi)總MACE發(fā)生率及各類型MACE之間均有正相關(guān)性(P<0.05)，見表6。

表5 術(shù)后感染與無感染患者院內(nèi)MACE發(fā)生率比較

表6 術(shù)后感染率與院內(nèi)MACE發(fā)生率之間的相關(guān)性

討 論

急診PCI是一種急診微創(chuàng)手術(shù)，是急性冠脈綜合征等心臟疾病的主要治療方法，通過導(dǎo)管術(shù)將已經(jīng)閉塞或者嚴(yán)重狹窄的冠狀動脈管腔進(jìn)行疏通，達(dá)到改善心肌的血流灌注和改善缺氧缺血癥狀，從而改善患者預(yù)后，急診PCI雖然為微創(chuàng)手術(shù)，但是仍然有一定的創(chuàng)傷性。臨床研究顯示[8-10]，部分患者術(shù)后可發(fā)生感染，成為影響預(yù)后的主要因素之一，如患者年齡較大、合并多種基礎(chǔ)性疾病、心功能分級高、支架植入個(gè)數(shù)多、有其它侵入性操作、住院時(shí)間長，術(shù)后更容易發(fā)生感染。抑或支架含有的抗增殖藥物以及聚合物涂層會對內(nèi)皮細(xì)胞功能產(chǎn)生一定程度的影響，部分無法降解的聚合物在血管之中長時(shí)間積累進(jìn)而導(dǎo)致炎癥[7]。本研究對急診PCI手術(shù)患者術(shù)后感染狀況進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示感染率為9.05%，與臨床報(bào)道感染率接近[8-10]，分析感染部位分布，以呼吸道、泌尿道及穿刺部部位感染為主，主要與醫(yī)院環(huán)境的特殊性、探視人員頻繁出入、氣管插管導(dǎo)致病原菌侵入、術(shù)后的誤吸及返流等有關(guān)。分析感染病原菌的分布，以革藍(lán)陰性菌為主，常見的病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，以上病原菌均是引起感染術(shù)后醫(yī)院感染的最常見病原菌。

MACE是急診PCI術(shù)后最常見的問題，是嚴(yán)重影響到患者急診PCI治療效果的因素之一。急性冠脈綜合征患者本身存在冠狀動脈的炎性反應(yīng)，動脈斑塊穩(wěn)定差，由于患者急診PCI手術(shù)是球囊和金屬支架等均可對血管壁形成機(jī)械損傷及牽拉刺激，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血小板活化和炎細(xì)胞的聚集、釋放，誘發(fā)術(shù)后血管再次的閉塞、微血栓等，引起MACE發(fā)生[11-15]。炎癥反應(yīng)和血小板在急診PCI術(shù)后MACE發(fā)生中起到極為重要的作用，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致斑塊破裂，即使行PCI手術(shù)，在術(shù)后如炎性反應(yīng)強(qiáng)烈，仍然可導(dǎo)致患者再次病情加重，炎癥反應(yīng)已經(jīng)成為術(shù)后發(fā)生MACE的關(guān)鍵因素。本研究對急診PCI術(shù)后院內(nèi)MACE發(fā)生率進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示MACE發(fā)生率為為12.62%，其中嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭、急性支架血栓、晚期肺水腫、心肺復(fù)蘇、心搏驟停、心源性死亡均有出現(xiàn)。臨床研究顯示[5-6,16-18]，急診PCI患者病變支數(shù)、支架個(gè)數(shù)、血脂水平、糖尿病史等均為患者術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素[19-20]，而且隨著術(shù)后時(shí)間延長，MACE發(fā)生率隨之增高，但是術(shù)后感染是否對MACE發(fā)生率存在影響，臨床尚無相關(guān)研究，本研究對術(shù)后感染因素對術(shù)后院內(nèi)MACE發(fā)生狀況進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示術(shù)后感染患者M(jìn)ACE發(fā)生率為28.95%，無感染患者院內(nèi)MACE發(fā)生率為10.99%，感染患者無論是總MACE發(fā)生率還是不同類型MACE發(fā)生率均明顯高于無感染患者，提示感染與MACE之間關(guān)系密切，進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示Pearson相關(guān)性分析術(shù)后感染率與院內(nèi)總MACE發(fā)生率及各類型MACE之間均有正相關(guān)性，表面隨著感染率的增高M(jìn)ACE發(fā)生率隨之增高。分析原因，可能是由于感染可引起機(jī)體炎癥反應(yīng)出現(xiàn)，導(dǎo)致白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎性因子水平明顯升高，影響到冠狀動脈血管內(nèi)皮出現(xiàn)炎性反應(yīng)，同時(shí)如患者發(fā)生呼吸道感染，肺功能收到影響容易出現(xiàn)肺水腫。

綜上，急診PCI治療患者術(shù)后感染明顯增加院內(nèi)MACE發(fā)生率，應(yīng)術(shù)后積極預(yù)防感染發(fā)生，以降低MACE發(fā)生率。為了降低急診PCI患者術(shù)后感染和院內(nèi)MACE的發(fā)生，可以從以下方面進(jìn)行預(yù)防：①建立完善的醫(yī)院感染制度，增強(qiáng)感染防控意識。②醫(yī)院和科室內(nèi)要有專職醫(yī)院感染控制人員對醫(yī)療用品進(jìn)行病原微生物監(jiān)測，分析患者發(fā)生醫(yī)院感染的原因，反饋給醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)行及時(shí)改正。③醫(yī)護(hù)人員在治療操作過程中要嚴(yán)格無菌操作，避免發(fā)生醫(yī)源性交叉感染。④患者如術(shù)前合并多種基礎(chǔ)疾病，應(yīng)積極治療，尤其是合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病患者，更要做好術(shù)后感染的預(yù)防。⑤對急診PCI手術(shù)患者做好術(shù)后護(hù)理，如及時(shí)的口腔護(hù)理、吸痰、尿道護(hù)理等，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。⑥對術(shù)后容易發(fā)生感染高危患者及感染患者，最好給予單獨(dú)病房入住。⑦術(shù)后做好術(shù)后感染和院內(nèi)MACE的監(jiān)測，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，要積極治療，預(yù)防感染誘發(fā)MACE發(fā)生。