精準骨水泥注入對老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折患者術后恢復的影響

許賢凱，周永軍，朱杰林

(佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院骨二科，廣東 佛山 528231)

骨質疏松癥患者骨量減少，骨組織顯微結構退化，骨脆性增高，易造成骨質疏松性椎體壓縮骨折[1]。近年來，經皮椎體成形術(PVP)廣泛應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療，療效可靠，術后創(chuàng)傷較小，可有效糾正后凸畸形，提高患者生活質量[2]。然而椎體穿刺本身所具有的風險和術中可能出現(xiàn)的骨水泥滲漏是限制該技術應用的瓶頸。本研究采用CT及MRI技術，將骨折分型為上部、中部、下部骨折，并依照骨折部位不同，針對性實施PVP手術，通過精準穿刺靠近骨折端注入骨水泥，并通過與常規(guī)穿刺后注入骨水泥進行比較，探討精準骨水泥注入對老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折PVP術后恢復的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年12月佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院收治的老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折患者30例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組15例。對照組男6例，女9例；年齡54～77歲，平均(63.83±3.72)歲；單節(jié)段14例，多節(jié)段1例；骨折節(jié)段T10 2例，T11 2例，T12 6例，L1 4例，L2 2例；合并疾病類型：高血壓5例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病1例。觀察組男7例，女8例；年齡54～76歲，平均(63.78±3.45)歲；單節(jié)段14例，多節(jié)段1例；骨折節(jié)段T10 2例，T11 3例，T12 6例，L1 4例，L2 1例；合并疾病類型：高血壓5例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例。2組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標準

1)納入標準：①符合《骨質疏松癥診斷與治療指南》中Jikei分級Ⅱ級或Ⅲ級骨質疏松診斷標準[3]；②經CT或MRI檢查確診為椎體壓縮骨折，椎體壓縮>50%或者后凸畸形>30°；③于椎體骨折后1個月內于本院住院接受手術治療；④經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。2)排除標準：①合并嚴重心肺功能或凝血系統(tǒng)等疾病，不能耐受手術患者；②合并血管源性間歇性跛行患者；③合并全身或局部椎體和軟組織感染性疾病；④合并脊髓損傷或神經根壓迫癥狀；⑤椎體后壁或椎弓根處有明顯的骨折縫隙或者骨質缺損患者；⑥特發(fā)或先天性的脊柱側凸患者；⑦臨床資料不全。

1.3 手術方法

觀察組依照CT及MRI檢查結果，根據骨折部位不同將骨折分為上部、中部、下部骨折進行PVP手術，精準穿刺后在靠近骨折端注入骨水泥。患者取俯臥位，經定位金屬柵欄粘附在患者傷椎表面，通過床邊C臂沿患者傷椎椎弓根方向進行掃描定位，根據術前CT及MRI測定的骨折位置，設計穿刺路徑和角度，局部鋪巾消毒，通過1%鹽酸利多卡因10 mL 浸潤麻醉達穿刺點骨質，穿刺針沿穿刺路徑達患者骨質，通過骨錘敲擊針尾，使穿刺針固定在骨質內，掃描觀察穿刺針的角度及位置，確認后測量進針深度并將穿刺針擊入患者椎體前緣后方約1 cm處，將調和好的膏狀期拉絲狀骨水泥經加壓緩慢注入穿刺針內1.5～3 mL，迅速通過床邊C臂掃描觀察骨水泥分布情況，若未發(fā)現(xiàn)滲漏則將針內剩余骨水泥推注入椎體內，再次觀察骨水泥分布情況，待剩余的體外骨水泥硬化后將穿刺針旋轉拔出。

對照組單純依據CT及MRI檢查，診斷為老年性骨質疏松性椎體壓縮性骨折，不作分型，進行PVP手術，常規(guī)進行穿刺和骨折復位，穿刺針不一定到達骨折線區(qū)域，后注入骨水泥，骨水泥注入方式同觀察組，注入量為4～10 mL。

1.4 觀察指標

1)比較2組患者手術時間、術中出血量、骨水泥注入量、下床活動時間；2)明確手術前后側位片，進行測量，計算病椎上位椎體上緣及下位椎體下緣連線之間的角度(骨折椎體凸Cobb角)；3)采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[4]評價2組患者術前與術后1個月疼痛程度，VAS評分0分表示無痛感，1～3分為輕度疼痛感，4～6分為中度疼痛感，7～10分為重度疼痛感；4)采用Oswestry功能障礙指數(shù)量表(ODI評分)[5]評價2組患者術前與術后1個月功能障礙情況，該量表包括疼痛以及單項功能和個人綜合能力，共10個條目，每個條目得分0～5分，累計得分即為ODI評分最終得分，分數(shù)越高代表患者功能障礙越嚴重；5)比較2組患者骨水泥滲漏率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床手術指標比較

觀察組手術時間、下地活動時間較對照組顯著縮短，術中出血量與骨水泥注入量較對照組顯著減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別n手術時間 t/min術中出血量 V/mL骨水泥注入量 V/mL下地活動時間 t/d觀察組1531.57±4.9331.27±8.303.39±0.874.67±0.53對照組1546.98±6.9456.38±12.975.98±0.935.05±0.78t7.0116.3167.8771.561P<0.01<0.01<0.010.013

2.2 術前術后骨折椎體凸Cobb角變化比較

2組患者手術前后骨折椎體凸Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別n術前術后觀察組1513.37±4.109.38±5.11對照組1513.34±4.259.41±4.98t0.0200.016P0.9840.987

2.3 術前術后VAS評分與ODI評分比較

2組患者術前與術后1個月VAS評分與ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術前與術后VAS評分與ODI評分比較 分

2.4 骨水泥滲漏發(fā)生率比較

觀察組術后發(fā)生骨水泥滲漏1例(6.67%)，對照組4例(40.00%)，觀察組術后發(fā)生骨水泥滲漏率較對照組減少，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.163，P=0.142)。

3 討論

老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折患者由于斷裂的骨小梁發(fā)生微動及繼發(fā)性改變，椎體進行性高度丟失，通常表現(xiàn)為后凸畸形、腰背部疼痛，活動受限，且伴隨著疾病的進展，可能發(fā)展為椎體壓縮性骨折，最終造成患者活動能力完全喪失并發(fā)生一系列嚴重并發(fā)癥[6]。

PVP手術治療老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折，具有操作簡單、手術創(chuàng)傷小，患者術后恢復快等優(yōu)勢，然而若不能明確骨質疏松性椎體壓縮骨折行PVP手術過程中穿刺點、穿刺路徑、穿刺深度和骨水泥注入量，可能導致需多次反復穿刺，增加患者手術過程中風險的發(fā)生，不利于患者預后恢復。本研究通過CT和MRI掃描確定骨水泥注射靶區(qū)，選定穿刺點，計算出體表定位點經椎弓根到靶區(qū)的進針角度，設計穿刺路徑，有效避免了穿刺過程中對椎弓根內壁以及椎體上終板的損傷，保證穿刺路徑始終位于骨性管道中，有利于較短時間內完成單側椎弓根穿刺。

本研究中觀察組手術時間較對照組短，術中出血量較少，這主要是由于觀察組精準定位手段有效避免了穿刺的盲目性，防止多次進行穿刺，節(jié)約了手術時間，且穿刺路徑較為明確，避免了手術過程中造成的組織損傷，減少術中出血量，與此同時觀察組骨水泥注入過程中通過床邊C臂掃描密切關注骨水泥的分布情況，精確穿刺到椎體骨折區(qū)域，以小劑量骨水泥固定骨折塊，減少了骨水泥的注入量，避免了過量骨水泥造成患者椎體終板生理內凹程度降低，致使椎間盤壓力和相鄰椎體的負荷增加，增大相鄰椎體骨折的風險。對比2組患者術后下床活動時間，2組患者均能夠早期進行下床活動，有利于減少由于長期臥床導致的相關并發(fā)癥。2組患者手術后骨折椎體凸Cobb角較手術前明顯減小，且2種定位方式比較無明顯差異，說明精準定位穿刺雖骨水泥注入量小于常規(guī)穿刺，但并未影響骨折椎體恢復。本研究中2組患者術后疼痛評分與功能恢復無明顯差異，據研究[7]表明椎體壓縮骨折患者術后腰背部疼痛緩解狀況和骨水泥的注入量無明顯關系，骨水泥的填充率不影響患者術后臨床療效，骨水泥彌散于骨折區(qū)域內即能達到較好的穩(wěn)定性，獲得較優(yōu)的止痛效果，因此觀察組患者雖然骨水泥注入量較對照組少，但不影響手術治療臨床療效。張才銘等[8]研究發(fā)現(xiàn)精確定位可提高穿刺準確性，避免由于內傾角度把握不佳，導致椎弓根內壁損傷，致使骨水泥通過穿刺道滲漏到椎管內。本研究2組患者骨水泥滲漏率比較無明顯差異，與張才銘等[8]研究結果不一致，這可能與本研究納入樣本量較少有關，可增大樣本量進行下一步研究。

綜上所述，老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折的精準注入骨水泥可縮短手術時間，減少術中出血量和骨水泥注入量。