腹腔鏡脾切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中自體輸血治療外傷性脾破裂

佘明豪，劉寒松，楊文輝

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院普通外科，鄭州 450007)

外傷性脾破裂屬常見的腹部傷之一，在腹部傷中占20%～40%。脾臟周圍血管眾多，當(dāng)脾臟發(fā)生破裂后會(huì)出現(xiàn)大出血情況，若處理不當(dāng)則可對(duì)生命構(gòu)成威脅[1]。腹腔鏡脾切除術(shù)是治療外傷性脾破裂的常用術(shù)式，但手術(shù)過程中患者過量失血，需同時(shí)予以輸血，以提升手術(shù)效率[2]。自體輸血廣泛用于術(shù)前失血過多的患者，在預(yù)防異體血過敏及血液傳染性疾病的同時(shí)，能夠提升自體血液利用率，降低醫(yī)療成本。有研究[3]認(rèn)為，在腹腔鏡脾切除術(shù)中采取自體輸血技術(shù)，可在一定程度上影響患者的凝血機(jī)制，容易使出血風(fēng)險(xiǎn)上升。本文對(duì)外傷性脾破裂患者應(yīng)用腹腔鏡脾切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中自體輸血，將其結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的外傷性脾破裂患者60例，均采用腹腔鏡脾切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中自體輸血。其中男47例，女13例；年齡21～62歲，平均(41.05±2.57)歲；受傷類型：車禍33例，刀刺傷13例，鈍器傷9例，其他5例；受傷至接受手術(shù)時(shí)間2～14 h，平均(5.61±1.65)h；脾臟受損度：Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)22例。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡脾切除術(shù)：對(duì)患者實(shí)施器官插管，并行全身麻醉，體位為頭部高于腳10°體位，術(shù)中依據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，以四孔法建氣腹，通過套管將腹腔鏡裝置置入，氣腹壓力需保持13～15 mmHg(1.73～2.00 kPa)，借助腹腔鏡行腹腔探查，取出腹腔積血，并置于人血儲(chǔ)蓄罐。在脾臟充分暴露后用超聲刀迅速離斷胃結(jié)腸韌帶，找出韌帶的主干并進(jìn)行結(jié)扎。沿脾臟將其二級(jí)血管分離，借助電凝將脾蒂漿膜層外脂肪組織切開，使用雙夾夾住血管近端、遠(yuǎn)端，斷開血管。將患者體位作調(diào)整后以無損傷胃鉗將脾臟上提，隨后將脾臟周圍的韌帶分離，切除脾臟并取出。術(shù)后對(duì)腹腔常規(guī)沖洗，并留置引路裝置。

自體輸血技術(shù)：取患者臍部和髂前上棘連線中外1/3處實(shí)施穿刺，將腹腔積血吸出，并通過革蘭染色，確認(rèn)是否有腸內(nèi)容物，連接血液機(jī)，在負(fù)壓下收集腔內(nèi)積血置入人血儲(chǔ)存罐，以1：10比例混合抗凝劑以及術(shù)中輸血量，抗凝劑由12 500 U 2 mL肝素與500 mL氯化鈉注射液配制而成，啟動(dòng)血液回收機(jī)，進(jìn)行過濾、分離、凈化及血小板濃縮等步驟，術(shù)中或手術(shù)結(jié)束后回輸。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)完成情況、手術(shù)時(shí)間、腹腔術(shù)前積血量、術(shù)中出血量、回輸自體血量及住院時(shí)間。記錄患者術(shù)前及術(shù)后24 h凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)以及纖維蛋白原(PIB)等凝血指標(biāo)。以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后2 d白介素-2(IL-2)、白介素-6(IL-6)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

60例患者手術(shù)均成功完成，手術(shù)時(shí)間(118.79±40.35)min，術(shù)中出血量為(329.87±25.44)mL，回輸自體血量(806.79±61.02)mL，住院時(shí)間(11.15±2.14)d。

2.2 凝血指標(biāo)

60例患者術(shù)前、術(shù)后24 h TT、PT、PIB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

時(shí)間nTT t/sPT t/sPIB ρ/(g·L-1)術(shù)前6016.49±2.0813.04±1.113.01±0.75術(shù)后24 h6017.22±2.3713.41±1.082.79±0.88t1.7931.8511.474P0.0760.0670.143

2.3 血清炎癥因子

60例患者術(shù)前、術(shù)后2 d IL-2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 d IL-6較術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表260例患者手術(shù)前后血清炎癥因子對(duì)比

時(shí)間nIL-2IL-6術(shù)前60729.66±157.282609.33±318.34術(shù)后2 d60716.42±168.153002.14±287.66t0.4457.092P0.6570.000

3 討論

外傷性脾破裂多伴隨嚴(yán)重出血，若處理不及時(shí)極易造成死亡。以往多通過開腹治療，創(chuàng)傷較大，且術(shù)后容易引起諸多并發(fā)癥，不利于后期恢復(fù)[4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)日益成熟，腹腔鏡脾切除可有效減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但術(shù)中仍需積極控制出血。

自體輸血技術(shù)被廣泛用于脊柱手術(shù)、器官移植、脾臟手術(shù)、大血管損傷及大出血搶救治療中，所取得的效果較令人滿意。采用自體輸血技術(shù)可避免因異體輸血造成的過敏反應(yīng)與溶血反應(yīng)，同時(shí)可充分利用血液資源。該技術(shù)是通過吸引裝置收集術(shù)中患者流失血液，并在過濾、分離、凈化以及血小板濃縮等一系列過程后使血液達(dá)到回收使用標(biāo)準(zhǔn)。外傷性脾破裂救治的關(guān)鍵在于及時(shí)控制出血，切除脾臟時(shí)，首先游離脾周韌帶并作脾蒂處理，而脾臟正常供血源自脾動(dòng)脈，故吸凈游離積血后將胃結(jié)腸韌帶離斷后，阻斷脾動(dòng)脈主干，必要時(shí)繼續(xù)將離斷胃短血管與脾胃韌帶離斷，有效控制出血[5]。本研究中60例患者平均手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量、回輸自體血較低，手術(shù)實(shí)施效果較佳。

腹腔鏡脾切除術(shù)過程中應(yīng)用自體輸血技術(shù)對(duì)患者凝血功能與炎癥指標(biāo)可能存在影響，重癥創(chuàng)傷患者常合并凝血功能障礙，患者在接受自體血液回輸過程中，過濾、分離、凈化等操作會(huì)破壞血液內(nèi)凝血因子，延長(zhǎng)TT、PT，一旦患者輸液量超過1200 mL，則需加強(qiáng)對(duì)凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿與血小板[6]。本研究顯示，患者術(shù)后24 h TT、PT、PIB等凝血指標(biāo)以及術(shù)后2 d IL-2與術(shù)前比較差異不明顯，但術(shù)后2 d IL-6較術(shù)前高(P<0.05)，提示自體輸血技術(shù)對(duì)患者凝血功能影響較小，對(duì)炎癥因子水平存在一定影響，但后期可恢復(fù)。

總之，對(duì)外傷性脾破裂患者應(yīng)用腹腔鏡脾切除聯(lián)合自體輸血，其治療效果確切，具有術(shù)時(shí)短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)凝血功能影響較小。