早期不同腸內(nèi)營養(yǎng)途徑在重癥急性胰腺炎中的隨機(jī)對照研究

陳朝明，范春光，王方

1.紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南蒙自 661199；2.紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，云南蒙自 661199

重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)治療近年來得到廣泛重視[1]，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)必須通過空腸方能安全實(shí)施，但實(shí)施經(jīng)胃營養(yǎng)難度較小，更具有臨床操作性[2]。二者相關(guān)的安全性、有效性比較研究較少報道。該研究對比了2014年3月—2018年12月收治云南省紅河州第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的67例重癥急性胰腺炎患者相關(guān)情況，旨在探討兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式對重癥急性胰腺炎患者的影響有否差異。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

胰腺炎的主要診斷依據(jù)：癥狀特征、血清淀粉酶升高3倍以上、腹部超聲或CT的影像學(xué)證據(jù)。重癥急性胰腺炎是指至少合并以下事件之一[3]。

①一個或以上的器官功能障礙；②伴壞死、假囊腫或胰腺膿腫等局部并發(fā)癥；③APACHEⅡ≥8分；④CT嚴(yán)重度指數(shù)（computed tomography severity index,CTSI）＞7分。

入組標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病1周之內(nèi)的SAP患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前已經(jīng)開始經(jīng)口飲食；②入院24 h內(nèi)死亡；③發(fā)病1周后就診；④孕婦；⑤慢性胰腺炎。

1.2 方法

1.2.1 研究分組按照患者就診順序編號，使用隨機(jī)分組程序?qū)⒀芯繉ο蠓蛛S機(jī)為實(shí)驗(yàn)組（經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)）和對照組（經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)）。

1.2.2 研究對象的管理所有患者給予標(biāo)準(zhǔn)的重癥監(jiān)護(hù)及早期液體復(fù)蘇、支持治療、中醫(yī)藥和針灸治療，合并器官衰竭的研究對象均給予必要的器官功能支持，包括：機(jī)械通氣、血管活性藥物、血液凈化。依據(jù)研究分組不同使用法國紐迪西亞公司生產(chǎn)的鼻胃管或鼻空腸管建立營養(yǎng)通道，利用腹部X片證實(shí)營養(yǎng)管的位置，入院48 h鼻空腸營養(yǎng)管未到位者，借助胃鏡放置、確定營養(yǎng)管位置；早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療（入院24～48 h內(nèi)），首選法國紐迪西亞公司生產(chǎn)的百普力，24 h后依據(jù)其耐受情況過渡到能全力腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.3 研究內(nèi)容重癥急性胰腺炎患者隨機(jī)分為經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻空腸管進(jìn)行早期（進(jìn)入ICU小時內(nèi)）腸內(nèi)營養(yǎng)。主要觀察肝腎功能生化指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）中性白細(xì)胞百分比、血糖、血清淀粉酶、脂肪酶、與喂養(yǎng)相關(guān)的腹痛、腹脹、腹瀉、消化道出血、營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、醫(yī)院獲得性肺炎、ICU住院時長。對比兩組間各指標(biāo)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 11統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的方式表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較使用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料對比

共有67例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，其中實(shí)驗(yàn)組33例，全部以手法放置鼻胃管，對照組34例，其中32例（94.4%）以手法放置鼻空腸管，2例（5.6%）經(jīng)胃鏡放置鼻空腸管，兩組患者年齡、性別比例、發(fā)病到就診時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1、2。

表1 67例患者流行病學(xué)特點(diǎn)對比（±s）

表1 67例患者流行病學(xué)特點(diǎn)對比（±s）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(n=3 3)對照組(n=3 4) t值 P值年齡（歲）發(fā)病到就診時間（h）5 0.3±1 7.2 4 8.4 6±4 5.8 4 8.6±1 4.9 4 7.3±4 1.9 0.4 4 1 0.1 0 3 0.6 6 0.9 1 9

表2 67例患者性別比例對比[n(%)]

2.2 就診首次相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比

兩組患者收治后首次血常規(guī)、血液生化指標(biāo)及APACHEII評分沒有差異，提示病情嚴(yán)重程度一致，見表3。

表3 就診首次相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比（±s）

表3 就診首次相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比（±s）

指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組(n=3 3) 對照組(n=3 4) t值 P值A(chǔ) P A C H E I I（分）A L B（g/L）A S T（U/L）A L T（U/L）B U N（m m o l/L）C R E（μ m o l/L）C R P（m g/L）P C T（n g/m L）W B C（×1 0 9/L）N%G L U（m m o l/L）血清淀粉酶（U/L）血清脂肪酶（U/L）1 9.8 7±5.1 3 3.8 9±5.5 3 9 7.6 7±2 3 6.5 5 0 9.9 1±2 1 4.1 3 1 0.2 5±7.8 1 1 4.1 3±8 8.2 6 5 4.6 8±5 9.9 1 1.4 3±7.2 2 1 2.4 7±4.5 8 2.7 8±1 3.8 1 1.6 8±2.0 8 6 1 8.4 5±5 8 7.7 3 1 5 9 3.5±1 2 9 4.7 1 2 0.3 9±6.6 3 5.3 1±6.5 2 8 8.9 9±1 4 7.4 3 8 8.8 2±1 3 7.2 7.2 3±7.1 1 0 9.1 8±8 9.4 5 9.9 8±6 9.4 1 8.7 6 8±8.3 7 1 1.3 9±2.6 7 8.8 7±1 7.1 1 0.5 1±5.6 8 9 1.7 7±7 9 6.9 2 2 9 1.2 7±2 1 5 8.6 0.3 5 1 0.9 4 9 1.0 5 2 0.6 9 5 1.7 2 4 1.6 9 5 0.2 9 6 0.2 8 6 1.2 4 8 1.0 1 1 1.0 4 7 1.0 8 5 1.7 4 3 0.7 2 7 0.3 4 6 0.2 9 7 0.4 9 0.0 8 9 0.0 9 8 0.7 6 9 0.7 7 6 0.0 5 6 0.3 1 6 0.0 5 7 0.2 8 2 0.0 8 6

2.3 治療過程中相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

記錄并計(jì)算治療1周后兩組患者各指標(biāo)的平均水平，組間沒有明顯差異，提示雖然腸內(nèi)營養(yǎng)途徑不同，但炎癥及生化指標(biāo)沒有顯著性差異，對疾病嚴(yán)重沒有顯著影響，見表4。

表4 治療1周后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均值對比（±s）

表4 治療1周后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均值對比（±s）

指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組(n=3 3) 對照組(n=3 4) t值 P值A(chǔ) P A C H E I I（分）A L B（g/L）A S T（U/L）A L T（U/L）B U N（m m o l/L）C R E（μ m o l/L）C R P（m g/L）P C T（n g/m L）W B C（×1 0 9/L）N%G L U（m m o l/L）血清淀粉酶（U/L）血清脂肪酶（U/L）1 8.9 7±4.7 3 2.0 4±3.3 5 1 1 4.5 4±1 0 3.4 4 2 1 5.3 7 7±1 2 0.3 1 0.8 7±7.3 1 1 6.0 7±1 0 4.2 8 5.0 5±5 0.4 6.2 4 3±4.5 1 4.1 4±5.9 8 0.9 5±9.5 7.6 2±0.8 3 3 0 2.9 1±2 0 5.8 1 0 1 0.6±9 7 4.1 1 9.1 2±4.8 3 3.3 6±3.7 1 5 6.1 6±1 2 5.7 1 7 3.5 5±9 9.2 7.2 7±5.0 1 0 3.5 5±8 6.6 8 0.0 9±5 3.1 3 1 8.5 2 2±8.9 1 3.0 7±5.8 7 7.9 8±9.6 9.1 9±3.3 2 9 5.9 4±2 8 9.4 9 2 6.5 3±7 2 6.8 0.1 2 1 1.4 9 9 0.6 4 9 0.4 4 0 2.3 6 9 2.6 6 4 0.3 8 9 1.2 4 7 0.7 3 8 1.2 6 3 2.0 4 7 0.1 1 1 0.3 9 1 0.9 0 4 0.1 3 9 0.5 1 9 0.6 6 1 0.0 6 1 0.0 8 0.6 9 9 0.2 1 7 0.4 6 3 0.2 1 1 0.0 5 6 0.9 1 2 0.6 9 7

2.4 不同治療組療效和轉(zhuǎn)歸對比

實(shí)驗(yàn)組營養(yǎng)管就位時間、腸內(nèi)營養(yǎng)治療開始時間有較大優(yōu)勢，而腹脹、腹瀉、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率較對照組高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組肺炎發(fā)生率較對照組有明顯升高，盡管如此，ICU住院時長沒有顯著差異，見表 5、6。

表5 兩組喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥與肺炎發(fā)生率對比[n(%)]

表6 兩組營養(yǎng)管就位時間、營養(yǎng)開始時間、ICU住院時長對比（±s）

表6 兩組營養(yǎng)管就位時間、營養(yǎng)開始時間、ICU住院時長對比（±s）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(n=3 3)對照組(n=3 4) t值 P值營養(yǎng)管就位時間（h）營養(yǎng)開始時間(h)I C U住院時長(d)3 7.0 8±2 1.2 8 8 5.1 9±6 0.5 1 0.6±6.5 8 1.5 5±5 6.9 5 1 2 1.9 3±7 1.5 6 1 1.2 2±6.8 3.2 4 8 2.7 7 1 0.3 8 0 0.0 0 2 0.0 0 8 0.7 0 5

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)治療對重癥患者具有重要的意義，即使是嚴(yán)重的急性胰腺炎患者實(shí)施早期的腸內(nèi)營養(yǎng)也是能讓患者獲益的[4-5]。腸內(nèi)營養(yǎng)除了能提供能量外，其中添加的膳食纖維能夠減輕重癥急性胰腺炎患者炎癥反應(yīng)、改善免疫應(yīng)答 、糾正腸黏膜屏障功能紊亂[6]。由于食物通過神經(jīng)、體液機(jī)制對胰腺分泌有刺激作用[7]，因此，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，對于重癥急性胰腺炎患者而言，腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)該選擇經(jīng)空腸進(jìn)行，避免經(jīng)胃進(jìn)食。但是也有研究提示，經(jīng)胃進(jìn)食并不會對胰腺功能和全身炎癥反應(yīng)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[8-9]。

由于存在這樣的爭議，對于重癥急性胰腺炎患者早期實(shí)施經(jīng)胃還是經(jīng)空腸的腸內(nèi)營養(yǎng)治療并沒有清晰的結(jié)論，相關(guān)的臨床研究也并不多[10]，有鑒于此，該次設(shè)計(jì)了這個對照研究希望能就臨床關(guān)心的問題做部分探討，為重癥急性胰腺炎的快速康復(fù)提供建議。

在該研究中，實(shí)驗(yàn)組和對照組的年齡、發(fā)病時間、性別結(jié)構(gòu)以及APACHEII評分、CRP、血清淀粉酶和脂肪酶等指標(biāo)的基礎(chǔ)情況是一致的，盡可能避免了疾病相關(guān)因素對病情預(yù)后對照研究的影響。值得注意的是，在年齡結(jié)構(gòu)上，無論是實(shí)驗(yàn)組（50.3±17.2）歲還是對照組（48.6±14.9）歲均提示重癥急性胰腺炎患者以青壯年為主，這與李卉等人[11]的研究相似，在該項(xiàng)研究中，經(jīng)空腸喂養(yǎng)組（NJ）納入27例，經(jīng)胃喂養(yǎng)組(NG)納入29例，其年齡為經(jīng)空腸喂養(yǎng)組（40.1±9.3）歲，經(jīng)胃喂養(yǎng)組（39.61±1.2）歲。這要求廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行健康膳食等知識的宣教，減少這部分人群的發(fā)病率，將會獲得較好的社會效應(yīng)。

在李卉等人研究中，經(jīng)空腸喂養(yǎng)組APACHEII評分（10.2±1.9）分，經(jīng)胃喂養(yǎng)組 APACHEII評分（9.7±3.1）分，而該研究中APACHEII評分則分別為（20.39±6.6）分（經(jīng)空腸喂養(yǎng)組）和（19.87±5.1）分（經(jīng)胃喂養(yǎng)組），提示該次的研究對象初始病情可能較重，這可能是兩個研究中患者炎癥水平變化不同的原因：在上述研究中，經(jīng)空腸喂養(yǎng)組C反應(yīng)蛋白（CRP）由初始的（278.5±47.6）mg/L 下降為 1 周后的（67.3±25.8）mg/L，經(jīng)胃喂養(yǎng)組則由初始的（214.6±71.1）mg/L下降為（72.2±19.6）mg/L，而該研究中 CRP則是經(jīng)空腸喂養(yǎng)組由初始 （59.98±69.4）mg/L在 1周后上升到 （80.09±53.13）mg/L，經(jīng)胃喂養(yǎng)組由初始（54.68±59.9）mg/L 上升到（85.05±50.4）mg/L，但盡管如此，兩項(xiàng)研究均提示這兩組患者CRP同期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

由于經(jīng)胃喂養(yǎng)實(shí)施難度較小，因此該組患者營養(yǎng)管就位時間、營養(yǎng)開始時間均較經(jīng)空腸喂養(yǎng)要短，這是經(jīng)胃喂養(yǎng)的先天優(yōu)勢。但經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者肺炎發(fā)生率（33.3%）較經(jīng)空腸喂養(yǎng)患者（17.6%）明顯升高（P=0.006），這可能提示經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者反流和誤吸發(fā)生率升高，盡管沒有明顯影響患者的ICU住院時長（P=0.705），但仍可能增加醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)該高度重視，做好床頭抬高、胃殘留量的監(jiān)測。

該研究的不足：①樣本數(shù)量需進(jìn)一步擴(kuò)大；②對SAP的分級缺乏CT增強(qiáng)掃描的依據(jù)；③沒有比較血液凈化治療的影響。在今后的研究中應(yīng)該進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，該研究結(jié)果提示，SAP患者進(jìn)行早期鼻胃管營養(yǎng)是安全的。鼻胃管營養(yǎng)具有容易操作、價格更加低廉的優(yōu)勢，同時腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間顯著縮短，這對營養(yǎng)風(fēng)險較高的患者是有積極意義的。不過需要注意的是，盡管沒有觀察到實(shí)驗(yàn)組喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的增加，但其肺部感染明顯增加，提示誤吸等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險增加。