直接前入路與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床效果比較

李育康

云南省保山市人民醫(yī)院骨二科，云南保山 678000

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是臨床用于髖關(guān)節(jié)各種疾病，包括關(guān)節(jié)炎，退行性關(guān)節(jié)病，缺血性壞死，關(guān)節(jié)重建失敗等[1]。THA的手術(shù)入路方式有很多，包括直接前側(cè)入路（DAA）、前外側(cè)入路（ALA）、后外側(cè)入路（PLA）等，后兩者在臨床運用較為廣泛，但因手術(shù)切口離需置換的關(guān)節(jié)距離較遠，需要切斷部分臀中肌或外旋肌群，從而延長了手術(shù)切口，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[2]。PLA入路是目前最常用的手術(shù)入路，基本適用于所有初次置換手術(shù)及翻修手術(shù)，但是PLA入路需要分離臀大肌，切斷梨狀肌等外旋肌及后方關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)周圍組織創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛癥狀明顯，脫位發(fā)生率相對高，康復(fù)相對緩慢。為重點探討DAA與PLA在THA中的臨床效果，該文對該院于2016年7月—2018年12月收治的48例THA患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)“隨機數(shù)字分配”的原則，從該院選取了48例進行THA治療的患者作為研究對象，將他們分為對照組（24例）和觀察組（24例）兩組。

納入標準：①初次接受THA治療的患者；②BMI（體重指數(shù)）低于30 kg/m2的患者；③經(jīng)臨床診斷屬于髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病、髖臼發(fā)育不良（CrowelⅠ～Ⅱ型）、股骨頭缺血性壞死（III～IV期）等需要接受THA治療的患者；④自愿加入該研究并已簽署《知情同意書》的患者。

排除標準：①患有嚴重心肺、肝腎功能障礙或衰竭的患者；②患有髖關(guān)節(jié)或其他部位活動性感染的患者；③髖關(guān)節(jié)攣縮、畸形或股骨頸短縮的患者；④患有嚴重骨質(zhì)疏松癥的患者；⑤無法完成1年以上隨訪或中途退出研究的患者。

對照組：男：女=13：11；年齡：45～75 歲，平均（58.79±3.13）歲；BMI 指數(shù)：19.3～29.6kg/m2，平均（23.16±4.92）kg/m2；術(shù)前 Harris（髖關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)）[3]評分：17.8～48.8分，平均（33.2±15.4）分；疾病類型：股骨頭缺血性壞死（III～IV 期）：髖臼發(fā)育不良：髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎=12：4：8。

觀察組：男：女=15：9；年齡：47～80 歲，平均（58.82±3.15）歲；BMI指數(shù)：19.5～29.8kg/m2，平均（23.19±4.93）kg/m2；術(shù)前 Harris（髖關(guān)節(jié)功能評分）評分：17.9～48.5 分，平均（33.5±15.3）分；疾病類型：股骨頭缺血性壞死（III～IV 期）：髖臼發(fā)育不良：髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎=11：3：10。

組間資料對比，兩組患者的性別、年齡、BMI指數(shù)、術(shù)前Harris評分、疾病類型均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并批準進行。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均接受常規(guī)的檢查及相關(guān)降血壓、降血糖治療，術(shù)前半小時靜脈滴注抗生素以預(yù)防感染。

1.2.1 對照組后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：對患者實施全身麻醉后取側(cè)臥位，并使患側(cè)朝上，以大粗隆頂點為中心，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作一個約12～15 cm左右的弧形切口，逐層切開皮下組織，切開闊筋膜張肌，鈍性分離臀大肌，屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，暴露并切斷梨狀肌，等其他外旋肌及后方關(guān)節(jié)囊，脫出股骨頭，股骨頸截骨，顯露髖臼，銼磨髖臼后，于前傾20°，外展40°植入髖臼杯及內(nèi)襯，內(nèi)旋患肢、屈曲，顯露股骨近端，開槽，并用髓腔銼擴充髓腔使之置入大小合適的股骨柄和股骨頭，然后將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查假體的屈伸情況及穩(wěn)定性，檢查雙下肢長度，確認完畢后修復(fù)外旋肌及關(guān)節(jié)囊，留置引流管并逐層關(guān)閉切口[4]。

1.2.2 觀察組直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：對患者實施麻醉后取仰臥位或側(cè)臥位，切口自髂前上棘外后3 cm處作一個8～12 cm左右的切口，切口朝腓骨頭方向延伸，沿闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進入，將股直肌拉向內(nèi)側(cè)，闊筋膜張肌拉向外側(cè)，顯露關(guān)節(jié)囊，“U”形切開關(guān)節(jié)囊并顯露股骨頸及髖臼，放置拉鉤，對股骨頸進行截骨（可使用二次截骨法：先取中段截骨，再平行于股骨矩于小轉(zhuǎn)子上1.5 cm處截骨）取出股骨頭，清理骨贅及盂唇，使用標準髖臼銼對髖臼進行磨銼和處理，40°外展,20°前傾植入髖臼杯和內(nèi)襯。后伸、外旋、內(nèi)收患肢使股骨近端顯露，使用髓腔銼擴充髓腔并植入大小合適的股骨假體，然后復(fù)位關(guān)節(jié)并檢查假體的屈伸情況及穩(wěn)定度，最后留置引流管，逐層關(guān)閉切口[5]。

兩組患者術(shù)后均臥床休息，并進行相關(guān)的下肢功能鍛煉（如股四頭肌等長收縮訓練、踝泵等），術(shù)后第二日即可拔除引流管，并鼓勵患者盡快下地活動，早期助行器輔助行走。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床觀察指標比較包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、疼痛評分、髖關(guān)節(jié)功能評分6個方面，其中通過VAS（視覺模擬評分法）[6]對兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個月的疼痛情況進行評分，滿分為10分，分數(shù)越高表示疼痛程度越高；髖關(guān)節(jié)功能評分使用Harris系統(tǒng)進行評定，滿分100分，分數(shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較包括下肢靜脈血栓、皮下血腫、髖關(guān)節(jié)前脫位、股骨近端骨折、股外側(cè)神經(jīng)損傷、皮下脂肪液化壞死6個方面[7]。

表1 比較兩組患者的臨床觀察指標（±s）

表1 比較兩組患者的臨床觀察指標（±s）

組別手術(shù)時間（m i n）術(shù)中出血量（m L）切口長度（c m）住院時間（d）V A S評分（分） H a r r i s評分（分）對照組（n=2 4）觀察組（n=2 4）t值P值1 1 0.5±2 2.1 1 2 0.6±2 3.2 1.5 4 4 0.1 2 9 2 0 3.3±4 2.1 1 4 2.2±3 5.4 5.4 4 2 0.0 0 1 1 2.9±2.6 1 0.0±1.2 4.9 6 1 0.0 0 1 1 3.6±2.9 9.3±2.4 5.5 9 6 0.0 0 1 4.9±1.3 3.3±0.6 5.4 7 5 0.0 0 1 7 9.5 6±1 2.3 9 2.6±1 8.7 2.8 5 4 0.0 0 1

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用%表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察指標比較

除手術(shù)時間外，觀察組患者其他臨床各項觀察指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組患者術(shù)后有2例出現(xiàn)下肢靜脈血栓，2例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，1例出現(xiàn)皮下血腫，共5例患者發(fā)生并發(fā)癥，總發(fā)生率為20.83%；觀察組患者術(shù)后有2例出現(xiàn)股骨近端骨折，1例出現(xiàn)皮下脂肪液化壞死，1例出現(xiàn)股外側(cè)神經(jīng)損傷，共4例患者發(fā)生并發(fā)癥，總發(fā)生率為16.67%。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義 （χ2=0.137，P=0.712）。

3 討論

THA能有效改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，提高患者的生存質(zhì)量，但術(shù)后仍有較大概率會出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥[8]。有相關(guān)研究表明[9]，PLA對后方軟組織的損傷是造成患者術(shù)后關(guān)節(jié)后脫位的主要因素。

由文中比較可知，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.83%和16.67%，二者對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種術(shù)式的治療安全性基本一致，但相較于對照組，觀察組患者的術(shù)中出血量更少、住院時間更短、疼痛分數(shù)更低，髖關(guān)節(jié)功能評分更高，說明DAA下THA的臨床效果更為顯著。由于DAA主要從闊筋膜張肌及縫匠肌的間隙進入髖關(guān)節(jié)，術(shù)中對肌肉的損傷相對其他入路要小得多，是真正的肌肉神經(jīng)間隙入路，其最大優(yōu)勢在于早期更快地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，縮短術(shù)后住院時間及促進盡早康復(fù)。王凡等人[10]在《直接前入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的療效對比》中研究道：DAA組的21例患者術(shù)中出血量為（309.1±12.6）mL，切口長度為（9.2±0.2）cm，住院時間為（10.5±0.7）d，術(shù)后 6 周、3 個月及 6 個月的 Harris評分分值分別為（76.0±0.9）分、（87.0±0.8）分和（92.6±0.7）分，其臨床各項觀察指標均明顯優(yōu)于PLA組（P＜0.05），其研究結(jié)果與該文數(shù)據(jù)基本一致，進一步證明了該文數(shù)據(jù)的可靠性。

綜上所述，DAA和PLA下THA均具有一定的臨床療效，但DAA相對來說手術(shù)切口更小，對髖關(guān)節(jié)的損傷更小，術(shù)后疼痛反應(yīng)較小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，及改善預(yù)后，值得大力推廣。但DAA方式也有一定局限性，該法對于股骨頸較短、肌肉強壯、體質(zhì)肥胖、關(guān)節(jié)僵硬的患者來說實施起來比較困難，加上該文研究例數(shù)過少，其實際的應(yīng)用價值還有待進一步的研究。