前交叉韌帶損傷早期與延期重建的臨床療效對(duì)比

馬濟(jì)民，陸漢力，陳心星，王強(qiáng)

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院骨外科，安徽蕪湖 241001

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)在限制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和脛骨前移的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起著關(guān)鍵作用[1]，當(dāng)前交叉韌帶損傷斷裂時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)已成為當(dāng)下主要治療方式。手術(shù)重建前交叉韌帶的時(shí)機(jī)至今仍存爭(zhēng)議，尚未達(dá)成一致意見[2-4]。早期重建易引起股四頭肌力下降及關(guān)節(jié)纖維化致膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[5]，而延期重建會(huì)因關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致半月板及軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，并降低重返職業(yè)或體育運(yùn)動(dòng)的可能性[6]?，F(xiàn)回顧性分析2015年3月—2017年11月在該院行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)且隨訪至少1年以上的62例患者臨床資料，探討早期重建與延期重建前交叉韌帶的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純單側(cè)前交叉韌帶斷裂；②腘繩肌腱自體移植；③無(wú)其他韌帶損傷；④既往無(wú)半月板撕裂史；⑤既往無(wú)膝關(guān)節(jié)外傷史；⑥術(shù)后均行康復(fù)鍛煉；⑦完整隨訪至少1年以上。

在該院行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療的患者中，62例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入此次研究。分為早期組32 例，男 20 例，女 12 例，平均年齡（28.03±9.73）歲，損傷前 Tegner功能評(píng)分（6.91±1.35）分；延期組 30例，男 20例，女 10 例，平均年齡（32.23±11.23）歲，損傷前 Tegner功能評(píng)分（6.77±1.30）分；兩組在性別、年齡及損傷前Tegner功能評(píng)分上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊呔炇鹬橄嚓P(guān)同意書，該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

常規(guī)關(guān)節(jié)鏡髕前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路探查，明確ACL斷裂及關(guān)節(jié)軟骨損傷等合并癥,觀察髕股關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系,對(duì)合并半月板撕裂等并發(fā)癥進(jìn)行半月板修整切除或縫合處理,并給予關(guān)節(jié)腔清理。如髁間窩狹窄，行髁間窩成形術(shù)。緊接作脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)小切口取出完整的半腱、股薄肌腱，編織成4股肌腱預(yù)張備用。制作脛骨、股骨隧道,脛骨隧道內(nèi)口位于原印記中心處,保留殘端,股骨隧道內(nèi)口位于股骨后壁1.5～2 mm，外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面左膝1～2點(diǎn)方向，右膝10～11點(diǎn)方向引入編織腱。Endo-Button帶袢鋼板固定股骨端,界面螺釘擠壓固定脛骨端。最后仔細(xì)探查并確認(rèn)移植的韌帶張力及穩(wěn)定性良好，沖洗關(guān)節(jié),縫合切口。

術(shù)后敷料覆蓋，彈力繃帶加壓固定，佩戴膝關(guān)節(jié)支具,并給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮及保護(hù)性膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及末次隨訪采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分和Tegner功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估；末次隨訪采用軸移試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并行影像學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n(%)]采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

62例患者均順利手術(shù)，無(wú)血管、神經(jīng)損傷等癥狀。早期組患者在半月板損傷上與延期組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。早期組患者在軟骨損傷改變（Outerbridge分級(jí)：II-III）及髁間窩狹窄上與延期組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者術(shù)中合并癥比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲得有效隨訪，早期組平均隨訪時(shí)間為（23.28±9.14）個(gè)月，延期組平均隨訪時(shí)間為（23.93±10.78）個(gè)月。末次隨訪時(shí)，所有患者愈后良好，均未出現(xiàn)斷裂及運(yùn)動(dòng)損傷，且軸移試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)均為陰性；兩組患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分和Tegner功能評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。組間比較發(fā)現(xiàn)兩組患者在末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分中未顯示出顯著差異性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在Tegner功能評(píng)分中，早期治療組比延期治療組有更高的運(yùn)動(dòng)等級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分組內(nèi)比較[（±s），分]

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分組內(nèi)比較[（±s），分]

組別項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后t值 P值早期組(n=3 2)延期組(n=3 0)L y s h o l m評(píng)分T e g n e r評(píng)分L y s h o l m評(píng)分T e g n e r評(píng)分6 5.0 9±1 7.2 7 2.4 4±1.9 0 6 7.4 3±1 4.6 1 3.0 0±1.6 0 8 7.5 3±9.0 2 5.6 9±1.6 5 8 3.8 7±7.2 7 4.8 3±1.6 2-7.6 7 9-7.9 9 3-5.4 6 3-5.3 5 0＜0.0 1＜0.0 1＜0.0 1＜0.0 1

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分組間比較[（±s），分]

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分組間比較[（±s），分]

項(xiàng)目時(shí)間早期組(n=3 2)延期組(n=3 0)t值 P值L y s h o l m評(píng)分T e g n e r評(píng)分術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后6 5.0 9±1 7.2 7 8 7.5 3±9.0 2 2.4 4±1.9 0 5.6 9±1.6 5 6 7.4 3±1 4.6 1 8 3.8 7±7.2 7 3.0 0±1.6 0 4.8 3±1.6 2-0.5 7 4 1.7 5 5-1.2 5 8 2.0 5 2 0.5 6 8 0.0 8 4 0.2 1 3 0.0 4 5

3 討論

前交叉韌帶作為重要的膝關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，可幫助人體完成高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。ACL易損因素不僅包括膠原蛋白生成基因的突變、性激素含量及膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的差異，還包括減速、跳躍、扭轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)或膝關(guān)節(jié)遭受突發(fā)外力等生物力學(xué)因素。前交叉韌帶重建是一種公認(rèn)的治療ACL損傷的手術(shù)技術(shù)，目前在全球范圍內(nèi)得到越來(lái)越多的應(yīng)用。雖然ACL手術(shù)重建的療效得到廣泛學(xué)者的認(rèn)可，但ACL重建的最適時(shí)間尚未達(dá)成一致意見。關(guān)于ACL重建的手術(shù)時(shí)機(jī)已有相關(guān)研究報(bào)道[7-8]。早期重建可顯著降低半月板及關(guān)節(jié)軟骨退變發(fā)生的可能性，但不能及時(shí)恢復(fù)股四頭肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度；延期重建雖可減少術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)因膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差導(dǎo)致更多的關(guān)節(jié)內(nèi)病變。有證據(jù)表明，與延期組相比，早期行ACL重建的患者并未顯示出關(guān)節(jié)活動(dòng)度的下降或?qū)е玛P(guān)節(jié)僵硬的增加[9]。因此為避免由ACL損傷致關(guān)節(jié)內(nèi)合并癥的發(fā)生，早期重建是一種行之有效的方法。De Campos GC等[6]指出損傷至手術(shù)間隔時(shí)間的長(zhǎng)短與關(guān)節(jié)內(nèi)半月板及軟骨損傷呈正相關(guān)，當(dāng)損傷時(shí)間間隔為6～12個(gè)月(OR=2.71)時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板損傷的幾率增加，當(dāng)損傷時(shí)間間隔為12～24個(gè)月(OR=3.78)和＞24個(gè)月(OR=9.07)時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板損傷的幾率繼續(xù)增加。在該研究中，發(fā)現(xiàn)早期治療組的患者半月板損傷較多見（59.38%），而延期治療組半月板損傷發(fā)生率更高（73.33%）。這與既往研究發(fā)現(xiàn)所得結(jié)果類似[10]。由此得出，延遲重建會(huì)明顯增加繼發(fā)性半月板及軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

多種外在因素如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)錯(cuò)位等引起的半月板退行性變，是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)發(fā)展的重要因素。前交叉韌帶合并半月板損傷的患者，OA的發(fā)生率要顯著提高。長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)ACL重建作為獨(dú)立因素時(shí)并不能阻止OA的發(fā)生與進(jìn)展。但早期ACL重建會(huì)因及時(shí)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性而減少半月板及軟骨損傷的發(fā)生，降低導(dǎo)致OA的可能性。

結(jié)合該研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)早期組Tegner評(píng)分（5.69±1.65）分比延期組（4.83±1.62）分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 該數(shù)據(jù)與 Ahlen M 等[11]報(bào)道相似，早期重建患者在Lysholm評(píng)分90(58-100)和Tegner評(píng)分6(2-9)上明顯優(yōu)于延遲重建患者，若患者希望術(shù)后繼續(xù)從事高水平運(yùn)動(dòng)，早期重建是更好的選擇。涂俊等[12]研究發(fā)現(xiàn)，早期組患者 Lysholm評(píng)分 （92.58±4.44） 分及 IKDC評(píng)分（93.36±4.04） 分比延期組更高。 而且，Mather RC等[13]對(duì)ACL重建實(shí)施時(shí)間的經(jīng)濟(jì)效益分析顯示，早期ACL重建組比保守加選擇性延遲ACL重建組增加了0.28個(gè)質(zhì)量調(diào)整壽命年，社會(huì)總成本相應(yīng)降低了1 572美元。

綜上所述，早期手術(shù)可以盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在避免半月板及軟骨的繼發(fā)性損傷上具有重要意義。同時(shí)，早期重建單純前交叉韌帶損傷的患者更易獲得較高的活動(dòng)水平。因此對(duì)于希望術(shù)后繼續(xù)從事高水平運(yùn)動(dòng)的患者，早期手術(shù)是較好的選擇。