急性腦梗死合并2型糖尿病患者血清脂肪酸結(jié)合蛋白4的表達與臨床預后的相關(guān)性研究

王全奎 ，蔣子賀 ，徐錚 ，尹昌浩 ，關(guān)利新

1.牡丹江醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江牡丹江157000;3.黑龍江省缺血性卒中防治重點實驗室，黑龍江牡丹江 157000

腦卒中是全球第二大死因，急性腦梗死占全部卒中患者的60%～80%[1]?；颊咭坏┌l(fā)生腦梗死，致死率和致殘率高，為患者及其家庭帶來沉重負擔。T2DM是臨床上最常見的糖尿病類型，約占所有糖尿病的90%～95%，其并發(fā)癥較多，多年來研究表明糖尿病與腦卒中事件的死亡及致殘風險增高有關(guān)[2]。

脂肪酸結(jié)合蛋白 （fatty acid-binding proteins，F(xiàn)ABPs）是一系列脂質(zhì)伴侶蛋白，研究表明FABPs在細胞內(nèi)有促進脂肪酸的溶解、運輸和代謝的功能[3]。脂肪酸結(jié)合蛋白4（fatty acid binding protein4，F(xiàn)ABP4）是目前脂肪酸結(jié)合蛋白家族中研究最詳細的亞型。脂肪細胞和巨噬細胞中存在大量FABP4，大量血清學研究發(fā)現(xiàn)人外周血中的FABP4水平升高與代謝綜合征、胰島素抵抗、動脈粥樣硬化、心腦血管疾病等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4-5]。

在該研究中，納入從2017年10月—2018年11月AIS合并T2DM患者163例。分析入組患者血清FABP4的表達變化與臨床預后的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究連續(xù)收集了牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院從首次發(fā)生急性腦梗死且合并2型糖尿病的患者。病例納入標準：①該次研究對象為中國人；②所有患者在腦卒中發(fā)作后72 h內(nèi)入院；③缺血性腦梗死定義為：某一腦血管供血區(qū)的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)超過24 h不緩解；④2型糖尿病以世界衛(wèi)生組織指南作為診斷標準；⑤該研究取得所有入組患者或其親屬知情同意，并取得他們的書面知情同意書。排除標準：①惡性腫瘤患者；②腎功能不全患者；③存在腦外傷史患者；④意識障礙的患者；⑤拒絕參加該項研究的患者；⑥血液樣本或其他研究資料不全的患者。

1.2 方法

采集患者的臨床信息：入院時獲得患者人口生物學信息。所有入院患者均行血常規(guī)、生化常規(guī)、心電圖、頭部CT或磁共振成像（MRI）掃描。所有患者均以現(xiàn)行指南為指導進行治療，記錄腦梗死的治療過程，包括抗凝、抗血小板聚集，以及強化降糖治療、降脂治療和溶栓治療等。評價腦卒中的嚴重程度：由神經(jīng)科醫(yī)師依照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分進行評估。借助MRI以TOAST分型對腦梗死患者進行卒中病因分型。利用公式0.5·a·b·c計算梗死體積。隨訪患者發(fā)病后90 d的神經(jīng)功能恢復情況并以改良Rankin評分量表評價預后。在評估過程中，醫(yī)生與患者對FABP4檢測結(jié)果均不知情。分組標準：以mRS評分≤2分作為患者預后良好的標準，mRS評分＞2分或死亡患者為預后不良的標準。在評估腦梗死嚴重程度時，以NIHSS評分＜6分定義為輕型卒中，以NIHSS評分≥6分定義為中、重型卒中，依據(jù)此種分組進行比較分析。血液采集檢測所有血液標本的采集均應用患者發(fā)病后第2天清晨6：00～7：00空腹靜脈血。在檢測前所有的血清標本保存在80℃狀態(tài)下。血清FABP4進行批量分析，利用上海江萊生物科技有限公司市售ELISA(Minneapolis，MN)試劑盒檢測。

1.3 統(tǒng)計方法

通過Spearman等級相關(guān)系數(shù)評估連續(xù)變量之間的相關(guān)性。通過Mann Whitney U檢驗或比較基本臨床特征的單變量數(shù)據(jù)。分類變量以的百分比表示，連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位間距（IQR）表示，應用秩和檢驗進行簡單因素分析，并進一步使用有序logistic回歸模型評估FABP4和NIHSS評分之間的相關(guān)性，對混雜因素進行多元校正（年齡、性別、從發(fā)病到采血的時間、卒中前治療、急性治療、腦血管危險因素和血清 Hs-CRP和HCY水平）。結(jié)果表示為調(diào)整后的比值比(OR)及相應的95%置信區(qū)間(CI)。使用logistic回歸模型研究FABP4與神經(jīng)功能預后的關(guān)系。為更進一步探索FABP4和結(jié)果的關(guān)系，同時使用多變量分析模型來估計FABP4四分位數(shù) （以第1四分位數(shù)作為參考）的校正OR和95%可信區(qū)間。其次，通過計算受試者工作特征曲線(ROC)分析比較不同預后風險評分，結(jié)果表示為曲線下面積(AUC)。使用IBM SPSS Statistics版本23.0和GraphPad Prism 8 For Windows進行所有統(tǒng)計分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

在入組的187例急性腦梗死合并2型糖尿病的患者中。其中11例拒絕參加，13例失訪，最后樣本量163例。入組的163例患者的基礎(chǔ)特征見表1。

表1 入組患者基線特征[n(%)]

2.2 FABP4與患者疾病嚴重程度的關(guān)系

該研究發(fā)現(xiàn)血清FABP4水平亦隨著卒中嚴重程度的增加而增加：高FABP4濃度與高NIHSS評分之間存在正相關(guān) （r=0.192，P<0.001）。在對混雜因素進行多變量調(diào)整后，F(xiàn)ABP4水平仍然與NIHSS評分呈正相關(guān) （P=0.015）。輕型卒中患者 FABP4中位數(shù)水平[18.7（16.1～21.6）ng/mL]低于中、重型卒中患者 FABP4 水平[24.5（22.5～28.4）ng/mL]（Z=4.421，P<0.001），見圖1。調(diào)整混雜因素后0R為1.05（95%CI，1.02～1.09）。 通過患者 MRI的計算比較， 發(fā)現(xiàn)FABP4水平與梗死體積之間存在相關(guān)性 （r=0.210，P<0.001）。

圖1 入院NIHSS評分與FABP4濃度相關(guān)性

圖2 患者90 d后mRs評分與FABP4濃度相關(guān)性

2.3 FABP4與臨床預后的關(guān)系

循環(huán)血液中高濃度的FABP4與臨床預后不良有較強的相關(guān)性：預后不良患者的 FABP4 水平[24.7（17.2～32.1）ng/mL]高于預后良好的患者FABP4中位數(shù)水平 [19.2（13.9～25.5）ng/mL]（P<0.001）， 見圖 2。 校正后的 OR 值為 1.10（95%CI，1.04～1.15）。 在比較 FABP4 的第 3 和第 4 四分位數(shù)與第一四分位數(shù)的多變量模型中 （以第1個四分位數(shù)為參照），F(xiàn)ABP4的高濃度與較差的臨床預后正相關(guān)，OR為 3.75（95%CI，2.48～5.03；P<0.005），見表 2。 FABP4 四分位數(shù)的死亡率分布范圍為2.7%（第1個四分位數(shù)）至18.1%（第 4個四分位數(shù)），趨勢（P<0.001）。FABP4的AUC為 0.71 （95%CI，0.62～0.86），F(xiàn)ABP4 對腦梗死預后的預測的顯示出較好的敏感性。

表2 臨床預后與FABP4四分位濃度分析結(jié)果

2.4 FABP4與各個亞型預后的關(guān)系

在比較各個TOAST分型中預后良好與預后不良組中，F(xiàn)ABP4增高與大動脈粥樣硬化型腦梗死預后不良的患 者 存 在 正 向 相 關(guān) （OR，2.08；95%CI，1.05 ～2.76；P<0.001），而FABP4與心源性栓塞型及原因不明型也存在一定相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 各個亞型患者預后與FABP4濃度分析結(jié)果

3 討論

先前的研究[6]證明了FABP4與腦梗死預后相關(guān)，Q4中 FABP4的濃度相對危險性 （OR為 4.77，95%CI，2.02～8.15;P＜0.001），而其中合并T2DM的患者單獨分析時也得出了相似的結(jié)論（OR為3.75，95%CI，2.48～5.03；P<0.005）。另一項關(guān)于腦梗死的研究[7]也證實血清FABP4與缺血性腦卒中預后顯著相關(guān)，并可作為預測腦梗死患者早期死亡率的有效指標 （FABP4的AUC為0.78，95%CI，0.75～0.82）， 與結(jié)論相近 （FABP4的AUC為0.71,95%CI，0.62～0.86）。因此，對于FABP4濃度較高的此類患者，應更加嚴格的控制血壓、血糖、血脂等危險因素。

該文分析認為FABP4表達較高的患者疾病嚴重程度較重[24.7（17.2～32.1）ng/mL]高于預后良好的患者 FABP4中位數(shù)水平[19.2（13.9～25.5）ng/mL]（P<0.001），這與其他研究的結(jié)論一致[8]：[18.2（13.2～25.6）對比 12.0（8.6～15.9）ng/mL，P<0.001）]另一項研究發(fā)現(xiàn)[9]急性腦梗死患者血清FABP4水平明顯增高，F(xiàn)ABP4與hs-CRP之間存在一定相關(guān)性，表明FABP4可能參與AIS的發(fā)病機制。

為分析其中機制，分析了腦梗死的病因。發(fā)現(xiàn)高濃度FABP4與TOAST分型中大動脈粥樣硬化型腦梗死預后不良呈正相關(guān)，而與小血管閉塞型腦梗死的預后無明顯相關(guān)性。盡管目前針對此亞型與FABP4關(guān)系的研究較少，但AIS最重要的病因為動脈粥樣硬化，研究顯示[10]FABP4與動脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。FABP4可能通過動脈粥樣硬化影響AIS的發(fā)展進程。

據(jù)報道[11]，血清FABP4水平與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有關(guān)，在調(diào)整混雜因素后，相關(guān)性仍存在。可見動脈粥樣硬化的產(chǎn)生并非患者疾病惡化甚至預后不良的唯一機制，有報道表明[12]血液中FABP4的升高可能會增加巨噬細胞活性，激活炎癥通路，導致炎癥反應加劇。另一項研究[13]也為上述觀點提供了佐證，循環(huán)血液中FABP4升高反映了脂肪細胞和巨噬細胞中細胞產(chǎn)生增加，以響應增加的脂質(zhì)可用性，同時增加肝內(nèi)巨噬細胞，F(xiàn)ABP4產(chǎn)生介導炎癥反應增加。

白介素-6水平與卒中后早期臨床惡化相關(guān)，抑制FABP4后，單核細胞趨化蛋白-1和白介素-6在內(nèi)的促炎細胞因子表達減少[14]，F(xiàn)ABP4已被證明在介導脂毒性信號暴露下巨噬細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激中發(fā)揮關(guān)鍵作用，脂毒性信號暴露也可導致動脈粥樣硬化、炎癥甚至斑塊易損性，引起不良預后。

該研究存在一定局限性。①相對較小的樣本量 （n=163）可能會限制該研究結(jié)果的準確性。②有研究中認為血清FABP4的水平是隨時間而改變的，觀察多個時間點的變化將可能從中找到更多有意義的結(jié)果。③腦梗死的短期預后與患者出院后的治療依從性關(guān)系較大，可能影響結(jié)果準確性。

在過去幾年中，已經(jīng)合成了數(shù)百種FABP4抑制劑用于動脈粥樣硬化和糖尿病治療[15]。該文在前人基礎(chǔ)上進一步分析了FABP4與疾病的相關(guān)性，希望同今后的實驗一起為腦梗死預防、治療、預后評估提供更多臨床證據(jù)。

綜上所述，血清FABP4濃度增高的AIS合并T2DM患者，疾病嚴重程度、致殘率、死亡率較高。血清中FABP4濃度增高可能為此類患者預后不良的早期預警標志物。