不孕及輔助生育治療的社會(huì)工作介入
——“綜合身心靈全人健康”自助干預(yù)模式的應(yīng)用

陳凱欣，尹曦粲，黃 爽，龔惠明

(1.香港大學(xué) 社會(huì)工作與社會(huì)行政學(xué)系，香港 999077；2.福特漢姆大學(xué) 社會(huì)服務(wù)研究學(xué)院，美國(guó) 紐約 10041NY212)

一、研究背景

我國(guó)全面兩孩的政策自2015年底十八屆五中全會(huì)提出，至今已有四年。據(jù)估計(jì)，全面兩孩政策約釋放總計(jì)1 125～1 800萬(wàn)的生育需求。(1)數(shù)據(jù)來(lái)源于網(wǎng)址https:∥www.chyxx.com/research/201802/611470.html當(dāng)中所提供的《2018—2024年中國(guó)輔助生殖市場(chǎng)深度調(diào)研報(bào)告》摘要。其中不乏一些35歲以上的高齡產(chǎn)婦。而根據(jù)中國(guó)人口協(xié)會(huì)、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)名發(fā)布的《中國(guó)不孕不育現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告》，截至2015年，我國(guó)不孕不育發(fā)生率高達(dá)15%。這意味著，當(dāng)前我國(guó)約有5 000萬(wàn)左右不孕不育人群。

輔助生殖技術(shù)(Assisted Reproductive Technology, ART)是指在醫(yī)療手段的輔助下，不孕不育夫婦可以獲得妊娠的技術(shù)，包括人工授精(Artificial Insemination, AI)和體外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer, IVF-ET)及其衍生技術(shù)兩大類。其中，試管嬰兒就是使用ART技術(shù)體外受精后，采用胚胎移植方法生育的嬰兒。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，我國(guó)可以從事IVF-ET技術(shù)的輔助生殖中心數(shù)量為451所，其中327所擁有試管嬰兒技術(shù)牌照、23所設(shè)置了人類精子庫(kù)；2016年，我國(guó)共計(jì)完成約106萬(wàn)個(gè)周期的輔助生殖治療。①

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示，在IVF治療過(guò)程當(dāng)中，患者的焦慮水平會(huì)顯著提高，心理壓力較大，心理健康狀況堪憂[1-3]。檢查、促排、取卵、移植等過(guò)程耗費(fèi)大量時(shí)間、精力、資金的同時(shí)，給患者帶來(lái)焦慮、恐懼等情緒，甚至?xí)?duì)患者的家庭、社會(huì)關(guān)系以及正常生活造成嚴(yán)重影響。此外，在IVF治療程序中，胚胎移植之后需要等待14天再進(jìn)行第一次妊娠試驗(yàn)。這14天的等待期對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，往往要經(jīng)歷身體和精神上的雙重折磨[4]。在胚胎移植之后，患者焦急地盼望著受孕成功的消息。隨著妊娠試驗(yàn)的臨近，其焦慮水平日益攀升，在妊娠試驗(yàn)前一天達(dá)到峰值，并伴隨著抑郁、暴躁等心理問(wèn)題，對(duì)患者的生活產(chǎn)生極大的消極影響[5]。例如，Bolvin和Lancastle開(kāi)展了一項(xiàng)研究，通過(guò)每日記錄，跟蹤調(diào)查女性在IVF治療的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的壓力水平。他們發(fā)現(xiàn)，在所有治療階段中，胚胎移植和妊娠試驗(yàn)之間為期兩周的等待期呈現(xiàn)出最高的焦慮和不確定性[6]。信息不足、不可預(yù)測(cè)、高度不確定性和缺乏控制的感覺(jué)使患者極度焦慮不安，她們無(wú)法做任何事情來(lái)改變或控制結(jié)果[7]。

越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注不孕不育患者治療過(guò)程中的心理健康干預(yù)，方法包括綜合護(hù)理干預(yù)[8-9]、“綜合身心靈全人健康”模式干預(yù)[10-11]、瑜伽[12]等。Chan等人的研究發(fā)現(xiàn)，“綜合身心靈全人健康”干預(yù)模式(Integrative Body-Mind-Spirit Interventional Model, I-BMS)，對(duì)于減輕女性在IVF治療當(dāng)中的焦慮、改善其心理健康狀況十分有效[10-11]。I-BMS是20世紀(jì)90年代初，由香港大學(xué)社會(huì)工作系陳麗云教授提出的，已在中國(guó)、東南亞、美國(guó)等國(guó)家及地區(qū)獲得廣泛應(yīng)用的理論。I-BMS理論認(rèn)為，人的生命是由身體、心理和精神靈性構(gòu)成的；人的身體、心理和精神因素是相互作用、相互影響的，對(duì)于軀體疾病或心理不適都應(yīng)當(dāng)從整體角度進(jìn)行調(diào)節(jié)[13]。I-BMS將傳統(tǒng)中國(guó)文化、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、養(yǎng)生學(xué)、哲學(xué)思想等融會(huì)貫通，把針灸、氣功、太極、瑜伽、冥想等方式融入小組輔導(dǎo)過(guò)程之中，重點(diǎn)是通過(guò)肢體運(yùn)動(dòng)、堅(jiān)定信念等方式讓患者嘗試自我改變。該干預(yù)方法將精神靈性與身心放松相結(jié)合，開(kāi)創(chuàng)了對(duì)不孕不育患者進(jìn)行干預(yù)和改善生活質(zhì)量的一個(gè)新的研究方向，旨在提高不孕不育患者在治療期間以及治療后的壓力及危機(jī)應(yīng)對(duì)能力。相較于其他干預(yù)方法而言，I-BMS從身體、心理、精神靈性等多個(gè)角度出發(fā)，為患者提供多方面的幫助，是更符合中國(guó)文化情境的方法。然而，由于面對(duì)面的干預(yù)方式對(duì)時(shí)間、精力、財(cái)力的消耗較大，目前也有研究開(kāi)始關(guān)注自助式的干預(yù)模式對(duì)于提高不孕不育患者心理健康水平的效果[5，14]。

因此，針對(duì)不孕不育女性在IVF治療過(guò)程中的焦慮現(xiàn)狀，本著節(jié)省人力、財(cái)力的操作原則，立足于以前研究的干預(yù)效果，本研究將以往干預(yù)經(jīng)驗(yàn)制作成手冊(cè)，探索在胚胎移植至妊娠試驗(yàn)的14天等待期內(nèi)，“綜合身心靈全人健康”模式的自助式干預(yù)方法對(duì)改善患者焦慮狀況、緩和生育矛盾、提升其生活幸福感的可操作路徑及效果。本研究旨在：(1)了解不孕不育女性在IVF治療過(guò)程中的心理變化；(2)探索更省時(shí)、高效、節(jié)省成本的干預(yù)方式；(3)基于中國(guó)特殊的文化背景和社會(huì)環(huán)境，開(kāi)創(chuàng)因地制宜的有效方法。

二、研究設(shè)計(jì)

本研究是一項(xiàng)前瞻性三臂隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。參與者按1：1：1的比例隨機(jī)分為行為-精神干預(yù)組(BS)、精神干預(yù)組(S)以及健康教育控制組(C)。在項(xiàng)目說(shuō)明會(huì)當(dāng)天(T0)、胚胎移植當(dāng)天(T1)和第一個(gè)周期的妊娠試驗(yàn)前一天(T2)分別進(jìn)行三次前瞻性心理健康評(píng)估。T0到T1的時(shí)間因療程不同而有差異。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)IVF方案，T1和T2之間通常相隔14天。

(一)研究場(chǎng)所及對(duì)象

本研究在香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院輔助生育中心進(jìn)行。在醫(yī)生和護(hù)士的協(xié)助下，對(duì)計(jì)劃在該中心進(jìn)行IVF-ET或FET(冷凍胚胎移植Frozen-thawed Embryo Transfer)的女性進(jìn)行招募。符合以下任一條件的女性被排除：(a)非中國(guó)人；(b)有已知的精神疾病史；(c)已經(jīng)生有孩子；(d)與捐贈(zèng)的配子進(jìn)行體外受精；(e)沒(méi)有互聯(lián)網(wǎng)或手機(jī)。研究人員向有興趣參與干預(yù)試驗(yàn)的女性進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹，最終愿意參加的女性簽署了知情同意書。

(二)干預(yù)過(guò)程

通過(guò)隨機(jī)數(shù)列表將參與者隨機(jī)分成三組，分別進(jìn)行面對(duì)面的情況說(shuō)明，并提供三種不同類型的信息包。所有說(shuō)明會(huì)均由一名注冊(cè)社會(huì)工作者負(fù)責(zé)，且事先對(duì)各負(fù)責(zé)人進(jìn)行IVF及項(xiàng)目相關(guān)情況培訓(xùn)。BS和S組的參與者按照手冊(cè)的要求，需要花費(fèi)至少15分鐘完成各項(xiàng)任務(wù)及進(jìn)度檢查表。BS組從行為和精神靈性兩個(gè)方面獲得干預(yù)，S組則只有精神靈性干預(yù)，C組只接受一次健康教育講座。各組具體實(shí)施干預(yù)方法如表1所示。

表1 干預(yù)組與控制組具體實(shí)施方案

(三)數(shù)據(jù)收集和測(cè)量方法

1.社會(huì)人口學(xué)信息

對(duì)參與者的基本社會(huì)人口學(xué)屬性(例如年齡、教育水平)和生育相關(guān)的信息(例如使用的輔助生殖治療的類型)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.生育認(rèn)知

關(guān)于四個(gè)自我構(gòu)建的陳述(即生育對(duì)于我/我的伴侶/我的婚姻/我的家庭的重要性)，參與者從1(非常不重要)到10(非常重要)選擇他們認(rèn)為的重要程度。

3.焦慮

采用包含40個(gè)題項(xiàng)的狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAI)[15]對(duì)患者的焦慮狀況進(jìn)行測(cè)量。該量表包含20個(gè)題項(xiàng)的特質(zhì)焦慮子量表和20個(gè)題項(xiàng)的狀態(tài)焦慮子量表。每個(gè)題目以4分李克特量表進(jìn)行測(cè)量，得分越高表示焦慮越大。STAI的中文版由Shek發(fā)展和驗(yàn)證，證明了該量表良好的內(nèi)部一致性，α系數(shù)為0.82[16]。

4.感恩

6個(gè)題項(xiàng)的感恩問(wèn)卷(GQ-6)[17]用于評(píng)估受訪者的感恩傾向。對(duì)于6個(gè)關(guān)于生活態(tài)度的陳述，受訪者從1(完全不同意)到7(完全同意)進(jìn)行評(píng)分。得分越高，代表感恩程度越高。Chen等驗(yàn)證了中文版GQ-6具有較好的心理測(cè)量特性[18]。

5.身體不適

身體不適通過(guò)身心靈健康量表(BMSWBI)[19]的14個(gè)題項(xiàng)進(jìn)行測(cè)量。該子量表測(cè)量受訪者在過(guò)去一周從0(完全沒(méi)有受到傷害)到10(非常痛苦)的主觀痛苦程度。得分越高，表明痛苦程度越高。這一子量表具有較高的可靠性，α系數(shù)為0.87[19]。

6.整體幸福

整體幸福量表(HWS)[20]用于評(píng)估身體、心理和精神健康。HWS包含30個(gè)題目，對(duì)應(yīng)情緒脆弱、身體煩躁、精神迷失、無(wú)從依戀、正念意識(shí)、一般活力和精神自我護(hù)理等維度。每個(gè)題項(xiàng)從1～10分進(jìn)行評(píng)定，總得分越高，表明整體幸福水平越低。該量表的α系數(shù)范圍為0.67～0.89[20]。

7.生育相關(guān)壓力

生育問(wèn)題量表(FPI)[21]包含44個(gè)題項(xiàng)，用于衡量患者感受到的來(lái)自不同方面的不孕不育壓力，選項(xiàng)范圍從1(非常不同意)到6(非常同意)。總得分越高，表明生育相關(guān)壓力越大。該量表具有較高的可靠性，α系數(shù)范圍為0.77～0.93[21]。

8.生育相關(guān)生活質(zhì)量

使用生育生活質(zhì)量量表(FertiQoL)[22]對(duì)患者的與生育相關(guān)的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量。FertiQoL有36個(gè)題項(xiàng)，包含中心條目和治療條目?jī)蓚€(gè)子量表。每題用1～4分進(jìn)行評(píng)定，得分越高，表明與生育相關(guān)的生活質(zhì)量越高。該量表的內(nèi)部一致性非常好，α值為0.92[22]。

(四)統(tǒng)計(jì)分析

使用連續(xù)變量的單向ANOVA分析和分類變量的卡方檢驗(yàn)，比較三組的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征。通過(guò)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，采用Cohen's d.的效應(yīng)值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量。采用協(xié)方差分析(ANCOVAs)，將T2結(jié)果作為因變量，組別作為自變量，同時(shí)控制T0結(jié)果和具有顯著組間差異的基線變量，對(duì)組間干預(yù)效果進(jìn)行分析。所有分析均使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行。

(五)研究倫理

該研究由香港大學(xué)機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)、香港西醫(yī)院管理局及香港大學(xué)人類研究倫理委員會(huì)審閱及批準(zhǔn)，并在香港大學(xué)臨床試驗(yàn)注冊(cè)處進(jìn)行登記。本研究招募過(guò)程持續(xù)22個(gè)月，于2016年11月至2017年12月開(kāi)展。為確保參與者接受標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)，參與研究的所有醫(yī)生、護(hù)士和職員都不知悉試驗(yàn)組和控制組的差別。

三、研究結(jié)果

經(jīng)過(guò)篩選，本研究共招募了357名女性，并進(jìn)行了隨機(jī)分配：BS組124名、S組106名以及C組127名。接受調(diào)查的357名女性平均年齡為35.61歲，其丈夫平均年齡為40.17歲。平均婚姻為7.10年，平均面臨不孕不育問(wèn)題4.18年。各組具體的社會(huì)人口學(xué)信息如表2所示。結(jié)果顯示，各組丈夫平均年齡(p<0.05)，平均婚齡(p<0.01)和先前治療平均次數(shù)(p<0.001)顯著不同。BS組的丈夫平均年齡、婚齡及先前治療次數(shù)最高。此外，兩組干預(yù)組與控制組的心理健康水平一致，控制組在FertiQoL量表的中心條目-社會(huì)關(guān)系因子上得分略低(p<0.05)。因此，各組的參與者特征高度一致，并在隨后的分析中對(duì)丈夫平均年齡、平均婚齡、先前治療平均次數(shù)以及 FertiQoL量表的中心條目-社會(huì)關(guān)系因子等變量進(jìn)行控制。

表2 隨機(jī)分配后各組參與者的社會(huì)人口學(xué)屬性

續(xù)表2

說(shuō)明：a為單向ANOVA的p值;bχ2檢驗(yàn)的p值；p<0.05*; p<0.01**;p<0.001***

在參與了說(shuō)明會(huì)以及完成了T0階段的問(wèn)卷之后，143名(40.10%)女性由于治療終止、失去聯(lián)系、時(shí)間限制及其他原因在T1階段退出研究；13名女性在T2階段退出研究。最終，201名女性完整參與試驗(yàn)并提交三次問(wèn)卷(BS組73名，S組64名，C組64名)。配對(duì)樣本T檢驗(yàn)結(jié)果如表3所示。對(duì)于BS組而言，從T0到T2階段，患者的狀態(tài)焦慮(p<0.05,η2=0.19)水平顯著增加，精神/身體因子(p<0.05,η2=0.20)水平以及FertiQoL量表的社會(huì)關(guān)系維度 (p<0.05,η2=0.19)水平顯著降低；從T1到T2的干預(yù)階段，患者的狀態(tài)焦慮(p<0.05,η2=0.20)水平顯著增加，精神/身體因子(p<0.01,η2=0.25)水平顯著降低，F(xiàn)ertiQoL量表的社會(huì)關(guān)系維度 (p<0.05,η2=0.20)以及中心條目子量表(p<0.01,η2=0.25)得分顯著減少。

表3 BS組配對(duì)樣本T檢驗(yàn)結(jié)果

說(shuō)明：p<0.05*; p<0.01**

對(duì)于S組的參與者來(lái)說(shuō)，從T0到T2的整個(gè)階段來(lái)看，狀態(tài)焦慮水平呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，但最終變化結(jié)果不顯著(T0-T2:p>0.05,η2=0.15;T1-T2:p>0.05,η2=0.08)。FertiQoL量表的中心條目總得分(p<0.01,η2=0.30)以及四個(gè)中心條目均呈現(xiàn)顯著變化：精神/身體因子(p<0.05,η2=0.21)、情緒因子(p<0.05,η2=0.23)、夫妻關(guān)系因子(p<0.05,η2=0.19)、以及社會(huì)關(guān)系因子(p<0.01,η2=0.27)在T0-T2階段均顯著降低；在T1-T2階段，只有FertiQoL量表的中心條目總得分(p<0.05,η2=0.22)呈現(xiàn)顯著減少，見(jiàn)表4。

表4 S組配對(duì)樣本T檢驗(yàn)結(jié)果

續(xù)表4

說(shuō)明：p<0.05*; p<0.01**

對(duì)于C組來(lái)說(shuō)，在整個(gè)T0-T2階段，患者的狀態(tài)焦慮(p<0.05,η2=0.21)水平顯著增加；而在T1-T2階段，F(xiàn)ertiQoL量表的精神/身體因子(p<0.01,η2=0.23)和中心條目總得分(p<0.05,η2=0.18)顯著降低，見(jiàn)表5。

表5 C組配對(duì)樣本T檢驗(yàn)結(jié)果

續(xù)表5

說(shuō)明：p<0.05*; p<0.01**

追蹤訪問(wèn)期間月經(jīng)來(lái)潮表明治療失敗,156名患者提供了治療失敗的信息，其中，BS組45名，S組55名，C組56名。各組的治療失敗率分別為BS組27%，S組24%，C組34%?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示組間差異不顯著，χ2(2)= 1.53，p=0.466，意味著各組的治療失敗率沒(méi)有顯著差異。

四、結(jié)論與討論

本研究是一項(xiàng)基于“綜合身心靈全人健康”干預(yù)模式的，包含兩組干預(yù)、一組控制的前瞻性三臂隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。357名參與者按1∶1∶1的比例隨機(jī)分為行為-精神干預(yù)組(BS)、精神干預(yù)組(S)以及健康教育控制組(C)。其中，201名受訪者完整參與整項(xiàng)研究。根據(jù)組別進(jìn)行不同的干預(yù)說(shuō)明及指導(dǎo)。研究結(jié)果顯示，三組參與者干預(yù)前的基線心理健康水平總體具有較高的一致性，且在T1-T2階段的心理變化沒(méi)有顯著組間差異。

從各組的變化中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于BS組而言，T0-T2階段，患者的狀態(tài)焦慮水平顯著增加，F(xiàn)ertiQoL量表的精神/身體因子水平以及社會(huì)關(guān)系維度水平顯著降低；T1-T2的干預(yù)階段，患者的狀態(tài)焦慮水平顯著增加，F(xiàn)ertiQoL量表的精神/身體因子水平顯著降低，社會(huì)關(guān)系維度以及中心條目子量表得分顯著減少，這些結(jié)果都與預(yù)料方向相反。對(duì)于S組的參與者來(lái)說(shuō)，T0-T2的整個(gè)階段來(lái)看，狀態(tài)焦慮水平最初呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，但最終變化結(jié)果不顯著。FertiQoL量表的中心條目總得分以及四個(gè)中心條目均呈現(xiàn)顯著降低；在T1-T2階段，只有FertiQoL量表的中心條目總得分呈現(xiàn)顯著減少。對(duì)于C組來(lái)說(shuō)，在整個(gè)T0-T2階段，患者的狀態(tài)焦慮水平顯著增加；而在T1-T2階段，F(xiàn)ertiQoL量表的精神/身體因子和中心條目總得分顯著降低。

本研究結(jié)果證明了進(jìn)行IVF治療的婦女從胚胎移植當(dāng)天到妊娠試驗(yàn)前一天的14天等待期內(nèi)，焦慮水平顯著增加，身體、婚姻、社交、精神等生活質(zhì)量及幸福感水平急劇下降，這一結(jié)果與以往國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相一致[10，23-25]。三組參與者的狀態(tài)焦慮水平均顯著增加，并在進(jìn)行妊娠試驗(yàn)時(shí)達(dá)到最高值?；颊叩腟TAI量表焦慮平均值超過(guò)了45，焦慮狀況十分嚴(yán)重[26]。狀態(tài)焦慮是指基于特定情境下的情緒紊亂，例如在遭遇危險(xiǎn)或有特殊需求時(shí)的不安、緊張、害怕等情緒[27]。IVF治療結(jié)果不可控制且不可預(yù)料，這種不確定性對(duì)患者構(gòu)成潛在的精神負(fù)擔(dān)。當(dāng)患者進(jìn)行胚胎移植時(shí)，盡管已經(jīng)知道IVF治療的成功率較低，但她們?nèi)匀粫?huì)對(duì)治療效果抱有較大期望，期待著自己會(huì)成為“幸運(yùn)兒”。但在移植之后的等待階段，她們的狀態(tài)焦慮水平會(huì)隨著妊娠試驗(yàn)的臨近越來(lái)越高，對(duì)成功受孕的熱切期盼會(huì)把焦慮不安逐漸放大。

研究的結(jié)果顯示，參與者從胚胎移植當(dāng)天到妊娠試驗(yàn)前一天的14天等待期內(nèi)，身體煩躁、不適程度較高，婚姻關(guān)系、生育相關(guān)生活質(zhì)量降低。許多參與者曾表示，在經(jīng)歷胚胎移植之后，她們往往覺(jué)得身體不適頻發(fā)，其中可能包括頭痛、便秘、疲勞和胃痛。但這些身體不適的信號(hào)往往容易被忽略。應(yīng)該注意到，患者的生活質(zhì)量和兩性問(wèn)題也被焦慮、煩躁、期盼、困惑相摻雜的情緒嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致婚姻關(guān)系日益惡化。許多患者表示，對(duì)于胚胎移植之后的感受，難以和丈夫分享；自己對(duì)于生育的強(qiáng)烈愿望以及對(duì)治療程序的大量參與，也不被丈夫理解或支持。特別是在14天等待期里，所有的壓力和不適都要自己承擔(dān)。而這種對(duì)于生育的疲憊、悲傷、沮喪甚至是憤怒的感受，顯示了患者對(duì)治療結(jié)果的高期望和低妊娠試驗(yàn)率的現(xiàn)實(shí)之間的落差，嚴(yán)重影響其精神健康與正常生活。

由于本研究是基于I-BMS下的自助干預(yù)模式探索，由參與者自己根據(jù)手冊(cè)進(jìn)行為期14天的練習(xí)，并記錄每日的鍛煉及心路歷程，干預(yù)效果只呈現(xiàn)出較微弱的變化，從統(tǒng)計(jì)學(xué)意義來(lái)講，效果不顯著，與預(yù)料方向相反。這是由于患者在14天等待期內(nèi)，焦慮等心理問(wèn)題激增，嚴(yán)重的情緒失衡、身體不適、家庭關(guān)系失調(diào)，使得自助的身體靈性或是靈性訓(xùn)練效果并不如面對(duì)面的小組活動(dòng)效果顯著。對(duì)于患者而言，缺乏監(jiān)督和指導(dǎo)的自助干預(yù)，可能更像是一項(xiàng)任務(wù)，不能使她們靜下心來(lái)面對(duì)面交流心得感受，從而降低焦慮水平。然而，由于面對(duì)面的小組活動(dòng)耗費(fèi)大量的人力、物力與財(cái)力，胚胎移植之后還需工作的女性也沒(méi)有時(shí)間參與面對(duì)面的小組干預(yù)。這種自助的、在練習(xí)手冊(cè)指導(dǎo)下的干預(yù)方式，為患者提供了更省時(shí)省錢的選擇，是值得考慮的。

對(duì)接受不孕不育治療的患者采用自主自助的心理干預(yù)措施已經(jīng)獲得較為廣泛的關(guān)注[14]。這是因?yàn)椋环矫嬖撊巳狠^少尋求正式的心理健康咨詢服務(wù)，另一方面治療成功率與心理預(yù)期的偏差帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，僅在胚胎移植之后的14天等待期里較為嚴(yán)重。本研究的干預(yù)設(shè)計(jì)使患者可以很容易地進(jìn)行自我管理，幾乎不需要專業(yè)輔導(dǎo)。然而，本研究的結(jié)果與先前類似試驗(yàn)結(jié)果不一致[10-11]。例如，Chan進(jìn)行的將I-BMS應(yīng)用于經(jīng)歷IVF治療女性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以每周一次的面對(duì)面小組活動(dòng)形式開(kāi)展，每個(gè)小組有7～10名參與者，并在社會(huì)工作者的指導(dǎo)下開(kāi)展。結(jié)果表明，干預(yù)組患者的焦慮水平顯著減少，精神健康狀況得到改善[11]。I-BMS應(yīng)用于IVF治療人群，對(duì)于提升患者的精神健康水平具有顯著的效果。但對(duì)于本研究而言，自助的干預(yù)方式限制了患者與他人當(dāng)面的溝通與交流，結(jié)果未能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的效果。但發(fā)放自助干預(yù)的練習(xí)手冊(cè)，為患者提供了省時(shí)省錢的選擇方案，操作便捷，有一定現(xiàn)實(shí)意義。

本研究的局限性主要在于自助式的干預(yù)練習(xí)缺乏監(jiān)督與引導(dǎo)，參與者的自我干預(yù)完成度得不到及時(shí)有效的檢驗(yàn)，使干預(yù)效果受到了很大影響。然而這一情況也是不可避免的。此外，項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，參與者的流失率較高，也嚴(yán)重影響了研究結(jié)果。本研究的總體流失率高達(dá)40%，遠(yuǎn)高于之前的類似干預(yù)試驗(yàn)[5，10-11]。對(duì)于未來(lái)的自助干預(yù)研究而言，首先，如何確保自助完成的程度，以及完整的研究設(shè)計(jì)，是不得不仔細(xì)考量的核心問(wèn)題。其次，未來(lái)的研究可以考慮借助互聯(lián)網(wǎng)工具的協(xié)助開(kāi)展項(xiàng)目，例如通過(guò)每日線上提醒，督促參加者完成自助訓(xùn)練, 以降低流失率等。第三，對(duì)于干預(yù)結(jié)束之后的效果進(jìn)行追蹤訪問(wèn)，也是未來(lái)研究應(yīng)該注意的地方。最后，可考慮增加自助干預(yù)的持續(xù)時(shí)間，在患者接受IVF治療之前便開(kāi)始干預(yù)，使患者有足夠準(zhǔn)備面對(duì)等待期的焦慮。

本研究的結(jié)果為人類輔助生殖技術(shù)(ART)相關(guān)的政策制定以及社會(huì)工作者的參與提供了實(shí)踐支持。經(jīng)歷ART治療的不孕不育人群普遍面臨著巨大的家庭、經(jīng)濟(jì)以及心理壓力，尤其是在妊娠試驗(yàn)前的等待期內(nèi)，她們的焦慮水平激增，心理健康水平銳減。盡管目前我國(guó)已經(jīng)出臺(tái)了一系列ART規(guī)范和管理辦法，但由于當(dāng)前輔助生殖資源仍舊有限，再加上不孕不育人口的急劇增加，對(duì)病患的身心照護(hù)，仍未能讓人滿意[28]。此外，ART治療的高額費(fèi)用，以及普遍存在的高失敗率，也給不孕不育患者造成了極大的精神負(fù)擔(dān)。不孕不育的治療對(duì)于這些家庭意義重大，對(duì)于國(guó)家來(lái)說(shuō)則有利于人口的可持續(xù)發(fā)展。因此，政府首先應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)政策，對(duì)不孕不育的治療進(jìn)行適當(dāng)資助，更重要的是，發(fā)展并完善對(duì)患者的心理健康照護(hù)體系，改善不孕不育患者治療當(dāng)中的焦慮狀態(tài)。在這一環(huán)節(jié)當(dāng)中，社會(huì)工作在IVF治療當(dāng)中的應(yīng)用、以及醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入ART治療過(guò)程就顯得至關(guān)重要。具體而言，國(guó)家、社會(huì)和ART生殖中心應(yīng)當(dāng)積極支持ART相關(guān)社會(huì)工作的介入，發(fā)展出一套因地制宜的不孕不育治療患者的心理健康干預(yù)模式，例如本研究應(yīng)用的“綜合身心靈全人健康”干預(yù)模式等。對(duì)于相關(guān)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者而言，應(yīng)當(dāng)注意到患者在治療過(guò)程中激增的焦慮水平，除了為患者提供資源之外，還應(yīng)重視對(duì)患者的精神疏導(dǎo)、對(duì)其家庭的增能等；不孕不育患者在ART治療時(shí)往往承受著身體、心理、精神等多方面的痛苦，卻很少主動(dòng)尋求專業(yè)支持[29]。因此，社會(huì)工作者也應(yīng)當(dāng)積極發(fā)掘患者在治療過(guò)程中的一系列需求，為其提供專業(yè)、完整的幫助。

感謝項(xiàng)目進(jìn)行以及文章寫作期間，香港大學(xué)社會(huì)工作與社會(huì)行政學(xué)系榮譽(yù)教授陳麗云、吳兆文副教授所提供的無(wú)私幫助，以及香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院輔助生育中心的醫(yī)生和護(hù)士們的協(xié)助。