妊娠合并卵巢腫瘤的臨床治療進(jìn)展

趙丹

來賓市人民醫(yī)院 廣西 來賓 546100

卵巢腫瘤是臨床育齡期女性常見腫瘤，可于妊娠期發(fā)病，盡管大部分屬于良性腫瘤，但卵巢腫瘤的發(fā)生仍會增加女性妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[1]。卵巢腫瘤一旦出現(xiàn)急性扭轉(zhuǎn)后會導(dǎo)致靜脈回流受阻，此時(shí)瘤內(nèi)呈現(xiàn)極度充血狀態(tài)或瘤內(nèi)血管發(fā)生破裂出血，瘤體可于短時(shí)間內(nèi)快速增大；隨著病情進(jìn)展、動(dòng)脈血流也被阻斷，腫瘤組織因缺少血供而發(fā)生壞死（呈紫黑色），又會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重可危及妊娠女性及其腹中胎兒生命安全[2-3]。故本文對近些年臨床針對妊娠合并卵巢腫瘤患者開展的治療方案相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后醫(yī)師合理選擇安全且有效的治療手段提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1.傳統(tǒng)保守治療

臨床目前認(rèn)為，針對妊娠早期直徑小于6cm的卵巢腫瘤且未出現(xiàn)明顯臨床癥狀的患者可采取動(dòng)態(tài)觀察保守治療方式[4]。

2.手術(shù)治療

妊娠女性卵巢腫瘤若持續(xù)增長至孕中期，直徑超過10cm、患者出現(xiàn)臨床癥狀或影像學(xué)檢查高度懷疑惡性腫瘤，均應(yīng)接受手術(shù)治療[5]。手術(shù)方案開展的目的為預(yù)防孕期發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或破裂而引發(fā)急腹癥、排除惡性病變。

2.1 手術(shù)方式的選擇

2.1.1 開腹術(shù)式

開腹術(shù)式切口較大，具有手術(shù)耗時(shí)長、出血量大、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)慢等特點(diǎn)；盡管其能夠?qū)⑷焉锱月殉矁?nèi)部腫瘤組織進(jìn)有效剔除，并對其正常卵巢組織予以保留，從而對孕婦卵巢儲備功能整體影響較小，可一定程度上幫助其恢復(fù)卵巢功能；但卵巢組織與子宮相近、且妊娠女性子宮隨著胎兒的生長而逐漸增大，腹部切開過程中容易誤傷到子宮及胎兒，造成不良影響[6]。此外，部分存在剖宮產(chǎn)史的患者若開展開腹術(shù)式，短期內(nèi)再次行腹部切開，也會對孕婦造成較大的創(chuàng)傷，故臨床開始積極探索更為安全有效的手術(shù)方式[7]。

2.1.2 腹腔鏡術(shù)式

（1）傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式：隨著微創(chuàng)事業(yè)不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用日益成熟，該術(shù)式用于臨床妊娠合并卵巢腫瘤患者治療中逐漸占據(jù)優(yōu)勢地位。腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)能夠使醫(yī)師借助內(nèi)鏡對卵巢狀況進(jìn)行直接精細(xì)觀察，同時(shí)對盆腔其他合并癥進(jìn)行診斷與治療，該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快、出血少等優(yōu)勢[8-9]。孟芳、陳秀芹、李巧云[10]研究中，觀察組（微創(chuàng)手術(shù)-腹腔鏡手術(shù)）患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.88%）均優(yōu)于實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對照組（26.67%）。但由于傳統(tǒng)多孔腔鏡手術(shù)在穿刺氣腹針及Trocar時(shí)有可能傷及增大的子宮，從而引發(fā)出血、流產(chǎn)、羊水流出等不良事件，因此有學(xué)者提出，對妊娠合并卵巢腫瘤應(yīng)用創(chuàng)傷更小且恢復(fù)更快的單孔腹腔鏡術(shù)式。

（2）單孔腹腔鏡術(shù)式：近年來，臨床術(shù)者不斷進(jìn)行單孔手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的積累，使得單孔腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域；單孔腹腔鏡術(shù)式切口隱藏于臍孔與臍周，接近于無瘢痕的效果。單孔腹腔鏡術(shù)式的優(yōu)勢：①術(shù)中直接將卵巢腫瘤上提至臍部切口保護(hù)套內(nèi)，并采用無菌穿刺針對患者暴露于體外部分的病灶進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，從而為腫瘤組織抽吸的安全性提供良好保障，有效避免腫瘤組織外滲積于腹腔而引發(fā)的腹腔感染，并降低腫瘤組織種植可能性，這與腫瘤手術(shù)無瘤原則相符；且病灶部位切除后醫(yī)師借助腸線于體外對患者進(jìn)行創(chuàng)面縫合，不僅達(dá)到有效止血的目的，還能夠避免雙極電凝止血方式對卵巢組織造成的損傷[11-12]。此外，卵巢腫瘤剝除及止血過程中，手術(shù)醫(yī)師均于患者體外直觀狀態(tài)下開展相關(guān)操作，技術(shù)難度系數(shù)較低，便于醫(yī)師熟練掌握，從而縮短手術(shù)時(shí)長，促進(jìn)患者恢復(fù)。楊學(xué)敏、隗洪進(jìn)、劉玉華[13]等人報(bào)道中指出，與開腹手術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡術(shù)式安全可行，患者手術(shù)時(shí)間更短、囊內(nèi)容物溢出率也明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成本低、傷口美觀等優(yōu)點(diǎn)。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

2.2.1 孕早期發(fā)現(xiàn)腫瘤

若妊娠早期發(fā)現(xiàn)存在卵巢腫瘤，臨床通常建議在孕中期（即妊娠14～18周）開展單孔腹腔鏡探查術(shù)，此階段子宮敏感性低，且胎盤已形成，臨床流產(chǎn)率低，穿刺進(jìn)鏡的安全性相對較高；子宮大小適中，可保留相對充足的腹腔鏡操作空間，從而為手術(shù)醫(yī)師操作提供便利；選擇經(jīng)臍切口，可有效減少瘢痕形成；附件隨子宮增大而上升，便于醫(yī)師將腫物牽出體外操作，縮短手術(shù)時(shí)長[14]。卿林[15]的報(bào)道中，選擇妊娠中期開展腹腔鏡術(shù)式（觀察組），患者術(shù)后出血量更少，手術(shù)、術(shù)后排氣及住院時(shí)間更短，手術(shù)成功率高達(dá)97.37%，其疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（2.63%）、剖宮產(chǎn)率（18.42%）、早產(chǎn)率（2.63%）及新生兒窒息發(fā)生率（2.63%）也明顯低于開腹手術(shù)組（18.42%、47.37%、18.42%、21.05%）。而孕18周后，由于患者子宮不斷增大，容易對周圍組織（如卵巢）形成壓迫，從而增加腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂及惡變的可能性，并加大孕婦分娩過程中難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。鐘凌[16]報(bào)道中調(diào)查顯示，選擇在孕晚期接受手術(shù)治療的患者，其早產(chǎn)率（100.00%）均顯著高于孕早期（0.00%）及孕中期（0.00%）。

2.2.2 孕晚期發(fā)現(xiàn)腫瘤

妊娠晚期發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤時(shí)，患者子宮體積過大，導(dǎo)致手術(shù)操作難度增加，且較易誘使機(jī)體出現(xiàn)宮縮，引發(fā)早產(chǎn)。故針對孕晚期若無明顯癥狀的卵巢腫瘤患者，盡可能予以動(dòng)態(tài)觀察直至孕婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)開展剔除處理或于產(chǎn)后6周進(jìn)行處理。

3.小結(jié)

綜上所述，臨床針對妊娠合并卵巢腫瘤采取的處理措施主要取決于腫瘤的性質(zhì)與大小、孕期早晚以及患者有無臨床癥狀等，經(jīng)臨床多年治療經(jīng)驗(yàn)所得，在妊娠14～18周為卵巢腫瘤患者開展單孔腹腔鏡術(shù)式療效佳、且安全性高。