雙側(cè)孔推注器在經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值

張修塨 孫瑞府 宮曉進(jìn) 杜金龍 汪學(xué)松 牛選民

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院脊柱外科，山東青島 266042）

隨著社會(huì)人口的老齡化，脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮骨折已成為嚴(yán)重威脅人類脊柱健康的疾病之一[1]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）具有手術(shù)創(chuàng)傷小且效果好的特點(diǎn)[2,3]，近年來(lái)作為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要手術(shù)方式被廣泛應(yīng)用于臨床。然而骨水泥滲漏是PVP 的常見(jiàn)并發(fā)癥，可引起脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，甚至截癱、肺栓塞等嚴(yán)重后果[4,5]。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院脊柱外科自2016 年3 月開(kāi)始將一種新型的雙側(cè)孔PVP骨水泥靶向推注系統(tǒng)應(yīng)用于PVP 中。本研究擬與常規(guī)推注器對(duì)比，探討該雙側(cè)孔推注器在PVP 中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016 年3 月至2018 年3 月間青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的行PVP 治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，有明顯臨床癥狀；②CT 和MRI檢查排除其他疾病，患者疼痛來(lái)源于單一椎體，且節(jié)段與臨床癥狀符合，傷椎分布于T10～L3椎體；③影像學(xué)或骨密度檢查明確為骨質(zhì)疏松癥；④年齡為60～85歲，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，能耐受手術(shù)；⑤簽署手術(shù)知情同意書(shū)；⑥手術(shù)操作由本科同一組醫(yī)師完成；⑦隨訪1年以上，資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊髓神經(jīng)損傷；②傷椎椎體后壁皮質(zhì)骨不完整；③多節(jié)段椎體骨折患者；④隨訪資料不完整者。

最終共納入106例患者。其中男36例，女70例，年齡60～85歲，平均年齡（70.1±9.3）歲，病椎共106個(gè)，其中胸椎47個(gè)，腰椎59個(gè)。其中42例患者予以雙側(cè)孔推注器行PVP（雙側(cè)孔推注器組），64 例患者采用常規(guī)推注器行PVP（常規(guī)推注器組）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者實(shí)施PVP。

1.2.1 雙側(cè)孔推注器組：雙側(cè)孔推注器（圖1，青島九遠(yuǎn)醫(yī)療科技有限公司）由芯桿和套管組成，直徑為3.5 mm，接觸人體的組件的金屬部分由0Cr18Ni9不銹鋼材料制成，側(cè)孔分別距頂端7、15 mm，側(cè)孔直徑2.5 mm。

圖1 雙側(cè)孔推注器

患者俯臥位，通過(guò)椎弓根外側(cè)緣斜向椎體中央穿刺，穿刺方向盡可能向內(nèi)側(cè)傾斜，穿刺成功后，正位透視示穿刺針尖端盡量位于棘突或超過(guò)棘突，側(cè)位透視示穿刺針尖端位于椎體后1/3，拔出針芯，以空心鉆沿通道推進(jìn)至傷椎前1/3 處，建立工作通道，將調(diào)制好的骨水泥用雙側(cè)孔推注器推注。透視下通過(guò)調(diào)節(jié)推注器的深度和方向調(diào)節(jié)骨水泥的注入，待骨水泥填充滿意后停止推注（圖2）。

1.2.2 常規(guī)推注器組：常規(guī)推注器直徑為3.2 mm（山東冠龍醫(yī)療用品有限公司）。

患者俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)透視確定穿刺點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)位于椎眼內(nèi)的外上1/3（左側(cè)10點(diǎn)鐘、右側(cè)2點(diǎn)鐘位置），與皮膚呈15°角經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入傷椎內(nèi)部1/3位置，穿刺成功后，正位透視示穿刺針尖端位于棘突與椎弓根之間，側(cè)位示穿刺針尖端位于椎體前1/3，經(jīng)透視確認(rèn)穿刺針位置良好后，拔出針芯，將調(diào)制好的骨水泥注入傷椎內(nèi)部。骨水泥填充過(guò)程中注意透視以密切監(jiān)視，待填充滿意或有滲漏跡象時(shí)，立即停止推注。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素1次。術(shù)后第1天予佩戴腰圍起床活動(dòng)。術(shù)后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 隨訪計(jì)劃及觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后1周、3、6、12個(gè)月各隨訪1次。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量、骨水泥滲漏發(fā)生率、骨水泥在椎體內(nèi)的彌散度。根據(jù)術(shù)后X線檢查結(jié)果判定骨水泥滲漏情況，同時(shí)以骨水泥過(guò)椎體中線衡量骨水泥在椎體內(nèi)的彌散度。術(shù)后1 d、6、12個(gè)月復(fù)查胸、腰椎正、側(cè)位X線檢查.同時(shí)記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、1周及12個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score,VAS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊吣挲g、手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量、疼痛VAS 評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用t檢驗(yàn)比較兩組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量、手術(shù)前后疼痛VAS 評(píng)分差異；采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者性別、病椎分布、骨水泥滲透率、骨水泥過(guò)椎體中線率差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者性別、年齡以及病椎分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），具有可比性。所有患者均成功完成手術(shù)，并均隨訪1 年。雙側(cè)孔推注器組患者平均隨訪（362.5±9.2）d，常規(guī)推注器組患者平均隨訪（352.7±10.4）d。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

圖2 術(shù)中透視圖

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組患者骨水泥滲漏情況比較

術(shù)后X線檢查顯示，26例患者發(fā)生骨水泥滲漏，總滲漏率為24.5%（26/106）。雙側(cè)孔推注器組患者骨水泥滲漏率小于常規(guī)推注器組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.4 兩組患者骨水泥在椎體內(nèi)的彌散度比較

術(shù)后X線檢查顯示，81例患者（76.4%）術(shù)后骨水泥過(guò)椎體中線。雙側(cè)孔推注器組患者骨水泥過(guò)椎體中線率高于常規(guī)推注器組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2），說(shuō)明雙側(cè)孔推注器組患者骨水泥在椎體內(nèi)的彌散度優(yōu)于常規(guī)推注器組患者。

2.5 兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后1 d、1周及12個(gè)月疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但任一時(shí)間點(diǎn)兩組患者間疼痛VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

3 討論

PVP 是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的一種安全有效的手術(shù)方法，被廣泛應(yīng)用于臨床[6,7]。目前臨床常規(guī)采用的手術(shù)入路一般為椎弓根入路，但采用單側(cè)或雙側(cè)術(shù)式尚存在爭(zhēng)議。與雙側(cè)入路對(duì)比，單側(cè)入路具有可明顯降低手術(shù)時(shí)間，減少X 線暴露時(shí)間，減少骨水泥灌注量等優(yōu)點(diǎn)[8-10]。但單側(cè)灌注容易出現(xiàn)骨水泥單側(cè)分布，造成椎體兩側(cè)抗壓強(qiáng)度不均，從而出現(xiàn)椎體單側(cè)承重而導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，可導(dǎo)致椎體再骨折[11,12]。有學(xué)者報(bào)道，經(jīng)椎弓根直向單側(cè)穿刺注射骨水泥治療椎體壓縮性骨折，35%～40%的患者不能使水泥達(dá)到雙側(cè)充盈[13]。Chen 等[14]研究發(fā)現(xiàn)采取單側(cè)椎弓根入路填充的骨水泥集中在傷椎一側(cè)，在軸向壓縮應(yīng)力下，傷椎兩側(cè)的應(yīng)力不平衡，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生二次骨折的機(jī)會(huì)明顯增大。為了達(dá)到骨水泥均勻分布的效果，主要依靠手術(shù)者穿刺時(shí)增大穿刺角度及偏椎弓根外側(cè)進(jìn)針等方法來(lái)解決，這就增大了穿破椎弓根及脊髓、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[15,16]。因此在單側(cè)椎弓根穿刺時(shí)研制一種降低手術(shù)操作難度，同時(shí)能使骨水泥在椎體中分布均勻的骨水泥推注裝置十分必要。

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分比較（，分）

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）

本研究采用椎弓根外側(cè)緣單側(cè)穿刺、雙側(cè)孔推注器注入骨水泥的技術(shù)，可達(dá)到經(jīng)單側(cè)穿刺、椎體內(nèi)骨水泥雙側(cè)分布的效果，適合臨床開(kāi)展。本研究中，常規(guī)推注器組23 例患者（35.9%）骨水泥未能超過(guò)中線，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[13]。但雙側(cè)孔推注器組僅2 例患者（4.8%）骨水泥未能超過(guò)中線，低于常規(guī)推注器組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)方式的PVP，為了獲得更好的骨水泥彌散度，不可避免的需要增加骨水泥的注入量，如增加注入量勢(shì)必會(huì)增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[17-21]。本研究中，雙側(cè)孔推注器組患者骨水泥滲漏率低于常規(guī)推注器組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明應(yīng)用雙側(cè)孔推注器能降低骨水泥滲漏率。本組應(yīng)用的雙側(cè)孔推注器在通道頭端側(cè)方7、15 mm 處各有一側(cè)孔，建立工作通道后，正位透視穿刺針尖端盡量位于棘突或超過(guò)棘突，側(cè)位透視穿刺針尖端位于椎體后1/3，推注骨水泥時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)推注器的深度和方向，旋轉(zhuǎn)工作通道套筒調(diào)節(jié)側(cè)孔方向，能更好的增加骨水泥在椎體中的彌散度。該雙側(cè)孔推注器可通過(guò)旋轉(zhuǎn)實(shí)現(xiàn)多方向灌注，通過(guò)調(diào)節(jié)雙側(cè)孔推注器的深度與方向，降低推注壓力，有效降低了骨水泥滲漏率。與常規(guī)推注器組患者比較，雙側(cè)孔推注器組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)孔推注器與傳統(tǒng)推注器在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折時(shí)均可取得滿意的臨床療效，且兩者手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但雙側(cè)孔推注器具有骨水泥彌散度好、骨水泥滲漏率低等優(yōu)點(diǎn)，在掌握好手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧的前提下，值得臨床上推廣應(yīng)用。