頸椎后路手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識

周非非 韓彬 劉楠 苑壘 田晶 李莉 蔡思逸 陳峰 孫浩林 張志成 郭航 毛海青 丁琛 殷國勇 孫宇 賀寶榮 劉浩* 楊惠林* 李淳德* 沈建雄* 孫天勝* 邱貴興*

（北京大學(xué)第三醫(yī)院1.骨科，2.麻醉科，3.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，4.手術(shù)室，5.營養(yǎng)科，北京 100191；6.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；7.北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科，北京 100034；中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心8.骨科，9.麻醉科，北京 100700；10.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006；11.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041；12.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南京 210029；13.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，西安 710054）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采用的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加速康復(fù)的目的[1,2]。研究表明，ERAS的實施可以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。脊柱外科病種多，手術(shù)方式復(fù)雜多變，因此，脊柱手術(shù)ERAS臨床路徑的實施需結(jié)合不同術(shù)式的自身特點，采取針對性強、導(dǎo)向更加明確的圍手術(shù)期策略。頸椎后路手術(shù)是脊柱外科最常見、最基本的術(shù)式之一，經(jīng)全國脊柱外科專家組多次討論，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，針對頸椎后路手術(shù)ERAS實施流程達(dá)成共識，供廣大脊柱外科醫(yī)師在臨床工作中參考和應(yīng)用。需要強調(diào)的是，本臨床路徑的實施需要脊柱外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、病房護(hù)士及手術(shù)室護(hù)士等多個科室成員共同配合完成。為了更便于臨床操作，特制定了各科室成員的表單，詳見表1～5。

1 頸椎后路手術(shù)的定義

頸椎后路手術(shù)適用于治療多節(jié)段頸椎間盤突出、椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化/鈣化所導(dǎo)致的脊髓型頸椎病、混合型頸椎病和頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病。手術(shù)方式包括頸后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)、頸后路椎板切除、頸椎側(cè)塊螺釘/椎弓根螺釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)等。

2 頸椎后路手術(shù)相關(guān)疾病的特點及影響圍手術(shù)期ERAS進(jìn)程的主要問題

頸椎后路手術(shù)適用于多節(jié)段頸脊髓壓迫造成的頸脊髓病和（或）神經(jīng)根病。多數(shù)患者病程長，神經(jīng)功能損害程度重，范圍廣，生活質(zhì)量低，生理功能、心理功能和社會職能均有明顯障礙，致殘率高。頸椎后路手術(shù)的目的是通過椎板成形或椎板切除，擴(kuò)大椎管容積，直接去除致病的椎管狹窄因素，并通過硬膜囊張力的改變、脊髓后移實現(xiàn)間接減壓的目的。同時，通過對頸后部肌肉韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的保護(hù)或重建，必要時輔以內(nèi)固定，維持或重建頸椎生理曲度和穩(wěn)定性。頸椎后路椎板成形、椎管擴(kuò)大術(shù)還是一種頸椎非融合手術(shù)，保持了頸椎的生理活動。

頸椎后路手術(shù)切口大，骨結(jié)構(gòu)、軟組織破壞嚴(yán)重，對頸椎穩(wěn)定性、生理曲度的影響較大，因此頸椎后路手術(shù)在去除致病因素的同時也會造成患者心理、機(jī)體一系列的應(yīng)激反應(yīng)[3]。如何加速圍手術(shù)期的康復(fù)，將涉及以下幾個主要問題：圍手術(shù)期的疼痛管理；各種醫(yī)療管道的管理，尤其是引流管的管理；頸椎后路術(shù)后可能出現(xiàn)的C5神經(jīng)根麻痹及軸性癥狀。這些問題均可直接或間接影響患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的進(jìn)程。因此，圍手術(shù)期加速康復(fù)需考慮重點優(yōu)化術(shù)前相關(guān)各項評估，進(jìn)行充分的溝通、宣教，強化圍手術(shù)期疼痛、尿管/引流管的管理，重視術(shù)后相關(guān)康復(fù)鍛煉以及保障圍手術(shù)期安全[4]。

3 頸椎退行性疾病的鑒別診斷

頸椎退變性疾病常需與頸椎其他類型疾病，尤其是與神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病相鑒別，在結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，重視相關(guān)輔助檢查及實驗室檢查。必要時應(yīng)完善臂叢MRI、頸椎增強MRI、顱腦MRI、肌電圖等檢查，以除外脊髓感染性、占位性疾病、平山病、運動神經(jīng)元病等其他疾病。若存在異常，需追因溯源，避免漏診、誤診。

4 評估

加速康復(fù)措施的個體化，應(yīng)以患者的全面評估為基礎(chǔ)。頸椎退行性疾病圍手術(shù)期ERAS 實施策略應(yīng)“從評估開始，以評估結(jié)束”。

4.1 脊柱外科手術(shù)基本評估

4.1.1 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthe?siologists，ASA）分級評估：根據(jù)ASA 分級對患者全身健康情況與疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，初步判斷患者對圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的耐受力[5]。

4.1.2 心肺功能評估：采用美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association,NYHA）心功能分級和代謝當(dāng)量（metabolic equivalent of task,MET）評估患者心功能。常規(guī)檢查胸部X 線檢查判斷有無呼吸系統(tǒng)合并癥。對疑有呼吸功能異常患者通過肺功能檢查判斷有無通氣及換氣功能障礙。通過屏氣試驗來評估患者的心肺儲備能力，預(yù)測其對缺氧的耐受性。

4.1.3 凝血功能評估：通過病史采集、體格檢查及術(shù)前實驗室凝血功能檢查可發(fā)現(xiàn)患者是否存在可能增加圍手術(shù)期出血的相關(guān)疾病。

4.1.4 血糖評估：建議將空腹血糖控制在5.6～10.0 mmol/L，隨機(jī)血糖應(yīng)控制在12.0 mmol/L 以內(nèi)[6]。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過渡至胰島素，并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑，停藥期間監(jiān)測血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。

4.1.5 高血壓評估：術(shù)前了解患者高血壓病因、病程、程度、靶器官受累情況。建議擇期手術(shù)前中青年患者血壓控制＜130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,老年患者＜140/90 mmHg 為宜。合并糖尿病的高血壓患者，應(yīng)降至130/80 mmHg 以下[6]。必要時請心內(nèi)科醫(yī)師會診并指導(dǎo)治療。

4.1.6 營養(yǎng)評估：術(shù)前采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002 量表評估手術(shù)患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險。有風(fēng)險者給予術(shù)前營養(yǎng)支持。

4.1.7 術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomit?ing,PONV）風(fēng)險評估：對于女性、不吸煙、暈動癥或既往有惡心嘔吐病史，以及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物的患者[7]，注意識別并采取相應(yīng)的防治措施。

4.1.8 術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）易感因素評估：高齡、認(rèn)知功能障礙、合并多種內(nèi)科疾病、攝入減少、生理功能儲備減少、多種藥物應(yīng)用、酗酒為術(shù)后譫妄的易感因素[8]，對于此類患者應(yīng)識別并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

4.1.9 尿潴留風(fēng)險評估：對于年齡＞50 歲、男性、術(shù)前存在尿道梗阻癥狀和與尿潴留相關(guān)的神經(jīng)性疾病以及圍手術(shù)期應(yīng)用抗膽堿能藥物、β 受體阻滯劑的患者，可采用國際前列腺癥狀評分（international pros?tate symptom score,IPSS）評估術(shù)前膀胱功能，并預(yù)測術(shù)后尿潴留的風(fēng)險[9,10]。

4.1.10 靜脈血栓風(fēng)險評估：對于癱瘓、高齡、肥胖、靜脈曲張、腦梗死、血栓病史及家族史、D-二聚體水平增高等具有深靜脈血栓及肺栓塞高危因素的患者可采用Wells血栓風(fēng)險評分表進(jìn)行評估[11,12]。

4.2 頸椎后路手術(shù)專項評估

頸椎退行性疾病全面的評估體系既應(yīng)從醫(yī)師專業(yè)的角度客觀評價生理學(xué)、功能學(xué)；同時也應(yīng)反映出從患者角度出發(fā)的，對治療后生理、心理及社會功能狀態(tài)的主觀感受[13,14]。

4.2.1 疼痛評估（含疼痛對患者日常生活能力影響評估）：推薦使用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、頸椎相關(guān)功能障礙指數(shù)量表（neck dis?ability index,NDI）評估頸痛及上肢放射痛及其對功能的影響[15,16]。

4.2.2 脊髓、神經(jīng)功能障礙評估：推薦使用日本骨科學(xué)會17 分法（Japanese Orthopaedics Association 17 score）及其修訂版本評估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)[17,18]。

4.2.3 生活質(zhì)量評估：推薦使用SF-36 或EQ-5D 量表評估患者的生活質(zhì)量[19,20]。

4.2.4 影像學(xué)評估：①X 線：頸椎骨性椎管測量、頸椎活動度評估、頸椎曲度評估、頸椎矢狀面平衡評估等；②CT：后縱韌帶骨化、椎板厚度等；③MRI：脊髓壓縮比、脊髓信號等。

4.2.5 骨密度：對于絕經(jīng)后婦女和65 歲以上男性，需在圍手術(shù)期進(jìn)行骨密度測量。對于骨質(zhì)疏松的治療，可參考《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》[21]。

4.2.6 心理評估：對于術(shù)前頸痛持續(xù)時間大于3個月，既往存在焦慮和抑郁病史的患者，可采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale,HAD）進(jìn)行心理評估與干預(yù)。

4.2.7 康復(fù)評估：對于所有患者都應(yīng)進(jìn)行康復(fù)評估，目的是制定分階段、個體化的康復(fù)治療方案。評定內(nèi)容包括：①疼痛：VAS 評分及NDI 量表；②頸椎功能：日本骨科協(xié)會頸椎功能評價量表（JOACMEQ）[22-24]；③平衡功能：起立行走實驗（timed up-and-go test,TUG）[25]；④日常生活活動（activity of daily living,ADL）：改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）；⑤生活質(zhì)量（SF-36或EQ-5D 量表）。

表1 頸椎后路手術(shù)ERAS實施流程——外科醫(yī)師表單

5 宣教

頸椎退行性疾病圍手術(shù)期ERAS 倡導(dǎo)由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、病房護(hù)士及手術(shù)室護(hù)士組成的多學(xué)科協(xié)作診療，應(yīng)從患者入院后的綜合宣教開始。主刀醫(yī)師將手術(shù)方案向患者充分溝通宣教，告知患者頸椎后路手術(shù)的目的是通過擴(kuò)大椎管容積，緩解患者脊髓、神經(jīng)受壓，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。同時，應(yīng)充分告知若患者脊髓、神經(jīng)本身存在不可逆的病理損害等情況，可能出現(xiàn)術(shù)后癥狀緩解不明顯或進(jìn)行性加重的情況，從而調(diào)整患者對手術(shù)的期望值。麻醉醫(yī)師宣教重點介紹全身麻醉方案、手術(shù)、術(shù)后處理等麻醉恢復(fù)過程，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒，使患者知曉自己在此計劃中所發(fā)揮的重要作用，獲取患者及其家屬的理解、配合，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動等?？祻?fù)醫(yī)師指導(dǎo)提前練習(xí)術(shù)后住院期間頸部早期功能鍛煉注意事項及功能鍛煉的方法（手精細(xì)運動訓(xùn)練、頸部及肩帶肌訓(xùn)練、踝泵運動等）。

通過宣教讓患者掌握正確的康復(fù)鍛煉方法、自我評估方法。要求患者術(shù)前必須學(xué)會：VAS自評、呼吸及咳嗽排痰訓(xùn)練、軸向翻身和起床、早期頸部功能鍛煉要點。通過上述4個“學(xué)會”樹立患者的自信，從而提高患者參與診療過程的積極性，建立對加速康復(fù)的愿景。

6 血液管理

圍手術(shù)期血液管理目標(biāo)主要為預(yù)防和治療貧血。對于擇期手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行貧血篩查并及時治療貧血。血紅蛋白（hemoglobin,Hb）男性＜130 g/L，女性＜120 g/L的患者，應(yīng)明確其貧血原因，針對不同病因進(jìn)行相關(guān)治療。針對最常見的缺鐵性貧血，可補充鐵劑（當(dāng)術(shù)中失血≥500 ml 時可靜脈補鐵）[26]，也可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin,EPO）進(jìn)行圍手術(shù)期紅細(xì)胞動員[27,28]。

術(shù)前Hb＜100 g/L 的患者需備血。術(shù)中視情況進(jìn)行異體血輸血治療[29]。預(yù)計術(shù)中出血量達(dá)到總血容量的10%或＞400 ml時，建議采用自體血回輸。

7 麻醉要點

優(yōu)化圍手術(shù)期麻醉管理策略有利于減少全身應(yīng)激，對于提高圍手術(shù)期安全性、舒適性，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要。

頸椎后路手術(shù)均為俯臥位，通常選擇全身麻醉。術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)對患者評估：①全身情況：對于ASA評分≥Ⅲ級和（或）≥70歲的患者，臨床醫(yī)師有必要請麻醉醫(yī)師提前介入，進(jìn)行圍手術(shù)期手術(shù)麻醉風(fēng)險評估及建議，以降低風(fēng)險；②氣道情況：應(yīng)重視頸椎手術(shù)患者術(shù)前的氣道評估和管理，對吸煙的患者要求戒煙2 周以上；③頸椎評估：術(shù)前應(yīng)評估頸椎穩(wěn)定性、生理曲度、脊髓受壓程度等，提前準(zhǔn)備可能的特殊麻醉藥物及插管裝置，對術(shù)前椎管侵占率高、巨大壓迫的患者應(yīng)注意中立位插管。

表2 頸椎后路手術(shù)ERAS實施流程——麻醉醫(yī)師表單

手術(shù)實施麻醉前可使用糖皮質(zhì)激素防治術(shù)后惡心嘔吐，抑制氣道高反應(yīng)性，輔助鎮(zhèn)痛，預(yù)防過敏反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)等。切皮前30～60 min預(yù)防性輸注抗生素。切皮前靜脈使用氨甲環(huán)酸（以10～20 mg/kg的負(fù)荷劑量），之后1 mg/（kg·h）維持量持續(xù)靜脈滴注，以減少術(shù)中出血[30]。

手術(shù)麻醉中除常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測外應(yīng)加強肌松監(jiān)測、麻醉深度監(jiān)測[如腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）]、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。采用保護(hù)性通氣策略降低圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中實施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal directed fluid therapy，GDFT），實時動態(tài)評估患者容量反應(yīng)性指標(biāo)，如收縮壓變異度（systolic pressure variation,SPV）、脈壓變異度（pulse pressure variation,PPV）、每搏量變異度（stroke vol?ume variation,SVV），并維持SVV 不超過13%。維持中心靜脈血氧飽和度（systemic central venous oxygen saturation,ScvO2）在60%～80%，動脈血乳酸水平不超過2 mmol/L。合理選擇治療液體類型，避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害，以及容量負(fù)荷過多所致的組織水腫[31]。術(shù)中應(yīng)確保呼吸回路連接確實、穩(wěn)定，注意保護(hù)眼部及預(yù)防低體溫。

對于存在POD的患者應(yīng)采取以預(yù)防為主的干預(yù)措施，如減少高危用藥，有效控制疼痛，維持水、電解質(zhì)平衡，盡早拔除各類醫(yī)用管道等。

8 手術(shù)要點

頸椎后路手術(shù)應(yīng)重視對頸后肌肉韌帶復(fù)合體的保護(hù)和重建，全程貫徹微創(chuàng)理念，核心在于減小組織損傷、減少出血、徹底減壓和避免神經(jīng)損傷。

8.1 體位

頸后路手術(shù)體位的擺放非常重要，直接關(guān)系到術(shù)中的安全操作和出血控制。手術(shù)一般采用俯臥位，Mayfield頭架固定顱骨，屈頸，上身抬高20°～30°，腹部懸空，臀部支撐，避免因體位造成的頸部側(cè)凸和旋轉(zhuǎn)；避免髂棘、髕骨、足踝、肘部、面部等突起部位壓迫。

表3 頸椎后路手術(shù)ERAS實施流程——病房護(hù)士表單

8.2 頸椎后路手術(shù)肌肉韌帶復(fù)合體的保護(hù)與重建

頸后路手術(shù)應(yīng)高度重視頸后肌肉韌帶復(fù)合體的保護(hù)和重建。盡可能保留棘上韌帶的完整性，建議選擇保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體的相關(guān)改良術(shù)式；重視對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的保護(hù)，避免剝離顯露椎板時對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的破壞；重視對C2和C7肌肉韌帶附著點的保護(hù)和重建。

8.3 開門/椎板切除要點及門軸的制備

頸椎后路手術(shù)無論是椎板成形亦或椎板切除操作中均需準(zhǔn)確判斷門軸、開門/椎板切除的位置，其直接影響是否能夠獲得滿意的減壓同時減少硬膜撕裂、脊髓/神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。確定正確的門軸、開門位置：應(yīng)選擇椎板與關(guān)節(jié)突移行處作為準(zhǔn)備門軸、開門或椎板切除的位置。具體操作要點為：門軸制備時需要保留內(nèi)層皮質(zhì)骨，避免門軸折斷，門軸側(cè)避免使用大量骨蠟封填，導(dǎo)致門軸愈合率降低。開門側(cè)或椎板切除時應(yīng)注意深度，尤其注意在椎板重疊部位的操作，避免位置選擇偏內(nèi)或偏外導(dǎo)致?lián)p傷硬膜或神經(jīng)根。門軸制備、開門或椎板切除可選擇咬骨鉗、磨鉆或超聲骨刀。開門大小以60°左右為宜，開門操作前應(yīng)先切開頭、尾側(cè)椎板間黃韌帶，開門操作時避免暴力掀開椎板，以免造成門軸斷裂和脊髓損傷。開門后注意使用神經(jīng)剝離子等工具分離硬膜表面的粘連帶。

8.4 術(shù)中硬膜損傷、腦脊液漏的處理

頸椎后路術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂、腦脊液漏會影響患者切口愈合及下地恢復(fù)，尤其是頸椎后縱韌帶骨化癥患者[32]術(shù)中應(yīng)盡量避免。首先，應(yīng)仔細(xì)分離硬膜囊與周圍組織的粘連；其次，要注意椎板切除或開門后椎板銳利邊緣對硬膜的損傷。若不慎造成硬膜損傷導(dǎo)致腦脊液漏，應(yīng)爭取一期縫合硬膜囊[33]，側(cè)方硬膜囊或神經(jīng)根周圍硬膜等無法縫合的部位，應(yīng)使用脂肪、肌肉、明膠海綿及生物材料等進(jìn)行填塞覆蓋[34]。

表4 頸椎后路手術(shù)ERAS實施流程——手術(shù)室護(hù)士表單

9 切口關(guān)閉

頸椎后路手術(shù)切口關(guān)閉技術(shù)與切口并發(fā)癥、能否早期下地康復(fù)鍛煉密切相關(guān)。一旦發(fā)生切口滲液和延遲愈合，將明顯降低患者住院體驗，增加心理應(yīng)激，延緩下地及康復(fù)進(jìn)程[35,36]。

關(guān)閉切口前需進(jìn)行一系列的優(yōu)化操作，包括清創(chuàng)、止血、沖洗及組織復(fù)位。清除壞死的肌肉組織避免細(xì)菌定植，清理后再次止血確認(rèn)無活動性出血。充分沖洗術(shù)區(qū)后將頸椎椎旁肌點對點縫合以減少死腔，應(yīng)避免線結(jié)過緊造成肌肉組織的血運受限。

關(guān)閉切口時原則是分層縫合、消除死腔。術(shù)中顯露時對C2、C7肌肉韌帶附著點的部分破壞，需在傷口關(guān)閉時予以重建。項韌帶層的嚴(yán)密縫合是減少切口并發(fā)癥的基礎(chǔ)，需嚴(yán)密縫合至棘突中線結(jié)構(gòu)，保持一定的抗張力強度，要求頭尾段不留死角。皮下組織層活動度大，縫合時需注意對合，同時避免脂肪組織切割。皮膚層縫合建議采用可吸收縫線皮內(nèi)縫合，良好的皮膚縫合需要皮下組織的良好對合，保證皮膚在閉合的過程中沒有明顯的張力，降低瘢痕形成的概率[37]。有條件時使用含有三氯生抗菌劑的縫線，文獻(xiàn)證明可明顯減少手術(shù)部位感染發(fā)生率，并被指南推薦用以對抗手術(shù)部位感染[38]。

10 疼痛管理

頸椎后路手術(shù)切口大、軟組織破壞嚴(yán)重，因此圍手術(shù)期的疼痛管理，尤其是針對切口痛的管理對術(shù)后ERAS的實施至關(guān)重要，應(yīng)重視頸椎后路手術(shù)患者圍手術(shù)期個體化、全程化疼痛管理。術(shù)前提倡預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理念，采用以非甾體抗炎藥為基礎(chǔ)的術(shù)前鎮(zhèn)痛方案；術(shù)中關(guān)閉切口時采用“雞尾酒”局部預(yù)防鎮(zhèn)痛（長、短效局部麻醉藥混合使用）；術(shù)后基于患者疼痛的個體化評估，采用多模式鎮(zhèn)痛方案。提倡以非甾體抗炎藥（如氟比洛芬酯靜脈輸注、續(xù)貫以塞來昔布口服）為基礎(chǔ)，輔以患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia,PCA）、中樞性鎮(zhèn)痛藥及抗驚厥藥（如普瑞巴林、加巴噴丁等）等[39-41]。需注意，使用PCA的患者需結(jié)合PONV風(fēng)險評估調(diào)整泵內(nèi)阿片類藥物使用方案[41]。盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少嘔吐、腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生。

重視術(shù)后可能出現(xiàn)的神經(jīng)痛[42]，術(shù)后急性神經(jīng)性病理性疼痛的診斷和隨后的適當(dāng)治療可以預(yù)防慢性疼痛的發(fā)生[43]，在足量規(guī)律使用非甾體抗炎藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用肌松劑（如鹽酸乙哌立松）和神經(jīng)修復(fù)劑（如甲鈷胺）和抗驚厥藥（如普瑞巴林、加巴噴丁等）[44]來進(jìn)行神經(jīng)根性疼痛管理。

11 引流管與尿管的管理

傷口引流管的管理可在術(shù)后24 h（過術(shù)區(qū)血腫高發(fā)時段），引流量＜50 ml，可拔除術(shù)區(qū)引流管，術(shù)后第1 天可將負(fù)壓引流裝置換成抗反流引流袋。對于出現(xiàn)腦脊液漏的患者，延長拔管時間（術(shù)后5～7 d，拔除引流管，深縫皮膚引流管切口并局部加壓，期間注意患者電解質(zhì)及白蛋白等情況，必要時頭高腳低位）[45]。

為促進(jìn)頸椎后路術(shù)后的早期下地康復(fù)，提倡在安全的前提下盡早拔除醫(yī)用留置管道。原則上頸椎后路手術(shù)可不留置導(dǎo)尿管，如有特殊情況患者需留置尿管，可在手術(shù)室麻醉后放置，麻醉蘇醒后拔除；對于具有尿潴留高危因素的患者（如男性、高齡、合并重度良性前列腺增生、麻醉時間超過200 min），可適當(dāng)延長拔管時間[46]。

12 并發(fā)癥的預(yù)防

12.1 頸椎后路術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹

頸后路術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹指頸椎后路術(shù)后出現(xiàn)的以三角肌肌力下降為主要表現(xiàn)的并發(fā)癥[47]，還可見C5 神經(jīng)根支配區(qū)的感覺障礙和（或）頑固性疼痛[48]。常發(fā)生于頸后路1 周之內(nèi)[49]，目前發(fā)生機(jī)制尚不明確[50,51]。預(yù)防策略：術(shù)前注意評估患者神經(jīng)根管狹窄程度[52]，必要時術(shù)中行預(yù)防性神經(jīng)根管開大術(shù)[53]，行頸后路側(cè)塊或椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)時，應(yīng)避免醫(yī)源性因素導(dǎo)致的C5 神經(jīng)根麻痹發(fā)生[54]；術(shù)中注意開門位置，避免過于偏外造成醫(yī)源性神經(jīng)根損傷[55]。術(shù)后如發(fā)生C5 神經(jīng)根麻痹，應(yīng)第一時間行頸椎CT、MRI檢查，排除門軸折斷、血腫形成等原因，早期積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，大部分C5神經(jīng)根麻痹患者預(yù)后理想，一般在3～6個月內(nèi)逐漸恢復(fù)[49]。

12.2 頸椎后路術(shù)后軸性癥狀

頸椎后路術(shù)后軸性癥狀指頸后路術(shù)后出現(xiàn)的以頸項部及肩背部疼痛、肌肉痙攣為主要表現(xiàn)的綜合

征[55]，還可伴有酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣等癥狀[56]。一項關(guān)于頸后路術(shù)后軸性癥狀的meta 分析結(jié)果顯示，其平均發(fā)生率為28%（7%～58%）[57]。頸椎術(shù)后早期的頸部急性疼痛多與手術(shù)創(chuàng)傷本身有關(guān)，在早期組織愈合過程中，急性疼痛對機(jī)體有警示和保護(hù)的意義。但是，部分術(shù)后急性頸部疼痛可以發(fā)生慢性化轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)為持續(xù)存在，極大影響了患者的生活質(zhì)量和對手術(shù)的滿意度[58]。預(yù)防策略：術(shù)前注意評估患者頸痛程度，選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式；術(shù)中注意保護(hù)頸后肌肉韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，如注意保留椎旁肌、項韌帶在C2、C7的附著點；減少術(shù)中醫(yī)源性操作，如對頸椎小關(guān)節(jié)囊的過度剝離或傳統(tǒng)“懸吊法”對小關(guān)節(jié)囊的刺激；術(shù)后減少外制動時間，鼓勵患者早期恢復(fù)頸椎正?；顒印Ｐg(shù)后患者若發(fā)生軸性癥狀，應(yīng)注意分析癥狀發(fā)生的主要原因，予以非甾體抗炎藥、理療等對癥處理。

表5 頸椎后路手術(shù)ERAS實施流程——康復(fù)醫(yī)師表單

13 康復(fù)

包括術(shù)前康復(fù)和術(shù)后分階段康復(fù)方案[59,60]。

術(shù)前康復(fù)包括：術(shù)前教會患者四肢及頸背部力量和心肺適應(yīng)性訓(xùn)練；教會患者頸部圍領(lǐng)的穿戴方法、術(shù)后正確的姿勢、軸向翻身和轉(zhuǎn)移技術(shù)等。

術(shù)后結(jié)合患者切口狀況、留置引流管拔除情況，強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練早期介入、早期離床。術(shù)后早期以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、呼吸訓(xùn)練[61]和適度的頸部關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練為主，配合物理因子治療，減輕局部炎癥；術(shù)后中后期結(jié)合康復(fù)評定制定個體化的康復(fù)治療方案，通過物理治療、作業(yè)治療、文娛治療等方式，必要時配合藥物，逐漸強化頸部功能康復(fù)、神經(jīng)功能康復(fù)和日常生活能力恢復(fù)。

13.1 并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后開始進(jìn)行踝泵練習(xí)，氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動器治療，預(yù)防下肢靜脈血栓形成；進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，盡早離床，預(yù)防肺部感染，維持良好的心肺功能。

13.2 頸部功能康復(fù)：頸椎各方向主動、被動活動度的訓(xùn)練；頸部各方向運動肌群的力量訓(xùn)練，從抗阻等長收縮練習(xí)開始，逐漸增加活動范圍；頸部術(shù)后傷口局部給予紅光/激光照射，促進(jìn)愈合；若訓(xùn)練后疼痛明顯，及時冰敷，局部給予超聲藥物透入、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等物理因子治療，配合非甾體抗炎藥（口服或靜脈），控制炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。

13.3 神經(jīng)功能康復(fù)：對于存在肌萎縮、肌力下降或術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹的患者，針對相應(yīng)肌群及肢體進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。肌力3級以下的肌群給予低頻電刺激，配合物理治療師的手法助力運動訓(xùn)練；肌力3級或以上者給予中頻電刺激、生物反饋治療，配合主動/抗阻肌力訓(xùn)練。針對上肢可使用功率計進(jìn)行肌力訓(xùn)練，下肢肌力可使用康復(fù)踏車或等速肌力訓(xùn)練設(shè)備進(jìn)行訓(xùn)練。

對于手部精細(xì)功能差的患者，通過OT桌、E-Link手功能訓(xùn)練工作站、情景互動設(shè)備等進(jìn)行手功能訓(xùn)練，配合作業(yè)治療師的手法治療，為患者布置日常情景中的作業(yè)任務(wù)，提高精細(xì)動作協(xié)調(diào)性和靈活性。

13.4 日常生活能力訓(xùn)練：在肌力、協(xié)調(diào)性達(dá)到一定水平后，開始進(jìn)行平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下臺階訓(xùn)練、有氧耐力訓(xùn)練、日常生活動作訓(xùn)練等，以期提高患者的獨立性和日常生活活動能力，盡早重返家庭和社區(qū)。

專家組成員（按姓氏筆畫）：

丁 琛 馬亞群 王思亮 毛海青 劉西芳 劉 浩 劉 楠 閆 航 孫天勝 孫 宇 孫浩林

孫 維 杜 培 李 放 李 莉 李淳德 李 靜 楊惠林 邱貴興 鄒葉芳 沈建雄 宋琳琳

張志成 張 蕾 陳 峰 苑 壘 周非非 周謀望 鄭林宏 鄭博隆 孟 浩 郝定均 洪 瑛

賀寶榮 殷國勇 郭 航 唐 帥 越 雷 韓 彬 嵇富海 蔡思逸

說明：本共識為《脊柱手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識》系列共識之一，為方便讀者閱讀，系列共識中的部分段落有重復(fù)，不屬于學(xué)術(shù)不端范圍，特此說明。