益氣升提法改善全宮術(shù)后盆底功能的研究＊

劉 敏，彭慧娟，程 思

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405）

盆底功能障礙性疾?。≒elvic Floor Dysfunction，PFD）包括一組盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病。以壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）和 盆 腔 器 官 脫 垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）為常見問題，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。TH是目前最常見的婦科手術(shù)，對(duì)于緩解與婦科常見病癥相關(guān)的癥狀，例如盆腔疼痛、尿路癥狀、異常子宮出血非常有效，可以顯著改善患者的生活質(zhì)量。由于絕大多數(shù)TH 正在改善患者的生活質(zhì)量，而不是治愈危及生命的疾病，因此相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)該受到患者和臨床醫(yī)生的重視。TH 會(huì)破壞盆腔的解剖和局部神經(jīng)供應(yīng)，隨著接受TH的女性平均年齡的下降，TH后女性獲得的新問題如盆底功能障礙性疾病吸引了大多數(shù)人的關(guān)注。本研究對(duì)124例行TH患者進(jìn)行隨機(jī)分組，并觀察其術(shù)前、術(shù)后每3月共12個(gè)月盆底功能的變化，從壓力性尿失禁、陰道及頂端脫垂、盆底肌肉肌力、性生活等方面評(píng)價(jià)盆底肌肉訓(xùn)練、中醫(yī)益氣升提法（內(nèi)服補(bǔ)中益氣丸+艾灸氣海、關(guān)元、百會(huì)穴）及兩者聯(lián)合運(yùn)用對(duì)TH術(shù)后患者的盆底功能作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月至2016 年12 月在我科行TH 的患者124例，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡39-60歲，婦科良性病變，排除尿失禁、盆腔器官脫垂、合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能不全、意識(shí)障礙或精神異常無法配合術(shù)后治療者。其中子宮平滑肌瘤68例，子宮腺肌瘤28例，子宮平滑肌瘤并腺肌瘤19例，子宮內(nèi)膜不典型增生癥6例，宮頸CINⅢ3 例。將其隨機(jī)分為空白對(duì)照組（A 組31例）、鍛煉組（B組31例）、中醫(yī)組（C組31例）及聯(lián)合組（D 組31 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)步驟

①麻醉滿意后取平臥位，傳統(tǒng)開腹或經(jīng)腹腔鏡，順利進(jìn)入腹腔；②提起子宮，依次鉗夾、切斷、縫扎雙側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，打開闊韌帶腹膜及膀胱腹膜返折，下推膀胱至宮頸外口水平，繼續(xù)依次鉗夾、切斷、縫扎雙側(cè)宮旁組織、子宮動(dòng)靜脈及主韌帶、骶韌帶及陰道旁組織，于陰道穹隆部切開陰道前壁，環(huán)形剪斷陰道穹隆部，完整切下子宮；③皮鉗鉗夾陰道殘端，高效碘消毒陰道殘端，予可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端，徹底止血，沖洗腹腔，清點(diǎn)紗布器械無誤，再次檢查無活動(dòng)出血，關(guān)腹。

2 方法

2.1 治療方法

①A 組：術(shù)后不做任何干預(yù)盆底功能的治療；②B組：術(shù)后第6 天起開始盆底肌肉鍛煉（Pelvic Floor Muscle Training，PFMT），每次15-30 min，每日3 次，持續(xù)1 年。具體方法：取平臥位、坐位或站位，雙腿屈曲稍分開，吸氣時(shí)盡力收縮肛門持續(xù)6-8 s，呼氣時(shí)放松，反復(fù)練習(xí)直至掌握，避免腹部吸氣加壓和腿部及臀部肌肉的參與；③C組：術(shù)后第6天開始口服補(bǔ)中益氣丸（同仁堂）8粒·次-1，3次·天-1；并術(shù)后第6天開始艾灸，選取氣海、關(guān)元、百會(huì)，30 min·次-1，1 次·天-1，持續(xù)1年；④D組：聯(lián)合運(yùn)用B組和C組的治療方法，持續(xù)1年。

2.2 研究內(nèi)容及診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)前、術(shù)后3、6、9、12個(gè)月均進(jìn)行關(guān)于尿失禁及盆底功能的婦科一泌尿病例問卷調(diào)查及性功能障礙診斷量表及評(píng)分表，并進(jìn)行盆底肌肉肌力測定和POP—Q分度。

2.2.1 問卷調(diào)查

采用婦科一泌尿病例問卷調(diào)查表及國際性功能障礙診斷量表及評(píng)分表，由專人負(fù)責(zé)詢問并記錄填寫。

2.2.2 壓力性尿失禁

根據(jù)國際尿控協(xié)會(huì)（Internationd Continence Society，ICS）定義，SUI 指在突然增加腹壓的情況下出現(xiàn)：尿液不自主從尿道口流出的現(xiàn)象，分為四度：Ⅰ度：咳嗽、打噴嚏、大笑等腹壓增加時(shí)偶有尿失禁；Ⅱ度：突然運(yùn)動(dòng)，快速行走、爬梯時(shí)有尿失禁；Ⅲ度：直立，體位變化時(shí)有尿失禁；Ⅳ度：臥床時(shí)有尿失禁。

2.2.3 盆腔器官脫垂

盆腔器官脫垂指任何有生殖道膨出表現(xiàn)的生殖道支持組織缺陷。按照1996 年美國婦科手術(shù)醫(yī)師學(xué)會(huì)推出的POP-Q 分度法進(jìn)行分度，專人負(fù)責(zé)測量，并通過九格表記錄。

2.2.4 盆底肌肉肌力（pelvic floor muscle strength）

分級(jí)測試：由專人負(fù)責(zé)檢查并記錄，囑患者腹肌放松后，專職醫(yī)師將右手食指、中指并攏放入患者陰道內(nèi)，兩指分開下壓或上抬與陰道各壁肌肉接觸，讓患者以最大力收縮和放松陰道，測定盆底肌肉I類肌纖維，以6S工作時(shí)間內(nèi)所用收縮的持續(xù)時(shí)間，共6級(jí)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（xˉ±s）描述，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；多個(gè)獨(dú)立樣本均數(shù)比較，采用單因素方差分析。顯著性水平α 設(shè)為0.05。

3 結(jié)果

四組患者在治療后3、6、9、12個(gè)月均行主觀、客觀評(píng)估，治療后的隨訪率均為100%（124/124）。

3.1 一般資料基線比較

四組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次等一般資料基線特征方面沒有顯著的組間差異（P ＞0.05），具有可比性，分布情況（表1）。

表1 治療前一般資料基線比較（±s,n=31）

表1 治療前一般資料基線比較（±s,n=31）

組別年齡/歲體質(zhì)指數(shù)/(kg·m-2）產(chǎn)次/次A組48.54±4.66 24.45±2.79 1.35±0.67 B組47.65±7.47 25.17±3.05 1.40±0.71 C組47.76±7.02 23.93±2.64 1.45±0.60 D組49.11±8.36 23.85±3.80 1.50±0.65

3.2 TH患者壓力性尿失禁隨訪

四組患者術(shù)后僅1 例發(fā)生SUI，發(fā)生于B 組術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月癥狀消失，發(fā)生率為0.81%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 TH患者盆腔臟器脫垂隨訪情況客觀指標(biāo)的比較

術(shù)后患者隨訪至12 個(gè)月時(shí)尚未發(fā)現(xiàn)有達(dá)到陰道頂端或陰道前后壁脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)者，但陰道觸診發(fā)現(xiàn)部分患者開始出現(xiàn)陰道松弛。

3.3.1 Aa點(diǎn)的影響

Aa 點(diǎn)測量在A 組中隨時(shí)間延長而降低，術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而在B組、C組及D組術(shù)后3、6、9個(gè)月Aa 點(diǎn)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。組間比較:術(shù)后3、6、9個(gè)月B 組、C 組及D 組與A 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月，B組、D組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；而C組與A組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；B 組與D 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（表2）。

表2 四組各時(shí)點(diǎn)Aa位置比較（±s,n=31）

表2 四組各時(shí)點(diǎn)Aa位置比較（±s,n=31）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05，與A組同時(shí)點(diǎn)比較，ΔP＜0.05。

組別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后9個(gè)月術(shù)后12個(gè)月A組-2.677±0.475-2.581±0.056 4*-2.468±0.056 2*-2.355±0.608*-2.097±0.7*B組-2.613±0.495-2.613±0.495-2.565±0.496-2.516±0.054-2.565±0.052 8Δ C組-2.419±0.62-2.419±0.62-2.339±0.7-2.339±0.688-2.387±0.629 D組-2.419±0.056 4-2.419±0.056 4-2.371±0.056 2-2.403±0.055 4-2.452±0.052 2Δ

表明TH 術(shù)后Aa 點(diǎn)隨時(shí)間延長而降低，術(shù)后進(jìn)行盆底肌鍛煉及中醫(yī)益氣升提法及兩者聯(lián)合均可使Aa點(diǎn)不降低，單純盆底肌肉鍛煉與兩者聯(lián)合對(duì)于預(yù)防Aa降低效果相當(dāng)，優(yōu)于單純中醫(yī)組。盆底肌肉鍛煉為預(yù)防的主要措施，是否加用中醫(yī)療法對(duì)效果無影響。、

3.3.2 Ap點(diǎn)的影響

Ap點(diǎn)測量在A組中隨時(shí)間延長而降低，術(shù)后6、9、12個(gè)月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；B、C組術(shù)后3、6、9、12個(gè)月，D組術(shù)后3、9、12月Ap點(diǎn)與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。組間比較：術(shù)后3、6、9個(gè)月B、C、D組Ap點(diǎn)與A組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后12個(gè)月，B、C、D組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；B 組效果優(yōu)于C、D組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）,C 組與D 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（表3）。

表3 四組各時(shí)點(diǎn)Ap位置比較（±s,n=31）

表3 四組各時(shí)點(diǎn)Ap位置比較（±s,n=31）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。與A組同時(shí)點(diǎn)比較，ΔP＜0.05。

組別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后9個(gè)月術(shù)后12個(gè)月A組-2.516±0.050 8-2.323±0.059 9-2.21±0.054 4*-2.016±0.059 8*-1.726±0.705*B組-2.58±0.050 2-2.548±0.050 6-2.258±0.956-2.38±0.058 8-2.5±0.05Δ C組-2.29±0.643-2.29±0.052 9-2.145±0.661-2.161±0.65-2.21±0.616Δ D組-2.274±0.497-2.274±0.497-1.855±1.05*-2.113±0.0528-2.194±0.495Δ

結(jié)果表明，TH術(shù)后Ap點(diǎn)隨時(shí)間延長而降低，術(shù)后進(jìn)行盆底肌肉鍛煉、中醫(yī)益氣升提法及兩者聯(lián)合均可使Ap 點(diǎn)不降低，三者對(duì)Ap 點(diǎn)下降的預(yù)防作用在術(shù)后12 個(gè)月方可體現(xiàn)，而盆底肌肉鍛煉效果最佳，為干預(yù)的主要措施，加用中醫(yī)治療不能增加其效果。

3.3.3 C點(diǎn)的影響

C點(diǎn)測量值在A組及B組中隨時(shí)間延長而降低、陰道頂端下移，A 組在術(shù)后3、6、9、12 個(gè)月及B 組在術(shù)后6、9、12 個(gè)月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。而C組及D組各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。組間比較：B組術(shù)后3、9、12個(gè)月與A 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），術(shù)后6 個(gè)月與A 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。而C、D組在術(shù)后3、6、9、12個(gè)月與A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且D組效果優(yōu)于C組（表4）。

表4 四組各時(shí)點(diǎn)C位置比較（±s,n=31）

表4 四組各時(shí)點(diǎn)C位置比較（±s,n=31）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05，與A組同時(shí)點(diǎn)比較，ΔP＜0.05。

組別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后9個(gè)月術(shù)后12個(gè)月A組-6.806±0.833-6.097±1.012*-5.968±1.11*-5.548±1.091*-5.323±1.013*B組-7.129±0.806-6.935±0.814Δ-6.419±0.765*-6.41±0.672*Δ-6.645±0.709*Δ C組-7.129±0.846-6.839±0.97Δ-6.77±0.845Δ-6.74±0.682Δ-6.968±0.752Δ D組-7.194±0.749-6.968±0.752Δ-7±0.058Δ-7.25±0.631Δ-7.355±0.608Δ

結(jié)果表明，TH 術(shù)后C 點(diǎn)隨時(shí)間延長而降低，術(shù)后進(jìn)行中醫(yī)益氣升提法及中醫(yī)加鍛煉兩者聯(lián)合均可使C點(diǎn)不降低，術(shù)后進(jìn)行盆底肌肉鍛煉不能改善TH 術(shù)后陰道頂端下移情況,但有一定緩解作用,運(yùn)用中醫(yī)益氣升提法可明顯改善陰道頂端下移情況,加用盆底肌肉鍛煉可使效果更佳,且二者聯(lián)合的預(yù)防作用在術(shù)后早期（術(shù)后3個(gè)月）即可體現(xiàn)，隨著時(shí)間推移日漸增強(qiáng)。

3.3.4 Ba點(diǎn)的影響

Ba 點(diǎn)測量值在A 組中隨時(shí)間延長而降低，A 組在術(shù)后9、12 個(gè)月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。C 組在術(shù)后3、6、9 個(gè)月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）,術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。而C 組及D 組各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。組間比較：B組術(shù)后12個(gè)月與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），C組在術(shù)后3、6個(gè)月及D組在術(shù)后3個(gè)月與A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），C、D 組術(shù)后12 個(gè)月與A組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但C、D組術(shù)后12個(gè)月Ba點(diǎn)的位置較A組有減輕趨勢（表5）。

表5 四組各時(shí)點(diǎn)Ba位置比較（±s,n=31）

表5 四組各時(shí)點(diǎn)Ba位置比較（±s,n=31）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。與A組同時(shí)點(diǎn)比較，ΔP＜0.05。

組別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后9個(gè)月術(shù)后12個(gè)月A組-2.839±0.374-2.839±0.374-2.71±0.461-2.613±0.495*-2.387±0.055 8*B組-2.742±0.445-2.742±0.445-2.71±0.461-2.565±1.031-2.726±0.425Δ C組-2.71±0.461-2.452±0.050 6*Δ-2.419±0.050 2*Δ-2.452±0.050 6*-2.468±0.499 D組-2.742±0.445-2.484±0.050 8Δ-2.565±0.461-2.565±0.461-2.565±0.461

表明TH 術(shù)后Ba 點(diǎn)隨時(shí)間延長而降低，術(shù)后進(jìn)行盆底肌肉鍛煉、中醫(yī)益氣升提法及兩者聯(lián)合均可使Ba點(diǎn)不降低，但使用中醫(yī)療法需堅(jiān)持至術(shù)后12個(gè)月方可見效。術(shù)后進(jìn)行盆底肌鍛煉是預(yù)防TH 術(shù)后陰道后壁Ba 點(diǎn)下降的主要措施，效果優(yōu)于中醫(yī)組及兩者聯(lián)合組，中醫(yī)組及兩者聯(lián)合效果相當(dāng)，兩者聯(lián)合并未體現(xiàn)比單純盆底肌鍛煉更好的效果。

3.3.5 Bp點(diǎn)的影響

Bp 點(diǎn)測量值在A 組中隨時(shí)間延長而降低，A 組在術(shù)后9、12 個(gè)月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。B 組、C 組及D 組各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。組間比較：D組術(shù)后3個(gè)月及B、D組術(shù)后12個(gè)月Bp點(diǎn)與A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），C組各時(shí)點(diǎn)與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）,但C組Bp點(diǎn)的位置均較A組有上提趨勢（表6）。

表6 四組各時(shí)點(diǎn)Bp位置比較（±s,n=31）

表6 四組各時(shí)點(diǎn)Bp位置比較（±s,n=31）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。與A組同時(shí)點(diǎn)比較，ΔP＜0.05。

組別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后9個(gè)月術(shù)后12個(gè)月A組-2.742±0.445-2.677±0.475-2.516±0.057-2.323±0.059 9*-2.21±0.68*B組-2.645±0.486-2.645±0.486-2.468±0.0591-2.516±0.491-2.629±0.447Δ C組-2.645±0.486-2.452±0.050 6-2.419±0.050 2-2.468±0.499-2.468±0.499 D組-2.581±0.056 4-2.387±0.055 8Δ-2.484±0.052 4-2.5±0.483-2.516±0.456Δ

表明TH 術(shù)后Bp 點(diǎn)隨時(shí)間延長而降低，術(shù)后進(jìn)行盆底肌肉鍛煉、中醫(yī)益氣升提法及兩者聯(lián)合均可使Bp點(diǎn)不降低。術(shù)后進(jìn)行盆底肌鍛煉是預(yù)防TH 術(shù)后陰道后壁Bp點(diǎn)下降的主要措施,但需要術(shù)后較長時(shí)間堅(jiān)持（12個(gè)月）方可見顯著的療效，單純盆底肌肉鍛煉與鍛煉加中醫(yī)療法效果相當(dāng)，均優(yōu)于單純中醫(yī)療法,聯(lián)合法雖未體現(xiàn)比單純盆底肌鍛煉更好的效果，但可使改善時(shí)間提前。

3.4 TH患者盆底肌力隨訪情況

A 組盆底肌力在術(shù)后3、6、9、12 個(gè)月呈進(jìn)行性下降趨勢，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。C組術(shù)后3、6 個(gè)月肌力呈進(jìn)行性下降趨勢，較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），術(shù)后9個(gè)月恢復(fù)至接近術(shù)前水平，繼續(xù)治療至術(shù)后12 個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平；B、D組在術(shù)后6個(gè)月肌力開始恢復(fù)，術(shù)后9、12個(gè)月肌力均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），呈現(xiàn)隨鍛煉時(shí)間延長而肌力改善越高趨勢。組間比較，B、C、D組術(shù)后12個(gè)月的肌力與A組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D組肌力在術(shù)后第3個(gè)月開始即與A組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），B 組在術(shù)后6 個(gè)月開始即與A 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C 組在術(shù)后12 個(gè)月方與A 組肌力比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表7）。

表7 四組各時(shí)點(diǎn)肌力比較（±s,n=31）

表7 四組各時(shí)點(diǎn)肌力比較（±s,n=31）

注：*與同組術(shù)前比較，P＜0.05。Δ與A組同時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后9個(gè)月術(shù)后12個(gè)月A組3.323±0.653 2.194±0.0543*2.516±0.0508*2.645±0.486*2.839±0.638*B組3.032±0.0547 2.226±0.669 3±0.683Δ 3.355±0.0551*Δ 3.968±0.657*Δ C組3.032±0.605 1.935±0.854*2.548±0.0568*2.903±0.7 3.29±0.693Δ D組3.032±0.795 2.935±0.0574Δ 3.581±0.0502Δ 4.129±0.428*Δ 4.645±0.486*Δ

表明TH 術(shù)后肌力隨時(shí)間延長而降低，術(shù)后進(jìn)行中醫(yī)益氣升提法可使肌力逐漸恢復(fù)至術(shù)前，但未能進(jìn)一步提高肌力，且需堅(jiān)持至術(shù)后12 個(gè)月；而盆底肌肉鍛煉及聯(lián)合療法均可使術(shù)后盆底肌力明顯提高，并于術(shù)后6個(gè)月開始見效。術(shù)后進(jìn)行盆底肌肉鍛煉是提高TH術(shù)后肌力的主要措施，聯(lián)合法比單純盆底肌鍛煉有更好的效果，且可使改善時(shí)間提前。

3.5 TH患者性生活隨訪情況

A 組患者性生活評(píng)分在術(shù)后3、6、9、12 個(gè)月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其中術(shù)后3 個(gè)月性生活評(píng)分最低，隨著時(shí)間推移略有改善。B 組術(shù)后3、6、9個(gè)月與術(shù)前比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，至術(shù)后12 個(gè)月恢復(fù)。C 組在術(shù)后3、6 個(gè)月較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后9 個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后12 個(gè)月較術(shù)前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。D 組術(shù)后3 個(gè)月較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），術(shù)后6 個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平，隨著時(shí)間推移，性生活評(píng)分越高，術(shù)后9、12 個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較：C、D 組最早術(shù)后3 個(gè)月性生活評(píng)分與A 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D 組評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；B組在術(shù)后第6 個(gè)月開始與A 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總評(píng)分D 組高于C組，C組高于B組，隨著時(shí)間延長，也呈現(xiàn)這種趨勢（表8）。

表8 四組各時(shí)點(diǎn)性總分比較（±s,n=31）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05，與A組同時(shí)點(diǎn)比較，ΔP＜0.05，與C組同時(shí)點(diǎn)比較，▲P＜0.05。

組別n術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后9個(gè)月術(shù)后12個(gè)月A組31 30.742±9.015 7.161±3.277*15±5.292*18.677±6.358*23.129±7.469*B組31 31.968±4.861 8.29±3.278*19±3.327*Δ 26.258±4.203*Δ 32.194±5.049Δ C組31 30.29±8.764 9.742±5.848*Δ 21.226±4.849*Δ 29.806±4.658Δ 36.645±5.263*Δ D組31 32.129±8.984 20.194±5.043*Δ▲30.065±5.151Δ▲35.871±4.904*Δ▲40.258±5.02*Δ▲

表明TH 術(shù)后性生活評(píng)分下降，但隨時(shí)間延長會(huì)有所回升，術(shù)后進(jìn)行盆底肌肉鍛煉可使術(shù)后性生活質(zhì)量不下降,但需堅(jiān)持至12個(gè)月方可見效；中醫(yī)益氣升提法及兩者聯(lián)合均可提高術(shù)后性生活質(zhì)量,單純中醫(yī)療法需堅(jiān)持至術(shù)后9 個(gè)月方可見效，加用盆底肌肉鍛煉可使改善時(shí)間提前至術(shù)后6 個(gè)月。中醫(yī)療法是提高TH術(shù)后性生活評(píng)分的主要措施，單純的盆底肌肉鍛煉能使術(shù)后性生活評(píng)分不下降，盆底肌鍛煉聯(lián)合中醫(yī)療法比單純中醫(yī)療法取得更好的效果。

4 討論

女性盆底由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，其與韌帶及神經(jīng)構(gòu)成了復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)，其互相作用和支持，承托并保持子宮、膀胱和直腸等盆腔臟器正常位置。子宮全切術(shù)切斷了主、骶韌帶，破壞了盆底支持組織的完整性，術(shù)后軟弱松弛的韌帶肛提肌難以勝任糾正盆底韌帶筋膜的病理解剖狀況及改進(jìn)其支持功能的重任，可造成遠(yuǎn)期發(fā)生的陰道殘端脫垂。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，有癥狀的盆腔器官脫垂237 例患者中46 例既往有子宮切除史。TH術(shù)中子宮骶韌帶、主韌帶及膀胱宮頸韌帶的切斷易造成自主神經(jīng)的損傷，可造成長期的膀胱功能、性功能及結(jié)、直腸功能障礙[2,3]，蘇園園等[4]對(duì)非脫垂TH患者術(shù)前及術(shù)后1年盆底功能進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)女性盆底功能的近期影響是導(dǎo)致尿失禁發(fā)生、引起陰道松弛、降低盆底肌肉肌力，有造成陰道頂端或陰道前壁脫垂的可能。宋桂英等[5]通過對(duì)300 例不同術(shù)式子宮切除術(shù)后盆底功能障礙性疾病癥狀的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生PFD 癥狀與不同途徑切除子宮無關(guān)。本研究中的空白組在反映盆腔臟器位置的Aa、Ap、Ba、Bp、C 點(diǎn)及盆底肌群肌力及性生活評(píng)分均較術(shù)前有下降，與文獻(xiàn)報(bào)道相同。

通過生活方式的干預(yù)、行為治療、藥物治療和物理治療等保守方法，在一定程度上可預(yù)防或減少盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，其中物理治療主要包括盆底肌鍛煉、電刺激、生物反饋治療等。盆底肌訓(xùn)練通常為以肛提肌為主的盆底肌肉的自主性收縮訓(xùn)練，通過反復(fù)有節(jié)律的自主鍛煉，使盆底肌的張力提高，并改善神經(jīng)肌肉的興奮性，是美國性學(xué)家凱格爾1948 年首先提出，在婦女產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)方面起了重大作用。王澤菊、溫醒華等[6,7]發(fā)現(xiàn)盆底肌肉鍛煉能夠提高盆底肌肉張力，降低尿失禁發(fā)生率。廖碧珍[8]報(bào)道盆底肌訓(xùn)練使產(chǎn)婦盆底肌力及性生活質(zhì)量得到很大改善。周曉華[9]發(fā)現(xiàn)TH術(shù)后患者堅(jiān)持盆底肌功能鍛煉，可有效預(yù)防盆底功能障礙性疾病。本研究的結(jié)果也顯示單純的盆底肌鍛煉可預(yù)防TH 術(shù)后陰道前后壁各點(diǎn)及C 點(diǎn)下降及提高術(shù)后盆底肌力；同時(shí)可使TH 術(shù)后性生活評(píng)分不下降。

盆底肌肉神經(jīng)治療儀通過不同頻率、脈寬、不同能量的電刺激及生物反饋訓(xùn)練，喚醒被損傷的盆底神經(jīng)肌肉，增加盆底肌肉的肌力和彈性，對(duì)壓力性尿失禁及輕中度子宮脫垂有良好的治療效果。Dannecker C等[10]報(bào)道390例壓力性和混合性尿失禁患者接受生物反饋治療，總有效率達(dá)95%，隨訪3 個(gè)月至7 年，有效率仍達(dá)71%。王海清等[11]運(yùn)用生物反饋聯(lián)合電刺激輔以陰道啞鈴治療子宮切除術(shù)后盆底功能障礙患者，總有效率達(dá)68.7%。但此項(xiàng)治療費(fèi)用較高，需長期堅(jiān)持，且需至醫(yī)院進(jìn)行，患者的依從性較差，本研究意在探討一種操作方便簡單，費(fèi)用低，患者易于接受及堅(jiān)持的措施預(yù)防TH術(shù)后盆底障礙性疾病，故在本研究中未使用。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，婦女盆底（會(huì)陰）肌張力下降，且逐漸進(jìn)展為尿失禁、子宮脫垂等盆底疾病均與氣虛關(guān)系密切，多因素導(dǎo)致體質(zhì)虛弱、中氣不足、無力系胞；或因產(chǎn)后或術(shù)后損傷胞絡(luò)、腎氣虧損，失于固攝等，治宜補(bǔ)中益氣、升陽舉陷。陳紅[12]運(yùn)用補(bǔ)中益氣丸合胚寶膠囊治療女性盆底功能障礙性疾病54 例，總有效率達(dá)85.19%。李鄭芬[13]以穴位針刺及內(nèi)服補(bǔ)中益氣丸治療子宮脫垂，總有效率達(dá)到96.7%。鞠法紅等[14]運(yùn)用穴注中級(jí)、三陰交和關(guān)元穴治療尿滁留收到了較好的效果。薩仁[15]用溫灸氣海穴治療中老年女性應(yīng)力性尿失禁60例，總有效率96.7%?？傊?，縱觀關(guān)于“陰挺”、“脫肛”、“勞淋”的文獻(xiàn)，在病機(jī)方面認(rèn)為主要與脾腎氣虛關(guān)系密切，“脾主身之肌肉”，脾胃為氣血生化之源，全身肌肉都需依靠脾胃所運(yùn)化水谷精微來營養(yǎng)，只有脾胃功能正常，盆底肌肉才能得到滋養(yǎng)而豐滿強(qiáng)健有力，盆底組織就不會(huì)膨出。腎為先天之本，腎氣受損，以致帶脈失約，沖任不固，諸臟失于固攝而引發(fā)本病。故溫補(bǔ)脾腎、益氣升提為其主要治法。補(bǔ)中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的作用，為治療陰挺脫肛的代表方劑。《靈樞·官能》日：“針?biāo)粸?，灸之所宜?！卑木哂袦亟?jīng)散寒、扶陽固脫、防病保健的功效，結(jié)合所選具有溫補(bǔ)脾腎、益氣升提功效的穴位，即可達(dá)到對(duì)本病良好的治療作用。百會(huì)為督脈經(jīng)穴，總督一身之陽，故取之乃“下病上取”“陷者舉之”之意，灸之以升舉下陷之清陽。氣海為任脈經(jīng)穴，可調(diào)一身之氣；關(guān)元是任脈經(jīng)穴，又是足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，兩穴合用有益氣、固胞、調(diào)任作用，使下垂的盆腔組織回收有力，是治療陰挺、小便失禁的經(jīng)驗(yàn)穴。故本研究選用以補(bǔ)中益氣丸及艾灸百會(huì)、氣海、關(guān)元為主的藥、灸結(jié)合方案用于預(yù)防TH 術(shù)后盆底障礙性疾病，結(jié)果證明其效果顯著，尤其在預(yù)防TH術(shù)后陰道殘端C點(diǎn)下降及提高術(shù)后性生活評(píng)分方面效果優(yōu)于盆底肌肉鍛煉組。

綜上所述，TH對(duì)女性盆底功能的近期影響是引起陰道松弛、降低盆底肌肉肌力及及性生活質(zhì)量。術(shù)后早期給予積極干預(yù)措施，如盆底肌肉鍛煉及益氣升提中醫(yī)療法，或兩者聯(lián)合可以減少或延緩TH 術(shù)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，是簡便效廉、易于掌握、值得臨床推廣的方法。