一期后路胸脊髓環(huán)形減壓術(shù)治療胸椎后縱韌帶骨化癥的臨床療效及并發(fā)癥：系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta分析

金開(kāi)基 鐘軍 陳仲?gòu)?qiáng) 郭昭慶

（北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院骨科，北京 102206）

胸椎后縱韌帶骨化癥（thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament,T-OPLL）是一種相對(duì)少見(jiàn)的導(dǎo)致胸椎管狹窄及胸脊髓病的原因，主要見(jiàn)于東亞人群[1,2]]，高加索人及黑人發(fā)病率相對(duì)較低。因此關(guān)于T-OPLL相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道主要來(lái)自中國(guó)、韓國(guó)及日本等亞洲國(guó)家。無(wú)臨床癥狀的T-OPLL 發(fā)展較為緩慢，無(wú)需治療[1,3]。但一旦出現(xiàn)臨床癥狀，保守治療效果多不佳，癥狀呈持續(xù)性進(jìn)展[4]，手術(shù)減壓是唯一治療方式。后縱韌帶位于脊髓腹側(cè)，T-OPLL 導(dǎo)致的胸椎骨狹窄從直接減壓的角度上應(yīng)從前方直接切除致壓物，但前路手術(shù)入路復(fù)雜，手術(shù)難度極高[5]。T-OPLL可為局限性、連續(xù)性或跳躍性發(fā)作[6]，對(duì)于連續(xù)性或跳躍性T-OPLL前路直接切除手術(shù)范圍較大，對(duì)肺功能影響較大，手術(shù)失血很多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[7,8]。且胸段脊髓血供薄弱[9,10]，廣泛切除可能導(dǎo)致血供受損，術(shù)后脊髓功能損害的風(fēng)險(xiǎn)增加。后路椎板減壓通過(guò)廣泛切除椎管后壁，使受壓迫的脊髓向后漂移，通過(guò)固定融合同時(shí)結(jié)合有限去后凸，可達(dá)到間接減壓的目的。該手術(shù)方法較為簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥較少[11,12]。近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步成熟及手術(shù)器械的改進(jìn)，經(jīng)后方入路的T-OPLL骨化直接全部或部分切除即一期后路胸脊髓環(huán)形減壓術(shù)成為可能。手術(shù)技術(shù)包括后方椎板切除后，切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和部分肋橫突，肋間神經(jīng)可予以切除或妥善保護(hù)，沿關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙切除前方骨化塊，完成脊髓環(huán)形減壓。

目前已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了一期后路胸脊髓環(huán)形減壓術(shù)治療T-OPLL的臨床療效和并發(fā)癥，這些文獻(xiàn)多為包含病例數(shù)較少的回顧性研究?？紤]到T-OPLL的發(fā)病率即使在東亞地區(qū)也相對(duì)較低，缺乏質(zhì)量等級(jí)較高的文獻(xiàn)報(bào)道不同治療方式的有效性和安全性，本研究對(duì)目前通過(guò)一期后路脊髓環(huán)形減壓術(shù)治療T-OPLL的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

本研究遵循關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析的推薦指南，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索Ovid Medline、PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CCTR）、Cochrane Database of Systematic Reviews（CDSR）等英文數(shù)據(jù)庫(kù)及CNKI、萬(wàn)方等中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索數(shù)據(jù)截至2019年8月。為提高檢索策略的敏感性，對(duì)于英文文獻(xiàn)采用（thoracic or thoracolumbar）AND（ossification of the posterior longitudinal ligament OR ossification of posterior longitudinal ligament）AND（circumferential OR decompression OR fusion）等作為關(guān)鍵詞、MeSH Terms，對(duì)于中文文獻(xiàn)采用“胸椎后縱韌帶骨化”、“環(huán)形減壓”、“360°減壓”等作為關(guān)鍵詞。并根據(jù)事先確定的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索結(jié)果列表中的相關(guān)引用文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步識(shí)別。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

選擇采用一期后路脊髓環(huán)形減壓術(shù)治療TOPLL 的回顧或前瞻性臨床研究，入組標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)表語(yǔ)言為英語(yǔ)或中文的人類(lèi)研究，平均隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)2年，主要結(jié)局應(yīng)包含日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopedic Association,JOA）評(píng)分（11 分法）及主要并發(fā)癥，如脊髓功能損害、硬膜損傷和腦脊液漏、手術(shù)部位感染等，最好同時(shí)包含相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于由同一作者發(fā)表的多篇重復(fù)研究文獻(xiàn)（如隨著時(shí)間延長(zhǎng)患者數(shù)量增加、隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)等原因），僅選擇包含更完整數(shù)據(jù)的研究。對(duì)于以摘要、病例報(bào)告、大會(huì)發(fā)言、述評(píng)、綜述、專(zhuān)家共識(shí)形式及其他未提供患者數(shù)據(jù)或包含其他病種病例的的文獻(xiàn)則予以排除。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

數(shù)據(jù)提取由兩位作者獨(dú)立進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)都是從文獻(xiàn)的文字和表格中提取。提取的數(shù)據(jù)包括患者數(shù)量、患者基線(xiàn)特征、手術(shù)技術(shù)、術(shù)前和術(shù)后胸椎JOA評(píng)分（11分法）以及圍手術(shù)期并發(fā)癥。報(bào)道的并發(fā)癥包括脊髓功能損害、硬膜損傷和腦脊液漏、手術(shù)部位感染和其他并發(fā)癥。如文獻(xiàn)中未報(bào)道相關(guān)數(shù)據(jù)，則首先查看文獻(xiàn)中是否已提供完整原始數(shù)據(jù)或其他計(jì)算值，重新計(jì)算平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。文獻(xiàn)中未提供相關(guān)數(shù)據(jù)則嘗試聯(lián)系作者索取原始數(shù)據(jù)，如作者未回應(yīng)或拒絕提供原始數(shù)據(jù)則按未報(bào)道相關(guān)數(shù)據(jù)處理。

兩位作者均獨(dú)立審核并評(píng)估了所選文章的質(zhì)量，如遇到差異則通過(guò)討論和達(dá)成共識(shí)進(jìn)行解決。由于質(zhì)量評(píng)分在觀察性研究的meta 分析中存在爭(zhēng)議，因此兩位作者根據(jù)Cochrane推薦的嚴(yán)格審查清單獨(dú)立評(píng)估每篇文章，該評(píng)估表是由流行病學(xué)觀察研究組（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology,MOOSE）的薈萃分析提出的[13]。該清單的要點(diǎn)包括：①研究人群的明確定義；②明確治療結(jié)局和結(jié)局評(píng)估的定義；③對(duì)結(jié)局參數(shù)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估；④足夠的隨訪(fǎng)時(shí)間；⑤隨訪(fǎng)期間無(wú)選擇性失訪(fǎng)；⑥確定了重要的混雜因素和預(yù)后因素。最終結(jié)果由另外一位作者進(jìn)行再次審查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)臨床療效和圍手術(shù)期并發(fā)癥的情況進(jìn)行meta分析，所有數(shù)據(jù)分析均使用R 語(yǔ)言3.6.1 版的metafor包進(jìn)行。首先通過(guò)應(yīng)用Freeman-Tukey 變換確定原始率的方差。為處理預(yù)計(jì)在所納入的研究存在的異質(zhì)性，進(jìn)行率的轉(zhuǎn)換時(shí)均結(jié)合DerSimonian-Laird 隨機(jī)效應(yīng)模型，最后轉(zhuǎn)換回計(jì)算的總體估計(jì)值。使用Cochrane 的Q和I2檢驗(yàn)評(píng)估異質(zhì)性。通過(guò)確定事件總數(shù)除以總樣本量來(lái)計(jì)算加權(quán)平均值。統(tǒng)計(jì)結(jié)果的顯著性設(shè)定為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及研究特點(diǎn)

通過(guò)文獻(xiàn)檢索共產(chǎn)生320篇文獻(xiàn)（圖1），根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要篩選刪除重復(fù)和不相關(guān)的研究后，選擇31項(xiàng)研究進(jìn)行全文審閱。經(jīng)過(guò)全文審閱后，共有7項(xiàng)研究[14-20]符合納入標(biāo)準(zhǔn)并被進(jìn)一步研究。全文審讀后排除的原因包括缺乏并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，非一期后路環(huán)形減壓或采用側(cè)前方入路進(jìn)行前方減壓，以及包含了患有其他脊柱病變?nèi)缧刈甸g盤(pán)硬突出的患者隊(duì)列。所有納入的研究均為包含至少10例患者的回顧性研究。所有研究都使用JOA評(píng)分來(lái)評(píng)估術(shù)前和術(shù)后的神經(jīng)功能狀態(tài)。一項(xiàng)研究提供了所有患者的年齡、手術(shù)時(shí)間及出血量、JOA評(píng)分等，但未進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[16]，本研究根據(jù)這些數(shù)據(jù)重新進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。另外一項(xiàng)研究中手術(shù)時(shí)間以h進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[15]，本研究按照原文信息更改為min并重新進(jìn)行了均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的計(jì)算。表1總結(jié)了7項(xiàng)納入研究的特征。每項(xiàng)研究的質(zhì)量評(píng)估見(jiàn)表2。

2.2 患者基線(xiàn)特征

表3總結(jié)了所有入組患者的基線(xiàn)特征。共有143例成人患者因T-OPLL 而接受一期后路脊髓環(huán)形減壓術(shù)治療?；颊咂骄挲g為（48.5±63.3）歲（32～73歲），男性患者比例為26.9%～57.1%。

2.3 手術(shù)時(shí)間

圖1 概述了基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta分析優(yōu)先報(bào)告的條目檢索策略

所有7 項(xiàng)研究[14-20]均報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，平均手術(shù)時(shí)間為269 min（95%CI246～293 min，I2=88%）（圖2）。

2.4 手術(shù)失血量

所有7 項(xiàng)研究[14-20]均報(bào)道了術(shù)中失血情況，術(shù)中平均失血量為1294 ml（95%CI728～1859 ml，I2=99%）（圖3）。

2.5 JOA 評(píng)分

所有7 項(xiàng)研究[14-20]均報(bào)道了JOA 評(píng)分，平均術(shù)前JOA 評(píng)分為4.0 分（95%CI2.9～5.0 分，I2=0）（圖4），平均術(shù)后JOA評(píng)分為8.6分（95%CI7.3～9.9分，I2=0）（圖5）。JOA 評(píng)分改善為+4.3 分（95%CI3.5～5.1 分，I2=70.6%）（圖6）。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 所有入組患者的基線(xiàn)特征

2.6 圍手術(shù)期并發(fā)癥

2.6.1 脊髓功能損害：所有7項(xiàng)研究[14-20]均報(bào)道了環(huán)形減壓術(shù)后早期脊髓功能損害，總體發(fā)生率為19.9%（31/156），合并比例估計(jì)值為17.3%（95%CI8.9%～27.4%，I2=53%）（圖7）。這31例患者除1例未恢復(fù)，2例脊髓功能有改善但未恢復(fù)至術(shù)前水平外，其余均在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至至少術(shù)前水平。此外還有2項(xiàng)研究[17,18]報(bào)道了術(shù)后遲發(fā)性脊髓功能損害，發(fā)生率分別為1/29和4/30。

2.6.2 硬膜損傷和腦脊液漏：所有7項(xiàng)研究[14-20]均報(bào)道了硬膜損傷和腦脊液漏的發(fā)生率，其累積發(fā)生率為34.0%（53/156），合并比例估計(jì)值為29.8%（95%CI16.1%～45.6%，I2=74.4%）（圖8）。

2.6.3 手術(shù)部位感染：4項(xiàng)研究[14,16,17,20]報(bào)道了手術(shù)部位感染的發(fā)生率，其累積發(fā)生率為6.1%（6/98），合并比例估計(jì)值為5.7%（95%CI1.4%～11.8%，I2=0）（圖9）。

2.6.4 其他并發(fā)癥：1項(xiàng)研究[17]報(bào)道了切口內(nèi)血腫導(dǎo)致脊髓壓迫，經(jīng)再次手術(shù)清創(chuàng)后脊髓功能恢復(fù)。另有2項(xiàng)研究[16,18]報(bào)道了5 例術(shù)后泌尿系感染，經(jīng)對(duì)癥保守治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

圖2 匯總的手術(shù)時(shí)間，平均手術(shù)時(shí)間為269 min（95%CI 246～293 min，I2=88%）

圖3 匯總的手術(shù)失血量，術(shù)中平均失血量1294 m（l95%CI 246～1859ml，I2=99%）

圖4 匯總的術(shù)前JOA評(píng)分，平均術(shù)前JOA評(píng)分為4.0分（95%CI 2.9～5.0分，I2=0）

圖5 匯總的術(shù)后JOA評(píng)分，平均術(shù)后JOA評(píng)分為8.6分（95%CI 7.3～9.9分，I2=0）

圖6 匯總的JOA評(píng)分總體改善情況，平均改善為+4.3分（95%CI 3.5～5.1分，I2=70.6%）

圖7 匯總的術(shù)后早期脊髓功能損害發(fā)生率，合并比例估計(jì)值為17.3%（95%CI 8.9%～27.4%，I2=53%）

圖8 匯總的術(shù)后硬膜損傷和腦脊液漏發(fā)生率，合并比例估計(jì)值為29.8%（95%CI 16.1%～45.6%，I2=74.4%）

圖9 匯總的手術(shù)部位感染發(fā)生率，合并比例估計(jì)值為5.7%（95%CI 1.4%～11.8%，I2=0）

T-OPLL 是一種相對(duì)少見(jiàn)的疾病，發(fā)病率約為0.8%，僅僅是頸椎OPLL的1/4[21]。文獻(xiàn)中僅有少數(shù)回顧性研究報(bào)道T-OPLL 導(dǎo)致的胸脊髓病的臨床療效。T-OPLL 的外科治療主要包括直接減壓和間接減壓兩種手術(shù)方式。間接減壓技術(shù)主要為后路椎板切除，但是與頸椎生理前凸不同，胸椎生理解剖屬于后凸，切除椎板后脊髓很難向后漂移，因此減壓效果常常不佳。為解決胸椎生理后凸導(dǎo)致脊髓張力相對(duì)較高，有些骨科醫(yī)師在行后路椎板減壓的同時(shí)聯(lián)合去后凸技術(shù)，通過(guò)減小胸椎后凸，降低脊髓張力達(dá)到更好的減壓效果[12,22,23]。直接減壓包括前路手術(shù)切除骨化塊和經(jīng)后路切口的前方減壓，前路手術(shù)減壓在上胸椎由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜操作比較困難[5,24]，因此多用于中下胸椎的局限性O(shè)PLL[5]。后路一期胸脊髓環(huán)形減壓術(shù)是在后路椎板切除的基礎(chǔ)上，切除雙側(cè)小關(guān)節(jié)，經(jīng)過(guò)雙側(cè)椎間孔區(qū)域切除前方致壓物。此外對(duì)脊柱外科醫(yī)師而言，后路手術(shù)解剖更為熟悉，多數(shù)更愿意選擇后路手術(shù)。此外，由于T-OPLL的發(fā)生率相對(duì)較低，這些研究均為較小的病例隊(duì)列研究，并且可能無(wú)法充分捕獲和表征手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥的廣度。本研究的目的是進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta 分析，以總結(jié)一期后路胸脊髓環(huán)形減壓術(shù)后的功能結(jié)果和圍手術(shù)期并發(fā)癥。

所有納入研究的功能結(jié)果均使用術(shù)前和術(shù)后JOA評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。環(huán)形減壓術(shù)后JOA評(píng)分的平均改善為4.0分，術(shù)后平均JOA評(píng)分為8.6分。然而，JOA評(píng)分低于9分仍然被認(rèn)為是嚴(yán)重脊髓病的一種指征[22]。因此，盡管JOA評(píng)分略有改善，但脊髓環(huán)形減壓術(shù)后功能狀態(tài)仍然很低。手術(shù)后神經(jīng)功能改善率為60.7%，這種程度的改善率可能是由于在手術(shù)前骨化塊對(duì)手術(shù)水平或其他脊柱水平（例如頸椎或腰椎）的脊髓的持續(xù)壓迫，導(dǎo)致脊髓缺血變性而造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷。

T-OPLL 可表現(xiàn)為節(jié)段型、連續(xù)型或跳躍型。對(duì)于節(jié)段型OPLL，特別是“鳥(niǎo)嘴樣”O(jiān)PLL，脊髓腹側(cè)壓迫嚴(yán)重，單純椎板切除后脊髓向后退讓空間有限，手術(shù)效果不佳。Matsumoto等[25]報(bào)道單純后路椎板切除減壓神經(jīng)功能改善率僅為38.5%。胸脊髓環(huán)形減壓術(shù)可以達(dá)到致壓物的完整切除，但對(duì)于長(zhǎng)段OPLL實(shí)行完整的骨化塊切除是困難的，Takahata 等[16]認(rèn)為環(huán)形減壓超過(guò)5 個(gè)節(jié)段是導(dǎo)致術(shù)后功能不佳的主要危險(xiǎn)因素。對(duì)于多節(jié)段骨化而全部切除困難者，孫垂國(guó)等[17]建議通過(guò)后凸頂點(diǎn)處骨化塊切除結(jié)合去后凸技術(shù)實(shí)現(xiàn)脊髓進(jìn)一步減壓，這一技術(shù)結(jié)合了直接減壓及間接減壓技術(shù)，且減少了環(huán)形減壓節(jié)段，理論上降低了術(shù)后出現(xiàn)脊髓功能加重的風(fēng)險(xiǎn)。Imagama等[26]對(duì)于70例Beak type型T-OPLL行后路減壓加去后凸術(shù)，術(shù)后94%（66 例）的患者癥狀改善滿(mǎn)意，無(wú)需再次行骨化塊切除手術(shù)。孫垂國(guó)等[12]也報(bào)道了類(lèi)似的結(jié)果。

本課題組的meta 分析所納入的7 項(xiàng)研究中均報(bào)道了硬膜損傷、腦脊液漏的發(fā)生率，且是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，合并發(fā)生率為29.8%。這一結(jié)果與其他采取類(lèi)似手術(shù)方式治療其他胸椎前方壓迫性病變的結(jié)果類(lèi)似[27]。盡管文獻(xiàn)中并未列出導(dǎo)致硬膜損傷的具體原因，術(shù)中硬膜損傷的可能解釋包括術(shù)中誤傷和OPLL導(dǎo)致硬膜骨化。病理生理研究顯示T-OPLL 可同時(shí)合并骨化水平的硬膜骨化[28]，其發(fā)生率可高達(dá)80%[29]，影像學(xué)上兩者有時(shí)難以鑒別，但也有作者進(jìn)行了相關(guān)研究，如單層征和雙層征等[29]。腦脊液漏意味著一旦出現(xiàn)手術(shù)區(qū)部位感染，將帶來(lái)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，所幸文獻(xiàn)中并沒(méi)有出現(xiàn)。文獻(xiàn)中關(guān)于腦脊液漏的處置主要包括盡量術(shù)中修補(bǔ)硬膜囊，術(shù)后持續(xù)常壓引流，靜脈補(bǔ)液維持電解質(zhì)平滑，待引流液顏色清亮后予以拔除引流管。腦脊液漏與切口感染，切口裂開(kāi)，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[30,31]。此外，對(duì)于硬膜損傷、腦脊液漏的患者，總醫(yī)院費(fèi)用增加4000～10000美元[30,31]。此外已經(jīng)證明，硬膜損傷后住院時(shí)間的延長(zhǎng)是治療成本的獨(dú)立驅(qū)動(dòng)因素。為降低術(shù)中硬膜損傷甚至脊髓損傷的發(fā)生，很多作者進(jìn)行了相關(guān)探索，如“涵洞塌陷法”[32]、“漂浮法”[33]等。但本課題組的meta 分析結(jié)果表明，即使進(jìn)行了仔細(xì)的術(shù)中操作，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率仍較高，因此有必要進(jìn)一步研究更加有效和安全的手術(shù)技術(shù)，以降低術(shù)中硬膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中關(guān)于胸脊髓環(huán)形減壓的另外一個(gè)重要并發(fā)癥是術(shù)后早期脊髓功能損害，合并發(fā)生率為17.3%。1 例患者明確因切口內(nèi)血腫壓迫脊髓，行血腫清除術(shù)后癥狀緩解。所有患者中除1 例患者未恢復(fù)，2例患者在術(shù)后雖有恢復(fù)但至隨訪(fǎng)期內(nèi)未到術(shù)前水平外，其余皆在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)至少恢復(fù)至術(shù)前水平，并在之后有進(jìn)一步改善。本課題組認(rèn)為，脊柱術(shù)后脊髓功能損害的主要原因包括術(shù)中直接刺激脊髓和術(shù)后血腫壓迫。胸脊髓本身較為脆弱，術(shù)中即使很小的刺激也可能導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果，本研究結(jié)果與這一結(jié)論相符。這一問(wèn)題的解決需要進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)，如采用震動(dòng)更小的截骨工具及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)等。超聲骨刀具有振幅小、切骨效率高，對(duì)軟組織損傷小的特點(diǎn)，已常規(guī)應(yīng)用于胸椎手術(shù)，并證實(shí)了良好的安全性和有效性[34]。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)通過(guò)體感誘發(fā)電位及動(dòng)作誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，對(duì)于術(shù)中脊髓損傷的敏感度可以達(dá)到75%，特異度可達(dá)到98%[35]。

有研究報(bào)道了共計(jì)5 例遲發(fā)性脊髓功能損害[16,17]，盡管文獻(xiàn)中并未定義什么時(shí)候出現(xiàn)癥狀屬于遲發(fā)性。其中孫垂國(guó)等[17]報(bào)道的1 例患者術(shù)后癥狀同術(shù)前，但此后經(jīng)歷了切口深部感染并行清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)仍有切口深部積液，給予穿刺抽吸后切口愈合良好。但術(shù)后4 周患者坐起后出現(xiàn)雙下肢肌力進(jìn)行性下降直至0 級(jí)，復(fù)查CT 及MRI 檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，至末次隨訪(fǎng)時(shí)下肢截癱仍未恢復(fù)。Takahata等[16]報(bào)道的另外4例患者中，其中2例為腦脊液漏，術(shù)后3周拔除引流管后出現(xiàn)雙下肢截癱，MRI檢查顯示腦脊液囊腫形成并壓迫脊髓，給予相應(yīng)處理（穿刺引流或再次手術(shù)修補(bǔ)硬膜）后癥狀均明顯改善。另外2例患者中1例在術(shù)后8個(gè)月后墜落傷導(dǎo)致內(nèi)植物移位，在傷后4 個(gè)月取出了內(nèi)植物。但患者此后出現(xiàn)急性背痛，影像學(xué)檢查提示T8/9 骨折或假關(guān)節(jié)形成。另外1 例患者術(shù)后1 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)融合區(qū)域遠(yuǎn)端鄰近節(jié)段骨折。這2 例患者在接受了前路減壓融合手術(shù)后脊髓功能均恢復(fù)至受傷前水平。總體上胸脊髓環(huán)形減壓術(shù)后遲發(fā)性脊髓功能損害均有明確的病因?qū)е?，如切口感染、腦脊液漏及創(chuàng)傷等原因。

4 項(xiàng)研究[14,16,17,20]報(bào)道了共計(jì)6 例手術(shù)部位感染，合并發(fā)生率為6.1%。其中多數(shù)需要行手術(shù)清創(chuàng)再次閉合切口，甚至需要取出內(nèi)植物。有1例患者甚至歷經(jīng)清創(chuàng)后仍出現(xiàn)脊髓功能損害表現(xiàn)[17]。

本研究存在的局限性包括：①T-OPLL 的影像學(xué)表現(xiàn)各異，因此各位作者選擇的手術(shù)適應(yīng)證不盡相同，有些作者選擇節(jié)段型OPLL，有些作者則選擇連續(xù)型，有些作者的病例中包含了相同節(jié)段黃韌帶骨化的病例；②所有研究的手術(shù)技術(shù)也不統(tǒng)一，比如處理骨化塊時(shí)有作者采用“涵洞塌陷法”[14]，有作者采用“漂浮法”，此外有些作者還在行環(huán)形減壓時(shí)附加了去后凸技術(shù)[17]。此外，納入研究中存在固有的異質(zhì)性，這可能影響了本課題組的匯總分析。最后，本研究所包含的研究證據(jù)水平較低（Ⅳ級(jí)證據(jù)），因此更有可能受到偏倚影響。因此，本課題組對(duì)這些研究的匯總分析對(duì)于個(gè)別研究中存在的相同偏差是主觀的。鑒于目前文獻(xiàn)中關(guān)于T-OPLL 外科治療的研究相對(duì)較少，這是不可避免的。

總之，對(duì)于具有適應(yīng)證的病例可以采用一期后路胸脊髓環(huán)形減壓術(shù)治療。然而，本課題組的meta分析結(jié)果表明，盡管手術(shù)后有一些改善，但患者平均JOA 評(píng)分不到9 分，術(shù)后神經(jīng)功能仍相對(duì)較差[36]。此外硬膜損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥比較常見(jiàn)，特別是在T-OPLL中可能發(fā)生硬膜骨化的情況下。T-OPLL是一種相對(duì)罕見(jiàn)的疾病，需要更多的研究來(lái)更好地探索如何能夠改善治療結(jié)果并減少并發(fā)癥。