新輔助化療聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療局部晚期食管癌的療效觀察

祝函函

(廣東省東莞市常平醫(yī)院，東莞市 523560)

在我國，食管癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤，根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，世界范圍內(nèi)約有50%的食管癌患者出現(xiàn)在我國境內(nèi)[1]。目前臨床上治療食管癌的主要方式為手術(shù)，但由于40%～50%的患者在就診時癌癥已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純依靠外科手術(shù)治療的成功率較低。因此綜合療法已經(jīng)成為臨床研究的重點(diǎn)，其中新輔助化療可以降低腫瘤活性，提高手術(shù)可切除率，進(jìn)而提高患者的總生存率，整體治療效果較佳。現(xiàn)以局部晚期食管癌患者50例作為研究對象，旨在探討手術(shù)聯(lián)合新輔助化療的臨床療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2018年6月在我院治療的局部晚期食管癌患者共50例作為研究對象。所有患者均經(jīng)纖維胃鏡、彩色超聲及CT檢查確診；均未發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)以及其他重要臟器有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。其中實施常規(guī)食管癌根治術(shù)的25例患者為對照組，應(yīng)用新輔助化療聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療的25例患者為觀察組。對照組男11例，女14例；年齡39～70(55.95±5.61)歲；TNM分期 Ⅱ期15例，Ⅲ期10例。觀察組男9例，女16例；年齡40～71(55.83±5.17)歲；TNM分期 Ⅱ期17例，Ⅲ期8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)的食管癌根治術(shù)，根據(jù)腫瘤位置進(jìn)行開胸手術(shù)，開胸后實施區(qū)域淋巴結(jié)的清掃。術(shù)后4周開始進(jìn)行放射治療，治療區(qū)域為雙鎖骨上淋巴引流區(qū)和全縱隔區(qū)。先進(jìn)行單前野放療，再進(jìn)行兩側(cè)水平野放療，根據(jù)患者情況，適當(dāng)調(diào)整劑量。

1.2.2 觀察組 采取新輔助化療聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療，具體方法如下。(1)新輔助化療：紫杉醇175 mg/m2配合奈達(dá)鉑80 mg/m2，連續(xù)化療3周為1個療程，共化療2個療程。化療前先對患者進(jìn)行血常規(guī)和肝腎功能的檢測，指標(biāo)基本正常時方可開始化療。完成2個療程的化療之后，患者休息3周，再進(jìn)行手術(shù)治療[2]。(2)微創(chuàng)手術(shù)：采取側(cè)俯臥體位或接近90°的側(cè)臥體位，進(jìn)行雙腔氣管插管。在患者的左頸部、右胸部、上腹部做3個切口進(jìn)行手術(shù)。首先切斷奇靜脈弓，沿著右側(cè)的迷走神經(jīng)，切開食管床上縱隔胸膜，對縱隔淋巴結(jié)和喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，使用電凝鉤、超聲刀等手術(shù)器械，交替進(jìn)行銳性和鈍性分離；再沿著食管系膜，對食管及其周圍的淋巴結(jié)進(jìn)行整體切除。如果腫瘤體積較大，可以先對腫瘤上下緣進(jìn)行分離，如果腫瘤分期為T3以上，則選擇在腹腔鏡下使用直線切割縫合器切除腫瘤，同時離斷食管[3]。分離食管的范圍，從胸廓入口處至膈水平處，同時對縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)清掃。腹部使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)操作，先沿胃網(wǎng)膜右動脈弓外側(cè)對胃大彎進(jìn)行游離，離斷胃段血管、胃網(wǎng)膜左動脈、胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，在小彎側(cè)切斷肝胃韌帶，對胃左動脈進(jìn)行游離和離斷，對胃部進(jìn)行游離，上到膈肌食管裂孔，下到幽門遠(yuǎn)端，對腹腔內(nèi)的各組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，最后對膈肌裂孔進(jìn)行游離，并擴(kuò)張至5 cm左右。在左側(cè)胸鎖乳突肌前緣約6 cm處做切口，游離頸段食管，操作時注意保護(hù)喉返神經(jīng)，清掃頸部淋巴結(jié)[4-5]。將制作好的管狀胃，經(jīng)過裂孔，沿著食管床提升至頸部，然后與頸部的食管進(jìn)行吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥情況、術(shù)后生存率及生存質(zhì)量[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 觀察組術(shù)中出血量、住院時間少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥情況 觀察組共出現(xiàn)4例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%；對照組共出現(xiàn)11例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為44.0%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥情況 [n(%)]

2.3 短期生存率 觀察組患者術(shù)后6個月的生存率為96.0%，術(shù)后1年生存率為84.0%；對照組術(shù)后6個月的生存率為76.0%，術(shù)后1年生存率為56.0%。觀察組術(shù)后6個月、術(shù)后1年生存率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后短期生存情況比較 [n(%)]

2.4 生存質(zhì)量 術(shù)前兩組患者生存質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者生存質(zhì)量評分均明顯提高，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且術(shù)后6個月、術(shù)后1年觀察組生存質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的生存質(zhì)量評分比較 (x±s，分)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

3 討 論

食管癌是臨床上較常見的一種惡性腫瘤，具有較高的死亡率。單純應(yīng)用手術(shù)治療的5年生存率相對較低，僅為20%左右，因此針對局部晚期食管癌的綜合治療手段成為臨床研究的重點(diǎn)[6]。新輔助化療可以有效降低腫瘤分期，縮小腫瘤，同時在抑制術(shù)中癌細(xì)胞擴(kuò)散及消滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶等方面也發(fā)揮著重要的作用。和術(shù)后進(jìn)行常規(guī)化療的患者相比，新輔助化療患者對化療的接受能力更強(qiáng)，利于化療效果的評估以及手術(shù)相關(guān)事宜的協(xié)調(diào)，從而提高治療有效率。但新輔助化療對手術(shù)的風(fēng)險以及術(shù)后并發(fā)癥的影響還需要進(jìn)一步研究。在進(jìn)行新輔助化療后再進(jìn)行手術(shù)有可能增加手術(shù)風(fēng)險，同時若化療效果較差，甚至無效果，可能會造成手術(shù)的延遲，從而增加了病變擴(kuò)散的概率[7]。

對于T3、T4a、N1-2的局部晚期食管癌患者，若不存在化療禁忌證，應(yīng)優(yōu)先考慮新輔助化療手段。但對于高齡患者，由于其可能存在多種臟器疾病，且行為表現(xiàn)量表(KPS)評分較低，應(yīng)慎重選用新輔助化療。目前國內(nèi)外報道中均未明確說明新輔助化療后手術(shù)的最佳時機(jī)[8]。在新輔助化療之后，患者免疫力會出現(xiàn)明顯下降，同時機(jī)體也會受到一定程度的損傷，因此本院選擇在化療后3周再進(jìn)行手術(shù)。

臨床上通常選用絲裂霉素、氟尿嘧啶、博來霉素以及甲氨蝶呤作為食管癌的化療藥物，其效率較高，單藥有效率在15%～30%。近幾年來，紫杉醇、伊立替康以及西紫杉醇等抗腫瘤藥物的應(yīng)用越來越廣泛，多與鉑類聯(lián)合應(yīng)用于局部晚期食管癌患者的治療，其有效率高達(dá)50%，且安全性較高，不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。

新輔助化療可以降低腫瘤活性，提高手術(shù)可切除性，進(jìn)而提高患者的總生存率，整體治療效果較佳。而微創(chuàng)手術(shù)可以減少對患者身體的損傷，更適用于耐受度較差的患者，有助于幫助患者縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)等方面均優(yōu)于對照組；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后6個月、1年的生存率均明顯高于對照組，生存質(zhì)量評分明顯高于對照組(均P<0.05)。

綜上所述，新輔助化療聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療局部晚期食管癌的效果理想，可以顯著提高手術(shù)療效，明顯改善預(yù)后，提高患者的近期生存率，值得臨床推廣應(yīng)用。