介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤的療效比較

林 雄 陸明雄 葉 靜 黃海常

(廣西百色市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，百色市 533000)

前交通動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種，其解剖結(jié)構(gòu)以及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率以及致殘致死率較高，治療難度大，對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重威脅[1]。目前臨床上治療主要以外科手術(shù)為主，其中包括開顱夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)。傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)療效差，術(shù)后并發(fā)癥多，影響患者的預(yù)后。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，介入栓塞術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床治療中[2]。本文對(duì)比分析介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018年3月于百色市人民醫(yī)院治療的前交通動(dòng)脈瘤患者48例，經(jīng)臨床和影像學(xué)(CT、MRI)檢查均確診為前交通動(dòng)脈瘤，患者均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，不同程度的頭部劇烈疼痛、嘔吐、意識(shí)障礙。排除既往有開顱手術(shù)史、嚴(yán)重臟器衰竭、凝血功能障礙、動(dòng)脈瘤手術(shù)史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。其中觀察組男13例，女11例，年齡52～74(63.09±7.12)歲；動(dòng)脈瘤直徑為2～20(5.44±1.25)mm；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)12例；合并內(nèi)科疾病：冠心病3例，糖尿病5例，高血壓2例。對(duì)照組男14例，女10例，年齡51～73(63.12±7.08)歲；動(dòng)脈瘤直徑為2～19(5.38±1.11)mm；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)13例；合并內(nèi)科疾病：冠心病4例，糖尿病6例，高血壓4例。兩組患者性別、年齡、動(dòng)脈瘤直徑、Hunt-Hess分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組給予開顱夾閉術(shù)治療：入室后麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾后進(jìn)行手術(shù)，入路點(diǎn)為翼點(diǎn)，開顱后切開蛛網(wǎng)膜并分離側(cè)裂，由頸內(nèi)動(dòng)脈向交叉處逐步分離出雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1、A2段，明確瘤體、瘤頸后給予夾閉[3]。觀察組給予介入栓塞術(shù)治療：入室后麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾后進(jìn)行手術(shù)，引導(dǎo)導(dǎo)管內(nèi)置入低分子肝素，微導(dǎo)絲輔助微導(dǎo)管超選動(dòng)脈瘤，并成功置入彈簧圈，若患者的瘤頸較寬，彈簧圈無法在瘤內(nèi)停留，則選用釋放支架覆蓋瘤頸，再次置入彈簧圈進(jìn)行栓塞[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Hunt-Hess 分級(jí)法對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)，其中無癥狀或僅有輕微頭痛、輕度頸強(qiáng)直，神經(jīng)功能無缺損者為Ⅰ級(jí)；有中、重度頭痛以及頸強(qiáng)直，同時(shí)兼有顱神經(jīng)麻痹、神經(jīng)功能缺損者為Ⅱ級(jí)；患者表現(xiàn)為嗜睡或意識(shí)障礙，伴有輕微的灶性神經(jīng)功能缺損為 Ⅲ級(jí)；表現(xiàn)為木僵，中、重度偏側(cè)麻痹，同時(shí)伴有早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者為Ⅳ級(jí)；患者表現(xiàn)為深度昏迷且去大腦強(qiáng)直，處于瀕死狀態(tài)為Ⅴ級(jí)[5]。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS評(píng)分)。1分：死亡狀態(tài)；2分：植物生存；3分：重度殘疾，日常生活需要照料；4分：輕度殘疾，可以在保護(hù)下工作和生活；5分：雖然有輕度缺陷，但是恢復(fù)良好的正常生活。臨床療效評(píng)價(jià)。痊愈：患者治療后影像學(xué)檢查顯示病灶基本消失，恢復(fù)正常工作與生活，無新的神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀發(fā)生；有效：治療后影像學(xué)檢查顯示病灶縮小，臨床癥狀改善，病情穩(wěn)定，但是有新的神經(jīng)系統(tǒng)損傷；無效：治療后影像學(xué)顯示病灶未縮小，臨床癥狀無改善，甚至加重，且有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷出現(xiàn)?？傆行?(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效對(duì)比 治療后觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(u=2.538，P=0.011)；觀察組總有效率為95.83%，高于對(duì)照組的75.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.111，P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 Hunt-Hess分級(jí)比較 治療后觀察組Hunt-Hess分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.671，P=0.008)。見表2。

表2 兩組患者治療后Hunt-Hess分級(jí)比較 [n(%)]

2.3 GOS評(píng)分比較 治療后觀察組GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.461，P=0.014)。見表3。

表3 兩組患者治療后GOS評(píng)分比較 [n(%)]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

前交通動(dòng)脈是指連通雙側(cè)大腦半球的動(dòng)脈，是血流平衡和代償?shù)闹匾ǖ溃宋恢冒l(fā)生的動(dòng)脈瘤稱之為前交通動(dòng)脈瘤，該部位的解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)復(fù)雜，與毗鄰組織的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，而且與下丘腦、視交叉等部位聯(lián)系緊密，周圍神經(jīng)和血管分布復(fù)雜，增加了手術(shù)治療的難度。開顱夾閉術(shù)是指開顱明確患者的動(dòng)脈瘤位置后給予夾閉，緩解患者因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤壓迫所造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，從而改善患者的臨床癥狀。動(dòng)脈瘤的血供被切斷，病灶逐漸縮小，最終達(dá)到治療的目的。但是傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)的局限性較多，術(shù)后血管痙攣、腦積水、動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率較高，威脅患者生命[6]。而血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的新型手術(shù)方法，動(dòng)脈穿刺置入微導(dǎo)管后放置合適的、柔韌性強(qiáng)的彈簧圈，阻斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，降低動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)，提高了手術(shù)治療的安全性。

近年來隨著微創(chuàng)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腦血管栓塞術(shù)在臨床上的應(yīng)用取得了長足的進(jìn)步，應(yīng)用較為廣泛。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)主要是利用特殊的導(dǎo)管系統(tǒng)，將三維彈簧圈置入病灶的動(dòng)脈腔內(nèi)，有效保留了載瘤動(dòng)脈，并且是在血管內(nèi)進(jìn)行的介入操作，可減小對(duì)腦血管的損傷，有效保護(hù)了腦病灶周圍的組織結(jié)構(gòu)，避免了腦水腫的發(fā)生。本研究顯示介入栓塞術(shù)治療的患者GOS評(píng)分、Hunt-Hess分級(jí)均有顯著改善(P<0.05)，介入栓塞術(shù)治療可提高臨床療效，促進(jìn)患者功能的恢復(fù)。

本研究中觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為 8.33%，較開顱夾閉術(shù)治療的患者顯著降低(P<0.05)，說明介入栓塞術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤安全性更高。這主要是由于傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)在手術(shù)過程中需要牽拉和刺激血管，血管痙攣的發(fā)生率提高，在分離處理外側(cè)裂、壓迫腦組織時(shí)容易導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生。如果患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜粘連則容易引發(fā)腦脊液吸收循環(huán)障礙，使患者出現(xiàn)腦積水；此外腦組織長時(shí)間暴露在空氣中，顱內(nèi)感染的發(fā)生率增高；若影響到載瘤動(dòng)脈的血供，則可能導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[7]。

術(shù)后積極處理并發(fā)癥是促進(jìn)患者康復(fù)的重要保證。血管痙攣、腦缺血是術(shù)后面臨的最大問題，甚至部分患者術(shù)前正常生活，但是術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)腦梗死，造成偏癱，失去生活自理能力。因此要注意以下幾點(diǎn)：(1)手術(shù)過程中盡量減少血管刺激，可用罌粟堿棉片對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行濕敷，能有效防止血管痙攣；(2)術(shù)后積極施行3H[高血壓(hypertension)、高血容量(hypervolemia)和血液稀釋(hemodilution)]療法，通過擴(kuò)容促進(jìn)血黏度降低和腦灌注壓升高，從而改善腦循環(huán)，糾正腦供血不足和腦缺血損害；(3)靜脈滴注尼莫地平抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流和血管平滑肌收縮，選擇性地?cái)U(kuò)張腦血管；(4)整個(gè)住院過程要持續(xù)給氧，糾正水電解質(zhì)平衡。

綜上所述，介入栓塞術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤可提高臨床療效，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。