缺血性中風中經(jīng)絡(luò)辨證分型與顱腦MRA表現(xiàn)的關(guān)系

林成才 李麗娟 陳吉波 吳 濤

（1.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧沈陽 110032）

缺血性中風為現(xiàn)代醫(yī)學中的腦梗死，是中老年人的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率有逐年增多的趨勢，已成為我國致殘率和死亡率最高的疾病之一［1］。中醫(yī)學對中風的治療有著豐富的經(jīng)驗和悠久的歷史，并形成了較為完整的辨證論治體系［2］。辨證論治是中醫(yī)學的精髓，但辨證方法普遍根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)，缺乏客觀依據(jù)。本研究通過對缺血性中風中經(jīng)絡(luò)的辨證分型及顱腦磁共振血管成像（MRA）的表現(xiàn)進行分析，探討缺血性中風顱腦MRA的影像學表現(xiàn)與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，為中風辨證分型提供新的客觀辨證指標。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》［3］，并經(jīng)MRI確診；中醫(yī)診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準》的中風診斷標準［4］。納入標準：符合上述缺血性中風西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準，并且具有完整的資料；有MRI常規(guī)檢查及MRA影像檢查資料；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，且患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：不符合缺血性中風診斷標準者；動靜脈畸形、動脈炎、靜脈性卒中、煙霧病等相關(guān)的腦梗死；腦梗死并發(fā)腦出血者；中風后遺癥者；有嚴重的心、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病者。1.2 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院2017年1月至2018年3月神經(jīng)內(nèi)科收治的352例缺血性中風患者，其中男性187例，女性165例，年齡35～90歲，平均年齡（66.33±13.12）歲。

1.3 治療方法 使用美國GE Brivo MR355 1.5T掃描儀，8通道頭頸聯(lián)合線圈，先用快速自旋回波（FSE）序列進行顱腦常規(guī)橫斷位及矢狀位掃描，層厚6.0 mm，層間距 2 mm，T1WI（TR 1 750 ms，TE 24 ms），T2WI（TR 3 500 ms，TE 107 ms）；T2FLAIR序列（TR 8 600 ms，TE 120 ms）；MRA采用3D-TOF法成像（TR 25 ms，TE 4 ms），掃描范圍包括Willis環(huán)、大腦主要動脈主干、部分分支及部分小腦動脈。

1.4 觀察指標 觀察缺血性中風中經(jīng)絡(luò)證型分布情況；顱腦MRA影像學表現(xiàn)與缺血性中風中經(jīng)絡(luò)證型的關(guān)系；各證型缺血性中風中經(jīng)絡(luò)各類型顱內(nèi)動脈狹窄分布情況。

1.5 療效標準 將采集后的3D-TOF血管圖像傳至GE ADW4.3工作站，對血管圖像進行最大密度投影（MIP），得到可旋轉(zhuǎn)多角度的腦血管圖像。MRA分析血管狹窄程度參照Samuels的標準［5］，將血管狹窄程度分為5類：血管正常；輕度狹窄（血管狹窄率＜50%）；中度狹窄（血管狹窄率≥50%，＜70%）；重度狹窄（血管狹窄率≥70%，＜100%）；閉塞（血管狹窄率為100%）。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 缺血性中風中經(jīng)絡(luò)證型分布情況 352例缺血性中風中經(jīng)絡(luò)患者中，肝陽暴亢證21例（5.97%）；風痰阻絡(luò)證134例（38.07%）；痰熱腑實證18例（5.11%）；氣虛血瘀證119例（33.81%）；陰虛風動證60例（17.05%）。其中以風痰阻絡(luò)證和氣虛血瘀證兩種證型所占比例最多。

2.2 顱腦MRA影像學表現(xiàn)與缺血性中風中經(jīng)絡(luò)證型的關(guān)系 顱內(nèi)動脈狹窄的類型主要分為6種：無大腦動脈狹窄、大腦前動脈狹窄、大腦中動脈狹窄、大腦后動脈狹窄、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄、椎-基底動脈狹窄。352例缺血性中風患者，無大腦動脈狹窄67例（19.03%）、大腦前動脈狹窄80例（22.73%）、大腦中動脈狹窄90例（25.57%）、大腦后動脈狹窄92例（26.13%）、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄54例（15.34%）、椎-基底動脈狹窄46例（13.07%）。

缺血性中風患者中經(jīng)絡(luò)證型與顱內(nèi)動脈狹窄分布情況見表1。肝陽暴亢證患者中大腦中動脈狹窄所占比例最高（6例，28.57%）；風痰阻絡(luò)證患者中大腦前動脈狹窄所占比例最高（42例，31.34%）；痰熱腑實證患者中大腦中動脈狹窄所占比例最高（6例，33.33%）；氣虛血瘀證患者中大腦后動脈狹窄所占比例最高（36例，30.25%）；陰虛風動證患者中大腦后動脈狹窄所占比例最高（23例，38.33%）。中經(jīng)絡(luò)各證型顱內(nèi)動脈狹窄分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 缺血性中風中經(jīng)絡(luò)各證型顱內(nèi)動脈狹窄分布情況［n（%）］

缺血性中風中經(jīng)絡(luò)各證型顱內(nèi)動脈狹窄程度情況見表2。肝陽暴亢證患者中顱內(nèi)動脈以中度狹窄所占比例最高（6例，28.57%）；風痰阻絡(luò)證患者中顱內(nèi)動脈以中度狹窄所占比例最高（41例，30.60%）；痰熱腑實證患者中顱內(nèi)動脈閉塞所占比例最高（9例，50.00%）；氣虛血瘀證患者中顱內(nèi)動脈以重度狹窄所占比例最高（39例，32.78%）；陰虛風動證患者中顱內(nèi)動脈以輕度狹窄所占比例最高（18例，30.00%）。中經(jīng)絡(luò)各證型顱內(nèi)動脈狹窄程度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 缺血性中風中經(jīng)絡(luò)各證型顱內(nèi)動脈狹窄程度情況［n（%）］

3討 論

中風作為中醫(yī)學“風”“癆”“臌”“膈”四大難病之首，歷年來均成為各醫(yī)家研究的重點。中風屬于急危重癥，其基本病機為陰陽失調(diào)、氣血逆亂，多是在氣內(nèi)血虛的基礎(chǔ)上，復加飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)或感受外邪，導致氣血逆亂，上犯于腦，主要的病理因素為風、火、痰、瘀、虛幾類，其中痰和瘀是中風產(chǎn)生的重要病理因素［6］。中風病理屬性為本虛標實，本虛為肝腎虧虛、氣血不足，標實為風火相搏、痰濁壅盛、瘀血內(nèi)阻。缺血性中風占中風總數(shù)的80%～85%［7］，而缺血性中風絕大多數(shù)表現(xiàn)為中經(jīng)絡(luò)，患者的臨床表現(xiàn)是中風辨證分型的基礎(chǔ)，缺乏客觀依據(jù)。因此，探討缺血性中風患者顱腦的影像學表現(xiàn)與證型之間的關(guān)系，可提高辨證分型的準確性和可靠性。

缺血性中風的辨證分型與影像學的相關(guān)性研究并不少見，但大多數(shù)都是基于病灶的分布、病灶的大小以及DWI上的影像學表現(xiàn)。李寶然對缺血性中風中經(jīng)絡(luò)患者進行MRI-DWI掃描，分析中醫(yī)辨證分型與病灶部位、病灶大小及表觀彌散系數(shù)（ADC）值的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型之間病灶部位、病灶大小差異有統(tǒng)計學意義，病灶ADC值差異無統(tǒng)計學意義［8］。陳永芊研究了缺血性中風中經(jīng)絡(luò)5種辨證分型的CT、MRI影像學表現(xiàn)，結(jié)果顯示風痰阻絡(luò)證病灶主要集中在基底節(jié)區(qū)，氣虛血瘀證病灶主要集中在放射冠區(qū)，痰熱腑實證CT和MRI病灶均以大片狀病灶為主，其余4型以小片狀梗死灶為主［9］。韋勇等研究熱帶地區(qū)急性缺血性中風中醫(yī)證型與DWI腦梗死容積的關(guān)系，結(jié)果顯示風痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證與熱痰腑實、風痰上擾證及氣虛血瘀證間DWI腦梗死容積有統(tǒng)計學差異［10］。王振強等探討了缺血性中風患者急性期DWI影像ADC值與中醫(yī)證型的關(guān)系，研究表明各證型的ADC值在發(fā)病6～48 h內(nèi)差異無統(tǒng)計學意義，發(fā)病10 d時均有升高，風證和火熱證的ADC值升高最明顯，較其他證型差異有統(tǒng)計學意義［11］。

MRA作為MR常規(guī)掃描的補充檢查方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腦血管性疾?。?2］，已逐漸成為腦血管疾病診斷的優(yōu)先檢查方法［13］。MRA為無創(chuàng)性檢查，無須對比劑，利用血流的流入增強效應(yīng)使血管呈高信號，可以清晰地顯示大腦動脈willis環(huán)以及大腦前、中、后動脈主干及其分支。目前關(guān)于顱腦MRA影像學表現(xiàn)與缺血性中風證型的相關(guān)性研究比較少見，故本文將MRA引入到缺血性中風的辨證分型中。本研究結(jié)果顯示，352例缺血性中風患者中，中經(jīng)絡(luò)辨證分型以風痰阻絡(luò)證和氣虛血瘀證所占比例最多，分別為38.07%和33.81%；其次是陰虛風動證，占17.05%；肝陽暴亢證和痰熱腑實證所占比例最少，分別為5.97%和5.11%，這可能是由于地域的差異所致。有研究發(fā)現(xiàn)缺血性中風在不同的地域存在著證候的差異［14-15］。

本組缺血性中風患者MRA顯示肝陽暴亢證和痰熱腑實證大腦中動脈狹窄所占比例最高；風痰阻絡(luò)證大腦前動脈狹窄所占比例最高；氣虛血瘀證和陰虛風動證大腦后動脈狹窄所占比例最高；但差異不具有統(tǒng)計學意義，這說明缺血性中風各證型患者顱內(nèi)大腦動脈狹窄的分布較為均衡。

本組病例顯示中經(jīng)絡(luò)各證型顱內(nèi)動脈狹窄程度差異有統(tǒng)計學意義。肝陽暴亢證和風痰阻絡(luò)證患者中顱內(nèi)動脈以中度狹窄所占比例最高；痰熱腑實證患者中顱內(nèi)動脈閉塞所占比例最多；氣虛血瘀證以重度狹窄所占比例最高；陰虛風動證以輕度狹窄所占比例最高。由此可以看出痰熱腑實證血管狹窄程度最為嚴重，其次是氣虛血瘀證，陰虛風動證血管狹窄程度最輕，這與陳永芊等研究結(jié)果相一致［9］，痰熱腑實證的CT和MRI病灶均以大片狀為主，表現(xiàn)為大面積腦梗死，病情相對嚴重。

綜上所述，缺血性中風的中經(jīng)絡(luò)辨證分型與顱內(nèi)動脈狹窄程度有一定相關(guān)性，可將動脈閉塞作為痰熱腑實證的客觀參考指標，將血管重度狹窄作為氣虛血瘀證的客觀參考指標，將血管中度狹窄作為肝陽暴亢證和風痰阻絡(luò)證的客觀參考指標，將血管輕度狹窄作為陰虛風動證的客觀參考指標。隨著醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展與廣泛應(yīng)用，MRA為缺血性中風的診斷與治療提供了客觀的理論依據(jù)。