小承氣湯不同途徑給藥對(duì)老年膿毒癥患者胃腸功能障礙的臨床研究*

張瀟月 李 探 邵龍剛 徐 敏 魏東梅 彭 薇 劉克琴

（江蘇省第二中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017）

膿毒癥［1］是因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。膿毒癥患者最常見(jiàn)的器官功能障礙是胃腸道功能障礙，且胃腸道功能障礙的發(fā)生與感染部位無(wú)關(guān)，而與疾病的嚴(yán)重程度存在一定關(guān)系［2］。老年患者常因基礎(chǔ)器官功能不全、免疫力低下等因素，更容易發(fā)生膿毒癥，且老年膿毒癥常常以胃腸功能障礙為首發(fā)癥狀［3］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙的治療主要包括早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)腸道機(jī)械屏障功能、調(diào)整腸道菌群及免疫屏障等方法，但無(wú)法從根本上治療胃腸道功能障礙。臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合在膿毒癥胃腸功能障礙的治療中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，主要包括口服中藥、中藥灌腸及針灸、穴位貼敷等治療［4-6］。本研究主要觀察口服中藥、灌腸及穴位貼敷療法對(duì)老年膿毒癥胃腸功能障礙治療的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥和膿毒癥休克管理國(guó)際指南［7］，明確為膿毒癥，序貫性器官功能障礙評(píng)分（SOFA）評(píng)分＞2分。胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2012年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提出的急性胃腸損傷（AGI）的概念，將AGI 2級(jí)以上診斷為胃腸功能障礙。胃腸功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照2015年修“95廬山會(huì)議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)［8］，符合膿毒癥熱證-熱結(jié)腸腑診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述膿毒癥和胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡65～89歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病造成的胃腸功能障礙者；近期接受胃腸道手術(shù)者；無(wú)法耐受中藥治療者；治療未到7 d死亡或出院者。

1.2 臨床資料 選取2017年9月至2018年8月于江蘇省第二中醫(yī)院住院的膿毒癥患者120例患者作為研究對(duì)象。其中肺部感染者58例，膽系感染者40例，泌尿系感染者18例，其他感染者4例。按隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者隨機(jī)分為口服藥物組，灌腸組及穴位貼敷組，每組各40例?？诜M男性21例，女性19例；年齡（76.93±6.96）歲。灌腸組男性23例，女性17例；年齡（75.30±7.27）歲。穴位貼敷組男性21例，女性19例；年齡（76.25±6.81）歲。各組臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 各組均給予西醫(yī)常規(guī)療法治療，具體參照2016年膿毒癥及膿毒癥休克管理國(guó)際指南，采用包括針對(duì)膿毒癥患者常規(guī)的液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物、維持內(nèi)環(huán)境平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣等治療措施，并早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)腸道機(jī)械屏障功能、調(diào)整腸道菌群及免疫屏障等處理［9］。各組均采用小承氣湯組方：大黃12 g，厚樸24 g，枳實(shí)5 g?？诜幬锝M和灌腸組均采用煎藥機(jī)煎制成濃煎劑（30 mL）；口服組予以早晚分服；灌腸組在濃煎劑中加入溫開(kāi)水170 mL，保留灌腸30 min，早晚各1次。穴位貼敷組大黃∶厚樸∶枳實(shí)按1∶2∶1的比例研磨成藥粉，予以蜂蜜調(diào)糊制成直徑2 cm的藥餅，置入4.5 cm×5.5 cm的可黏性敷貼中心，貼于神闕穴和中脘穴，每日2次，每次貼敷4 h。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）檢測(cè)各組患者血清中炎癥指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）水平。2）測(cè)量各組患者腸功能障礙評(píng)分和急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：胃腸功能障礙評(píng)分下降≥70%。有效：胃腸功能障礙評(píng)分下降≥30%，＜70%。無(wú)效：胃腸功能障礙評(píng)分下降＜30%。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用完全隨機(jī)兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1 各組臨床療效比較 見(jiàn)表1?？诜M總有效率高于灌腸組和穴位貼敷組（P＜0.05）。

表1 各組臨床療效比較（n）

2.2 各組治療前后WBC、PCT水平比較 見(jiàn)表2。各組治療后，WBC及PCT較治療前均有所下降（P＜0.05）?？诜MWBC及PCT下降程度優(yōu)于灌腸組和穴位貼敷組（P＜0.05）。

表2 各組治療前后WBC、PCT水平比較（±s）

表2 各組治療前后WBC、PCT水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與口服組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間WBC（×109/L）PCT（ng/mL）口服組（n=40）灌腸組（n=40）穴位貼敷組（n=40）治療前治療后治療前治療后治療前治療后16.85±4.21 9.35±3.20*17.25±4.18 12.37±3.05*△17.20±4.11 13.71±4.03*△15.12±3.24 7.18±2.03*14.97±3.50 9.31±2.86*△15.21±3.69 9.77±3.23*△

2.3 各組治療前后腸功能障礙、APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表3。各組治療前后，胃腸功能障礙評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分較治療前均有所下降（P＜0.05）；口服組胃腸功能障礙緩解及APACHEⅡ評(píng)分優(yōu)于灌腸組和穴位貼敷組（P＜0.05）。

3討 論

膿毒癥是多臟器功能障礙的重要原因，是老年病情危重和死亡的最常見(jiàn)原因［10］。而胃腸道在膿毒癥中處于重要地位，其與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展、加重或惡化有關(guān)。腸道被認(rèn)為是膿毒癥性MODS的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，亦有人稱腸道是“機(jī)體應(yīng)激時(shí)器官功能障礙的中心”［11］。腸道黏膜屏障功能已成為影響危重病患者預(yù)后的一個(gè)重要因素。因此，保護(hù)腸屏障功能，對(duì)于老年膿毒癥患者的疾病控制及轉(zhuǎn)歸具有極為重要的意義。

表3 各組治療前后腸功能障礙、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表3 各組治療前后腸功能障礙、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

組別口服組（n=40）灌腸組（n=40）穴位貼敷組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后胃腸功能障礙評(píng)分2.30±0.58 1.14±0.32*2.51±0.48 1.93±0.35*△2.48±0.37 1.88±0.41*△APACHEⅡ評(píng)分15.97±4.04 11.52±4.43*17.28±5.31 14.47±3.27*△16.85±4.58 13.30±3.72*△

中醫(yī)古籍中并沒(méi)有具體的關(guān)于膿毒癥的病名記載，根據(jù)其證候特點(diǎn)，認(rèn)為發(fā)生主要由于素體正氣不足，外邪入侵，入里化熱，耗氣傷陰；正氣虛弱，毒邪內(nèi)陷，絡(luò)脈氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀阻脈絡(luò)，進(jìn)而令各臟器受邪而損傷［12］。20世紀(jì)70年代，以王今達(dá)教授為代表的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者就通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了中醫(yī)“肺與大腸相表里”的客觀性與重要性，認(rèn)為膿毒癥胃腸功能障礙主要表現(xiàn)為腑氣不通證，治療也多采用通里攻下法［13］。中醫(yī)治療膿毒癥胃腸功能障礙方面也做了多方面的探索，如口服大承氣湯、針灸以及灌腸［14-15］。

小承氣湯出自《傷寒論》，主要由厚樸、大黃及枳實(shí)組成，其中厚樸具有行氣散滿的效果，大黃具有瀉熱通便的效果，枳實(shí)具有破氣消痞的效果，全方合用具有瀉熱通便、行氣散結(jié)、輕下熱結(jié)、除滿消痞的功效，對(duì)緩解便秘具有較顯著的功效［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，小承氣湯口服組膿毒癥患者感染相關(guān)性指標(biāo)較前均有所下降，胃腸功能障礙很快得到緩解，與既往研究相符合，證明小承氣湯可改善老年膿毒癥患者胃腸功能障礙。

中藥保留灌腸在古籍中便有記載，灌腸療法通過(guò)直腸給藥，腸道黏膜可以直接吸收入血。在中醫(yī)理論看來(lái)，大腸與肺相表里，灌腸給藥其藥物可由大腸至肺，而中醫(yī)認(rèn)為“肺朝百脈”，藥物通過(guò)經(jīng)脈布散全身，發(fā)揮整體治療作用［17］。臨床研究也表示灌腸療法不僅可以治療腸道的局部病變，也可以通過(guò)腸黏膜吸收治療全身性疾病。同時(shí)此療法具有操作簡(jiǎn)便、吸收迅速、作用較快的特點(diǎn)，同時(shí)避免某些藥物對(duì)胃黏膜的不良刺激。我們主要采取小承氣湯保留灌腸，通過(guò)腸道吸收減輕全身炎癥反應(yīng)及緩解腹脹、噯氣等胃腸功能障礙。

穴位敷貼治療膿毒癥胃腸功能障礙是以中醫(yī)針灸學(xué)理論為基礎(chǔ)，應(yīng)用中藥作用于腧穴，通過(guò)經(jīng)絡(luò)腧穴對(duì)機(jī)體的調(diào)整作用，以達(dá)到緩解并治療胃腸功能障礙的一種方法［18］。神闕穴、中脘屬于經(jīng)脈系統(tǒng)中的重要穴位，與機(jī)體的脾、胃、腎存在較顯著的相關(guān)性，加上該穴位周邊的皮膚較薄，無(wú)脂肪，藥物由皮膚吸收后，可快速進(jìn)入全身血液循環(huán)，并盡快達(dá)到有效血藥濃度，最大限度發(fā)揮藥物的治療效果，且該操作較簡(jiǎn)單，具有透氣保濕、滲透性好，患者不良反應(yīng)發(fā)生的概率小等優(yōu)勢(shì)［19］。何銀銀等通過(guò)運(yùn)用不同藥物貼敷，可有效緩解腹脹，促進(jìn)大便排出，改善患者胃腸功能，且外用可以起到理氣而不傷正的目的［19-21］。本研究通過(guò)使用小承氣湯貼敷神闕穴及中脘穴，發(fā)現(xiàn)WBC、PCT較治療前均有所下降。貼敷療法組腸功能障礙評(píng)分較治療前也有所下降，貼敷后可緩解腹脹，排便正常，無(wú)腹瀉等情況；與前期研究結(jié)論一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，口服小承氣湯組治療前后WBC、PCT、胃腸功能障礙評(píng)分、急性生理學(xué)及APACHEⅡ評(píng)分均明顯下降；其效果優(yōu)于小承氣湯灌腸組及穴位貼敷組。結(jié)果證明口服中藥對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙緩解最為迅速且炎癥反應(yīng)也可以得到較快控制。灌腸組及穴位貼敷組治療后也可減輕炎癥反應(yīng)及改善胃腸功能障礙。3種方法均有療效，臨床上可結(jié)合老年膿毒癥患者實(shí)際情況，采用個(gè)體化治療。若患者存在心臟及肝腎功能障礙可采取灌腸及貼敷療法，相比口服給藥途徑減少了從口腔到腸道這一段中體液、消化酶類等對(duì)藥物的分解，最重要的是不經(jīng)過(guò)肝臟及腎臟代謝，可減少液體量，減少肝腎功能損害。若患者不能耐受中藥口服及灌腸者，穴位貼敷療法的優(yōu)勢(shì)也就一目了然了。

綜上所述，口服中藥、中藥保留灌腸及穴位貼敷療法均對(duì)于老年膿毒癥患者胃腸道功能障礙具有良好療效，同時(shí)可有效改善患者炎癥反應(yīng)。