手法、牽引聯(lián)合中成藥治療“頸椎”骨錯縫性頭暈頭痛臨床隨機對照研究*

夏 亮 張 波 王 頻

（1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230031）

寰樞關(guān)節(jié)骨錯縫在臨床醫(yī)學中可稱為寰樞關(guān)節(jié)半脫位、寰椎關(guān)節(jié)紊亂，在中醫(yī)中又稱“骨錯縫”“筋出槽”［1-2］。有研究表明寰樞關(guān)節(jié)骨錯縫屬于頸椎骨錯縫中較為常見的一種，發(fā)生率可達80%［3］，臨床表現(xiàn)以眩暈為主，伴有頸部癥狀如僵直，頭暈、頭痛及惡心嘔吐等癥狀。該病誘因較多，包括外傷性、自發(fā)性、先天性、病理性、代謝性、退行性等，發(fā)病機制尚未明確。中青年出現(xiàn)頸性頭暈及頭痛癥狀在臨床中最常見的發(fā)病誘因多為患者長期頭部姿勢不良，加之運動量減少，造成頸椎生理曲度及其附屬結(jié)構(gòu)退行性改變，寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，進而引起寰樞關(guān)節(jié)骨錯縫［4］。本研究觀察手法、牽引配合中成藥治療中青年寰樞關(guān)節(jié)骨錯縫性頭暈頭痛患者的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》所列的眩暈病診斷標準［5］；寰樞關(guān)節(jié)骨錯縫（半脫位）診斷標準參見2013年版《肌肉骨骼康復學》［6］，頸椎X線張口位片檢查符合雙側(cè)齒突側(cè)塊間距差值（VBLADS）＞3 mm，頸部疼痛、僵硬，上頸段橫突處有明顯的壓痛，可觸及偏歪的棘突及橫突。2）納入標準：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書；符合眩暈病及寰樞關(guān)節(jié)半脫位診斷標準；年齡在20～55歲；主要癥狀表現(xiàn)為頭暈及頭痛的患者；具有一定的文化程度，可理解量表中的問題；未接受過其他方式治療以及治療期間不同時接受其他治療。3）排除標準：CT或MRI檢查提示有腦血管疾病者；妊娠期、哺乳期者、備孕者以及藥物出現(xiàn)過敏者；X線提示有其他解剖結(jié)構(gòu)異常如鉤椎關(guān)節(jié)增生、橫突孔狹窄等影響到椎動脈血液供應；先天性椎動脈狹窄者；其他原因如外傷性、感染性、代謝性等原因造成的寰樞關(guān)節(jié)半脫位者；合并重要臟器如心、腎、血液系統(tǒng)等嚴重病變者；有嚴重焦慮、抑郁情緒者，或患有烈性傳染病需要隔離治療者。

1.2 臨床資料 選擇2017年6月至2018年6月在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心門診就診的寰樞關(guān)節(jié)骨錯縫者84例。采用隨機數(shù)字法將患者分為常規(guī)治療組、手法+牽引組、手法+牽引+中成藥組各28例，常規(guī)治療組男性15例，女性13例；年齡（34.4±8.8）歲。手法+牽引組男性14例，女性14例；年齡（35.4±9.1）歲。手法+牽引+中成藥組男性16例，女性12例；年齡（33.7±8.3）歲。各組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有病例均完成治療。

1.3 治療方法 1）常規(guī)治療組予以擴血管藥物甲磺酸倍他司汀［衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040130，每粒6 mg，每盒30粒］口服，每次2粒，每日3次；二維三七桂利嗪膠囊（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44024596；每粒含桂利嗪30 mg、三七總皂苷60 mg、維生素E 15 mg、維生素B610 mg）口服，每次1粒，每日2次；鹽酸乙哌立松［衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20133175，每粒50 mg，每盒20粒］口服，每次1粒，每日3次［7-8］。2）手法+牽引組予以頸部推拿及頸椎牽引治療。頸部推拿手法：患者坐位，一指禪推法作用于患者寰枕關(guān)節(jié)處，后延頸部豎脊肌連及斜方肌中上部進行放松手法治療，中等力度推拿，每日1次，每次10～15 min。頸椎牽引：患者坐位，零度角牽引，牽引力度5～10 kg，每次15 min，每日1次。3）手法+牽引+中成藥組予以頸部推拿及頸椎牽引治療，并內(nèi)服消栓腸溶膠囊（三門峽賽諾維制藥有限公司，國藥準字Z20000025，每粒0.2 g，每盒24粒）口服，每次2粒，每日3次［9］。使用藥物過程中須遵醫(yī)囑治療，如治療過程中出現(xiàn)不良反應，如口干、頭暈加重、嗜睡、疲憊、胃部不適、抑郁等不良反應需停止用藥。頸部推拿及牽引過程中應隨時詢問患者是否出現(xiàn)不適感，及時調(diào)整手法及牽引治療。各組均治療2周。

1.4 觀察指標 各組在治療后第3、7日進行眩暈障礙量表（DHI）及視覺模擬量表（VAS）的評定以反映患者急性癥狀的改善情況，治療2周后分別比較各組患者臨床療效、DHI、VAS和VBLADS。關(guān)于DHI及VAS量表，由負責人員詢問患者問題并面對面填寫，避免誘導或暗示，負責人員是經(jīng)過培訓的神經(jīng)內(nèi)科研究生。1）DHI量表［10］。DHI量表用于評估患者的頭暈和平衡障礙的嚴重程度及眩暈出現(xiàn)時對生活質(zhì)量的影響程度。分級標準：0～30分為輕微障礙；31～60分為中等障礙；61～100分為嚴重障礙。2）VAS評分［11］。VAS可測量患者出現(xiàn)疼痛的強度大小，分值范圍0～10分，評分越高，疼痛越劇烈。臨床評定分級分別為：0～2分為“優(yōu)，基本無疼痛”；3～5分為“良，有輕微疼痛”；6～8為“可，疼痛并影響睡眠，尚能忍受”；8～10分為“差，有漸強烈的疼痛，疼痛難忍”。3）VBLADS評定。兩組治療前后進行頸椎X線張口位檢查。參照文獻所述［12］，以X線對患者進行頸椎開口位攝片，患者保持頭部的正中矢狀面與操作臺面處于垂直狀態(tài)。計算左右寰齒側(cè)的間距，選取齒突左右側(cè)緣中點到寰椎左右側(cè)塊間的最短距離后，計算兩者差值的絕對值。

1.5 療效標準 以患者癥狀、體征及有關(guān)實驗室檢查改善程度作為療效判定依據(jù)［13］。治愈：癥狀、體征及有關(guān)實驗室檢查基本正常。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征及實驗室檢查有改善。未愈：癥狀未有變化。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。連續(xù)型變量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 各組治療3、7 d后DHI、VAS評分比較 見表1。與治療前比較，常規(guī)組治療3 d后DHI、VAS評分改善無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），手法+牽引組及手法+牽引+中成藥組改善有顯著性差異（P＜0.05）；與治療后3 d比較，常規(guī)組治療7 d后DHI量表、VAS評分改善無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），手法+牽引組及手法+牽引+中成藥組改善有顯著差異（P＜0.01）。

表1 各組治療3、7 d后DHI和VAS評分比較（分，±s）

表1 各組治療3、7 d后DHI和VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與治療后3 d比較，**P＜0.01。下同

組別常規(guī)治療組（n=28）手法+牽引組（n=28）手法+牽引+中成藥組（n=28）時間治療前治療后3 d治療后7 d治療前治療后3 d治療后7 d治療前治療后3 d治療后7 d DHI 47.42±10.38 47.21±10.47 47.00±10.60 45.28±8.15 44.57±8.11*43.57±7.78**47.14±8.59 46.28±8.17*44.92±7.61**VAS 5.92±1.51 5.82±1.49 5.60±1.45 5.89±1.52 5.53±1.40*5.03±1.73**5.71±1.67 5.32±1.70*4.75±1.87**

2.2 各組治療前及治療2周后DHI量表、VAS評分及VBLADS比較 見表2。治療前對各組患者DHI及VAS評分進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與常規(guī)治療組比較，手法+牽引組治療后DHI量表、VAS評分及VBLADS改善有顯著差異（P＜0.05），手法+牽引+中成藥組有非常顯著差異（P＜0.01）；手法+牽引組及手法+牽引+中成藥組兩組之間比較有顯著差異（P＜0.05）。

表2 兩組治療前及治療2周后DHI、VAS評分及VBLADS比較（分，±s）

表2 兩組治療前及治療2周后DHI、VAS評分及VBLADS比較（分，±s）

與常規(guī)治療組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與手法+牽引組比較，△P＜0.05

組別常規(guī)治療組（n=28）手法+牽引組（n=28）手法+牽引+中成藥組（n=28）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后DHI 47.42±10.38 39.50±8.70 45.28±8.15 34.64±8.71*47.14±8.59 33.42±6.79**△VAS 5.92±1.51 4.82±1.15 5.89±1.52 4.28±1.46*5.71±1.67 3.53±1.29**△VBLADS 3.29±0.25 3.19±0.27 3.34±0.24 3.09±0.37*3.40±0.24 2.88±0.52**△

2.3 各組治療2周后臨床效果比較 見表3。3組中未出現(xiàn)癥狀惡化的患者，與常規(guī)治療組比較，手法+牽引組及手法+牽引+中成藥組總有效率明顯較高（P＜0.05）。

表3 各組治療2周后臨床療效比較（n）

3討論

寰樞關(guān)節(jié)在人體中是較為特殊的一組關(guān)節(jié)，其解剖結(jié)構(gòu)較為復雜包括多條韌帶，是連接人體頭顱和脊柱的關(guān)鍵而又唯一的橋梁。其具有柞臼關(guān)節(jié)的一些特點，因其關(guān)節(jié)之間無椎間盤，且韌帶組織薄弱、短小，因此寰樞關(guān)節(jié)最容易在外力、慢性勞損、感染等情況下出現(xiàn)關(guān)節(jié)失穩(wěn)、錯位。當寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)時會刺激周圍組織及鄰近椎動脈，引起交感神經(jīng)興奮反射性引起椎-基底動脈血管痙攣，引起以頭暈、頭痛為主，伴頸部疼痛、耳鳴、失眠等一系列臨床癥狀；當C2神經(jīng)受到擠壓刺激時，則會引起頭痛、頸項疼痛等癥狀［14］。這表明寰樞關(guān)節(jié)半脫位可能是導致中青年頭暈頭痛的一個重要因素，若關(guān)節(jié)錯位得到糾正，則相應的癥狀可能會消失［4］。

骨錯縫患者長期姿勢不當導致頸部氣血運行障礙，氣血壅滯，血流不暢，瘀滯脈絡，表現(xiàn)為瘀血，因氣無形，故氣傷則滯而疼痛。由于骨錯縫之后人體正常生理結(jié)構(gòu)紊亂，壓迫附近組織如椎動脈導致血流受阻，久則瘀血亦可內(nèi)生。消栓腸溶膠囊是在清代名醫(yī)王清任的“補陽還五湯”基礎(chǔ)上萃取成功的純中藥溶栓產(chǎn)品。方中重用黃芪補氣，氣旺以促血行，祛瘀而不傷正為君藥；地龍，取其藥性善走，發(fā)揮通經(jīng)透絡之功效為臣；當歸、川芎、赤芍、紅花，4味活血化瘀藥，共助君、臣藥疏通瘀阻之力；桃仁活血祛瘀，促進全方化瘀通絡、引血下行。諸藥合用使氣旺血行，瘀祛絡通，可用于治療頭面四肢、周身血管血瘀之證。

本研究結(jié)果表明，從臨床有效率、DHI及VAS評分和VBLADS的比較發(fā)現(xiàn)手法+牽引+中成藥組療效優(yōu)于其他兩組，且當VBLADS差值變小時頭暈、頭痛癥狀也隨之改善或消失，這也從側(cè)面說明寰樞關(guān)節(jié)半脫位是造成中青年頭暈頭痛的一個重要原因。有研究指出通過手法整復結(jié)合葛根湯治療患者，以VAS評分進行評價顯示患者局部疼痛積分有很大的改善［15］。通過DHI及VAS評分可較好地反映患者在治療前后眩暈癥狀的改善程度及其疼痛的改善［16］。也有研究指出手法治療通過放松寰樞關(guān)節(jié)周圍的肌肉，調(diào)理筋骨位置，可調(diào)整紊亂的寰樞關(guān)節(jié)，是恢復其解剖位置的關(guān)鍵［17］。

綜上所述，醫(yī)師在臨床中遇到中青年頭暈、頭痛患者在排除基礎(chǔ)疾病且常規(guī)治療癥狀改善不明顯的情況下，可考慮患者是否伴有寰樞關(guān)節(jié)半脫位，以便采用藥物、牽引、手法復位、頸部肌肉鍛煉等綜合療法更準確的診治。本研究也有一定的局限性，后期應該選取大樣本進行隨機對照研究，并結(jié)合其他療法，對患者進行隨訪，以確定所用療法對寰樞關(guān)節(jié)骨錯縫患者引起的頭暈及頭痛的遠期療效。