痛風性關節(jié)炎骨質破壞中醫(yī)證型分布特點與相關因素分析*

韓嘉琳 張春芳 焦 爽 趙麗華 馬曉雪

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.廈門大學附屬翔安醫(yī)院，福建 廈門361102）

痛風是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積于關節(jié)及其他結締組織所致的晶體相關性疾病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少相關，屬于代謝性風濕病范疇。流行病學顯示，目前我國痛風患病率為1%～3%［1］，呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢［2］，并且常伴發(fā)多種并發(fā)癥［3］。根據(jù)《2010年中國痛風臨床診療指南》［4］顯示，痛風主要表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結晶沉積所致的特征性急性關節(jié)炎、痛風石形成、痛風石慢性關節(jié)炎等，嚴重者還可出現(xiàn)關節(jié)致殘，嚴重危害人們的健康及生活質量。

以往出現(xiàn)關節(jié)骨質破壞患者多見于中老年男性，近年來，年輕患者因痛風致嚴重骨質破壞屢有發(fā)生［5］。而中醫(yī)辨證論治在治療痛風性關節(jié)炎方面有較好的療效。本研究擬從中醫(yī)證型和實驗室相關指標的角度，

探討痛風性關節(jié)炎骨質破壞與中醫(yī)證型及相關因素的關系，以期進一步認識痛風性關節(jié)炎的本質，提高臨床辨證思維能力，為中西醫(yī)結合治療本病提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：西醫(yī)診斷標準符合2015年美國風濕病學會（ACR）及歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）發(fā)布的新的痛風分類標準［6］；中醫(yī)診斷標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］；中醫(yī)辨證標準符合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》［8］中痛風濕熱蘊結證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證和肝腎陰虛證辨證標準；患者知情同意并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：類風濕關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎及創(chuàng)傷性關節(jié)炎；患有心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重疾病的患者；智力缺陷及精神疾病患者；妊娠及哺乳期婦女；長期應用激素治療者；繼發(fā)于其他病變的繼發(fā)性痛風患者。

1.2 臨床資料 選擇2017年9月至2018年9月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科門診及住院治療的痛風性關節(jié)炎患者。納入符合標準且行X線檢查的痛風性關節(jié)炎伴骨質破壞組（A組）52例和痛風性關節(jié)炎不伴骨質破壞組（B組）48例為研究對象，歸納所有患者中醫(yī)證型及實驗室檢查。通過對照兩組病例探討痛風性關節(jié)炎患者骨質破壞與中醫(yī)證型分布特點及相關因素的關系。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)輸入Excel表格，應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用絕對數(shù)和相對數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對痛風性關節(jié)炎伴骨質破壞組（A組）與中醫(yī)證型的相關性進行l(wèi)ogistic回歸分析，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2結 果

2.1 兩組臨床資料比較 見表1。共納入符合標準的100例痛風性關節(jié)炎患者，其中痛風性關節(jié)炎伴骨質破壞患者52例，男性49例（占94.23%），女性3例（占5.77%），痛風性關節(jié)炎不伴骨質破壞患者48例，男性46例（占95.83%），女性2例（占4.17%），兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組實驗室指標的比較 見表2。兩組患者空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、肌酐及尿酸比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者尿素氮比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組生化指標比較（±s）

表2 兩組生化指標比較（±s）

與B組比較，△P＜0.05

組別n A組B組尿酸（mmol/L）522.79±56.68△490.39±50.32 52 48空腹血糖（mmol/L）6.44±0.39△6.21±0.42三酰甘油（mmol/L）1.55±0.28△1.42±0.37總膽固醇（mmol/L）4.99±0.46 4.64±0.41肌酐（μmol/L）76.59±6.77△74.28±4.37尿素氮（mmol/L）5.23±1.19 5.19±1.06

2.3 兩組中醫(yī)證型分布特點比較 見表3。A組患者以瘀熱阻滯證及痰濁阻滯證所占比例最多（37.78%），其余依次為濕熱蘊結證（15.56%）及肝腎陰虛證（8.89%）。B組患者以濕熱蘊結證所占比例最多（42.42%），其余依次為痰濁阻滯證（27.27%）、肝腎陰虛證（19.70%）及瘀熱阻滯證（10.61%）。兩組中醫(yī)證型分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組中醫(yī)證型分布比較［n（%）］

2.4 痛風性關節(jié)炎伴骨質破壞組與中醫(yī)證型的相關性 見表4。確定變量賦值，X1（1=濕熱蘊結證，0=非濕熱蘊結證），X2（1=瘀熱阻滯證，0=非瘀熱阻滯證），X3（1=痰濁阻滯證，0=非痰濁阻滯證），X4（1=肝腎陰虛證，0=非肝腎陰虛證），Y（1=痛風性關節(jié)炎伴骨質破壞組，0=痛風性關節(jié)炎不伴骨質破壞組）。將以上數(shù)據(jù)進行二分類Logistic回歸分析，采用Forward wald法，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。PX2=0.000，PX3=0.000，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。說明瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證與痛風性關節(jié)炎伴骨質破壞關系密切。逐步回歸分析，剔除X1、X4，進一步說明影響痛風性關節(jié)炎骨質破壞的證型為瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證，ORX2=14.658，ORX3=7.099。

表4 痛風性關節(jié)炎伴骨質破壞組與中醫(yī)證型的相關性

3討論

痛風最早見于陶弘景《名醫(yī)別錄·上品》，屬于中醫(yī)學“痹證”范疇。現(xiàn)代醫(yī)學認為，痛風性關節(jié)炎是嘌呤代謝障礙，導致單鈉尿酸鹽沉積關節(jié)而引發(fā)的關節(jié)炎性反應。痛風性關節(jié)炎不僅存在無菌性炎癥，還能引起關節(jié)骨質破壞，嚴重影響關節(jié)功能，增加致殘風險［9］。血清中DKK-1含量的異常升高，能促進破骨細胞分化并引起骨質破壞、激活炎癥反應及氧化應激反應，是參與痛風性關節(jié)炎病情發(fā)展變化的分子途徑［10］。

近年來，隨著醫(yī)學影像學的迅猛發(fā)展，關節(jié)骨質的改變越來越清晰地呈現(xiàn)在公眾視野。痛風性關節(jié)炎常與糖尿病、高脂血癥、肥胖癥等并存，嚴重威脅患者的生活質量，而近年來專家學者更傾向于將原發(fā)性痛風歸屬于代謝綜合征范疇［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，痛風性關節(jié)炎伴骨質破壞患者的血糖、血脂、肌酐與尿酸的代謝水平普遍較痛風性關節(jié)炎不伴骨質破壞組患者差，這些結果說明，代謝功能紊亂對痛風性關節(jié)炎骨質破壞有一定的促進作用。

本研究顯示，痛風性關節(jié)炎伴骨質破壞患者主要以瘀熱阻滯證和痰濁阻滯證為主，與瘀熱阻滯證和痰濁阻滯證關系最為密切。痛風性關節(jié)炎不伴骨質破壞患者多以濕熱蘊結證及痰濁阻滯證為主。瘀熱阻滯證是痛風性關節(jié)炎骨質破壞的重要證素，痰濁阻滯證貫穿痛風性關節(jié)炎始末。中醫(yī)學認為，痰、瘀均為人體的病理產(chǎn)物。痰因臟腑功能失調、水液代謝障礙而生，瘀因血不循經(jīng)、溢于脈外而成。李梃指出“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調和則流行不聚，內外感傷，則壅逆為患”。朱丹溪提出“痰挾瘀血，遂成巢囊”。明確指出痰瘀膠結，相互為病的病因病機。痛風性關節(jié)炎在中醫(yī)學中屬于“痹證”范疇，其病因不外乎內因及外因?！饵S帝內經(jīng)》［12］曰“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。濕性重濁黏滯，易阻滯經(jīng)絡關節(jié)，致氣血運行不暢，不通則痛，且病情纏綿難愈。濕熱蘊結證往往見于痛風急性期，因過食肥甘厚味，導致濕熱內蘊，影響脾胃的運化功能，腎虛氣化失司，不能分清泄?jié)釀t聚濕生痰，以濕熱、痰瘀、濁毒閉阻經(jīng)脈、流注關節(jié)為主。而痛風伴骨質破壞患者多以瘀熱阻滯證及痰濁阻滯證為主，與任延明等［13］調查結果相近?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩弧澳晁氖帤庾园胍?，起居衰矣”。人至中老年期，腎中精氣漸衰，水不涵木溫土，肝失疏泄、脾失健運，濕濁痰瘀阻滯經(jīng)絡骨節(jié)，不通則痛，甚則痰瘀濁毒附骨，致關節(jié)僵腫畸形。史臨平等研究表明，濕熱質患者預后較好，而瘀血質在病程、形成痛風結節(jié)、引起關節(jié)畸形等方面扮演重要角色，且療效較差，久病纏綿［14］。

綜上所述，痛風性關節(jié)炎骨質破壞患者的中醫(yī)治療應從痰瘀論治。李運峰等運用五苓散加味治療濕熱蘊結型痛風療效顯著［15-16］。梁富英認為，痛風是由邪毒入侵，阻滯經(jīng)絡，留置關節(jié)而成，自擬散瘀湯治療痛風患者30例，療效顯著［17］。蔣雪峰認為，痛風為本虛標實之證，急性期多以濕熱為主，日久則考慮濁毒瘀，現(xiàn)有內治、外治、針灸等綜合治療已見成效，且副作用小，充分體現(xiàn)中醫(yī)學的特色和優(yōu)勢［18］。