四君子湯聯(lián)合谷氨酰胺對(duì)急性缺血性腦卒中吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后的影響*

閆政謀 張鳳玲 朱文浩

（山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院，山東 淄博 255300）

腦卒中是一種嚴(yán)重危害人類健康、威脅生命、降低勞動(dòng)力的疾病之一。有研究顯示急性缺血性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為44.2%［1］。卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況與預(yù)后密切相關(guān)，吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期由鼻胃管進(jìn)食［2］。對(duì)重癥腦血管病患者早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持，可有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)重癥患者病程中營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)［3］。本觀察旨在研究常規(guī)EN支持的基礎(chǔ)上添加谷氨酰胺配合中藥對(duì)患者EN耐受性的改變，乃至對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)，《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［4］中缺血性中風(fēng)病正氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分5～19分，存在中度或中重度神經(jīng)功能障礙［5］；發(fā)病年齡18～79歲；病程小于3 d，發(fā)病24 h內(nèi)入院，經(jīng)吞咽功能評(píng)估，有吞咽困難癥狀且洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)；血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)后生存期大于3周；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS 2002評(píng)分≥3分；患者或家屬均簽署知情同意書，愿意配合研究接受治療，本研究已報(bào)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并通過(guò)（批準(zhǔn)號(hào)2015ZZYL017-3）。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在不適合EN的消化系統(tǒng)疾病者；存在營(yíng)養(yǎng)不良代謝性疾病及嚴(yán)重臨床并發(fā)癥者；對(duì)營(yíng)養(yǎng)液及研究用藥物過(guò)敏者；病情危重，預(yù)后極差或短期內(nèi)可能死亡者；干預(yù)期間應(yīng)用其他營(yíng)養(yǎng)藥物及血制品者；各種因素導(dǎo)致不能完成治療、監(jiān)測(cè)，中途退組者。

1.2 臨床資料 本研究取2016年1月至2018年5月在本院腦病科住院治療的急性缺血性腦卒中合并吞咽功能障礙患者90例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、治療1組、治療2組各30例。對(duì)照組男性18例，女性12例；年齡（63.96±9.37）歲；病程（54.82±16.74）h；NIHSS評(píng)分（14.64±4.13）分。治療1組男性17例，女性13例；年齡（64.03±9.18）歲；病程（55.15±16.52）h；NIHSS評(píng)分（14.36±4.22）分。治療2組男性19例，女性11例；年齡（64.32±9.41）歲；病程（55.22±16.74）h；NIHSS評(píng)分（14.55±4.41）分。各組患者年齡、性別、病程、NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 各組入院后均給予基礎(chǔ)治療，包括控制體溫、控制血糖、控制血壓、改善腦循環(huán)（抗血小板聚集、降低纖維蛋白原等）、給予神經(jīng)保護(hù)劑及對(duì)癥治療等［2］。療程均為3周。1）對(duì)照組患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正后，24 h內(nèi)給予常規(guī)EN支持。實(shí)施過(guò)程如下：經(jīng)鼻胃管勻速輸注，營(yíng)養(yǎng)泵控制速度，初始量20～25 kcal（/kg·d），隨病情恢復(fù)，逐漸增加至30～35 kcal/（kg·d）目標(biāo)量維持，蛋白質(zhì)1.2～1.5 g/（kg·d），占總熱量20%左右。采取序貫式EN方式，第1日給予短肽型EN混懸液（SP）［百普力，紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285］500 mL，初起滴速25～50 mL/h，如胃腸耐受，逐漸加速，平均滴速為100 mL/h左右，最快不超過(guò)120 mL/h，此后每天增加500～1 000 mL。第4日逐漸過(guò)渡到整蛋白型EN混懸液（TPF）［能全力，紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284，1 kcal/mL］，維持至療程結(jié)束。輸注方法不變，輸注量以熱量達(dá)標(biāo)，維持機(jī)體能量代謝、氮平衡為原則。2）治療1組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予谷氨酰胺顆粒（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040245），10 g加入50 mL溫開(kāi)水溶化后從鼻胃管注入，每日3次。3）治療2組在治療1組基礎(chǔ)上，給予四君子湯加味：人參10 g，白術(shù)、云苓、山藥、蓮子肉各9 g，炙甘草、陳皮、當(dāng)歸、石菖蒲各6 g，砂仁5 g，三棱、莪術(shù)各3 g。每日水煎1劑，200 mL，分2次從鼻胃管推注。

1.4 觀察指標(biāo) 1）營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：治療前及治療后第7、14、21日，各組患者空腹靜脈采血分別檢測(cè)血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA），分別測(cè)量患者非癱瘓側(cè)肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）。2）EN不耐受發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)治療過(guò)程中患者發(fā)生胃潴留、嘔吐、腹脹、腹瀉等EN不耐受情況。3）神經(jīng)功能缺損程度：治療前及治療后第21日，分別采用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度。NIHSS評(píng)分越高，表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1 各組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。各組患者均完成研究，無(wú)退組病例。治療前，各組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療7 d后，治療2組PA、TP、AC及治療1組PA均高于對(duì)照組（P＜0.05），兩治療組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d后，治療2組AlB、PA、TP、TSF、AC均高于對(duì)照組（P＜0.05），PA、TP、AC高于治療1組（P＜0.05），治療1組ALB、PA、TSF、AC高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療21 d后，兩治療組ALB、PA、TP、TSF、AC均高于對(duì)照組（P＜0.05），治療2組上述指標(biāo)均高于治療1組（P＜0.05）。

2.2 各組EN不耐受發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。治療過(guò)程中各組患者均有EN不耐受癥狀出現(xiàn)，但治療2組所有癥狀發(fā)生率均低于對(duì)照組，胃潴留、嘔吐發(fā)生率低于治療1組（P＜0.05）；治療1組腹脹、腹瀉發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 各組不同時(shí)間段營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

與治療1組比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同

組別對(duì)照組（n=30）治療1組（n=30）治療2組（n=30）時(shí)間治療前治療7 d治療14 d治療21 d治療前治療7 d治療14 d治療21 d治療前治療7 d治療14 d治療21 d ALB（g/L）39.13±4.22 35.14±4.23 30.31±2.45 31.22±2.33 38.58±4.16 36.42±3.33 32.17±2.62△32.60±2.44△38.76±4.63 36.63±3.42 32.83±2.58△34.17±2.84*△PA（g/L）0.24±0.02 0.20±0.02 0.16±0.02 0.18±0.03 0.25±0.02 0.22±0.02△0.18±0.02△0.20±0.03△0.25±0.02 0.23±0.02△0.21±0.02*△0.23±0.03*△TP（g/L）68.46±6.23 63.24±5.62 60.16±4.34 60.45±4.20 68.17±6.71 63.83±5.36 61.02±3.45 61.96±3.86△67.88±6.59 64.28±5.46△62.95±3.94*△63.95±3.74*△TSF（mm）16.17±4.41 14.16±3.86 12.14±3.25 12.80±3.64 16.32±4.14 14.62±3.69 13.95±3.37△14.14±3.46△16.43±4.38 14.80±3.64 14.53±3.40△15.97±3.66*△AC（cm）25.24±2.70 23.17±2.82 19.41±2.63 20.30±2.46 25.31±2.58 23.42±2.72 20.76±2.38△21.57±2.43△24.96±2.17 23.88±2.48△22.16±2.94*△23.62±2.37*△

表2 各組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 各組神經(jīng)功能缺損程度比較 見(jiàn)表3。治療前，各組患者NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第21日，各組患者NIHSS評(píng)分均有不同程度降低，治療1組、治療2組患者NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），2治療組之間NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 各組治療前后NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表3 各組治療前后NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

組別對(duì)照組治療1組治療2組n 30 30 30治療前14.64±4.13 14.36±4.22 14.55±4.41第21日11.62±3.25 9.14±3.37△8.76±3.26△

3討論

神經(jīng)疾病發(fā)生營(yíng)養(yǎng)代謝障礙最常見(jiàn)于腦卒中［6］。本研究中可見(jiàn)，各組患者發(fā)病后各營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均有所下降，與諸多研究報(bào)道一致［7-8］，說(shuō)明急性腦卒中后患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)障礙，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。但因急性腦卒中后的代謝變化，使本階段營(yíng)養(yǎng)支持變得非常復(fù)雜，常規(guī)EN支持，容易出現(xiàn)因胃腸不耐受致目標(biāo)喂養(yǎng)量不能達(dá)標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)狀況在短期內(nèi)難以達(dá)到理想狀態(tài)。故近年來(lái)越來(lái)越多的藥理（免疫）營(yíng)養(yǎng)素在重癥患者中得到應(yīng)用［9-11］，其中谷氨酰胺是其中最常應(yīng)用于臨床的一種特殊營(yíng)養(yǎng)素，它是腸黏膜細(xì)胞重要的能源物質(zhì)，能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞增長(zhǎng)，維護(hù)腸屏障，減少腹脹、腹瀉等EN不耐受癥狀發(fā)生。當(dāng)骨骼肌中谷氨酰胺濃度下降時(shí)，肌肉合成蛋白質(zhì)的能力下降，會(huì)出現(xiàn)肌肉丟失，而卒中伴吞咽障礙患者，常出現(xiàn)不同程度的體質(zhì)量下降，如能及時(shí)補(bǔ)充谷氨酰胺可以減輕肌肉蛋白分解和消耗［11］，從而減少體質(zhì)量的丟失。本研究顯示添加了谷氨酰胺的EN組3周后，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)特別是人體測(cè)量指標(biāo)均較常規(guī)EN支持組回升快，且在改善腹脹、腹瀉等EN不耐受方面效果顯著。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)中醫(yī)藥在EN支持中的輔助作用進(jìn)行了有益的臨床探索，如中藥肝胃百合湯減少腦卒中患者EN胃腸并發(fā)癥和提高營(yíng)養(yǎng)水平的研究［12］、大黃鼻腔腸管給藥促進(jìn)中度急性胰腺炎患者胃腸功能恢復(fù)的研究［13］、中藥輔助營(yíng)養(yǎng)支持改善胃癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況和增強(qiáng)免疫的研究［14］等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃為“后天之本，氣血生化之源”，脾主運(yùn)化，主升，在體合肉，主四肢，胃主受納，主降，脾升胃降有度，氣血充足則機(jī)體康健，反之氣血虧虛，則病體難愈。

本研究所選患者證型為正氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)證，自擬方所用基礎(chǔ)方四君子湯為中醫(yī)益氣健脾名方［15］，組方重在益氣健脾，佐以行氣活血化痰通絡(luò)，標(biāo)本兼顧。人參甘溫大補(bǔ)元?dú)?、健脾養(yǎng)胃，白術(shù)苦溫燥濕健脾，云苓甘淡滲濕健脾，甘草甘溫調(diào)中，山藥甘淡、蓮子肉甘澀，二藥合用助白術(shù)健脾又滲濕止瀉，砂仁辛溫芳香醒脾佐四君促中州運(yùn)化，上下氣機(jī)貫通，陳皮歸脾肺二經(jīng)，理氣調(diào)中化痰，石菖蒲化濕豁痰，與人參、云苓相伍，有和胃化食之功，當(dāng)歸辛香溫潤(rùn)能養(yǎng)血而行血中之氣，三棱行氣消積、莪術(shù)破血逐瘀，三藥合用以達(dá)活血通絡(luò)，脾胃健運(yùn)，氣血化生有源，氣血充足，機(jī)體得養(yǎng)，利于身體康復(fù)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體調(diào)理，標(biāo)本兼治的優(yōu)勢(shì)。有研究從現(xiàn)代藥理學(xué)方面也證明，四君子湯能促進(jìn)胃排空、增強(qiáng)胃動(dòng)力［16］，能調(diào)節(jié)胃腸敏感性及容受性［17］，有保護(hù)胃腸細(xì)胞及防止胃腸黏膜細(xì)胞損傷的作用［18］。

綜上所述，中藥四君子湯加味聯(lián)合谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠增強(qiáng)急性腦卒中吞咽障礙患者的胃腸耐受性，有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)改善預(yù)后具有重要意義，再次驗(yàn)證了中藥在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助治療方面的臨床優(yōu)勢(shì)。本研究尚存在不足之處，其一納入樣本數(shù)較少，其二此類患者出院后隨診困難，缺乏全面長(zhǎng)期效果評(píng)估，尚需日后增加樣本、延長(zhǎng)觀察時(shí)間以深化本研究。