臨床藥師參與慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者藥物重整服務效果評價

劉秋莎 ，趙 語

（1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶 402160； 2.重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院，重慶 401331）

衛(wèi)生保健組織認證聯(lián)合會（JCAHO）對藥物重整的定義是，比較患者正在使用的所有藥物與目前用藥醫(yī)囑是否一致的過程[1]。在美國、加拿大、新加坡、荷蘭等國家，藥物重整被廣泛認可甚至強制實行，藥師參與藥物重整成為保障用藥安全的重要舉措[2]。我國藥物重整工作仍處于起步階段，僅有少數(shù)藥師在嘗試性開展此項工作，且多為對單個患者的藥物重整[3-7]，實施方法還在不斷探索中。本研究中探討了臨床藥師參與慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者藥物重整服務模式，并對其進行效果評價?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：第一診斷為AECOPD；入院自備藥物1種以上。

排除標準：因各種原因不能配合完成藥物重整；因各種原因臨床藥師無法在48 h內(nèi)進行藥物重整；住院時間過短（＜3 d）或過長（＞30 d）；轉入重癥監(jiān)護室或死亡。

病例選擇與分組：選取2016年10月至2017年3月呼吸內(nèi)科普通病房收治的AECOPD患者325例，采用完全隨機化法分為試驗組（161例）和對照組（164例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者按常規(guī)醫(yī)療模式治療，治療過程沒有藥師參與。試驗組患者在此基礎上增加藥師的藥物重整服務。重整流程：患者入院；通過藥學問診，查看電子病歷等方式獲得試驗組患者1月內(nèi)的用藥信息清單；與入院后醫(yī)囑中藥物信息比對；與醫(yī)師充分溝通，調(diào)整藥療差錯相關醫(yī)囑；得到患者應使用的治療藥物，對患者進行用藥教育；患者病情變化／治療藥物變更時，對新的用藥醫(yī)囑進行重整。

研究內(nèi)容：采集患者入院時的基本信息及用藥信息，如年齡、性別、是否醫(yī)保、藥物過敏史、自備藥品及其用法用量、入院CAT評分；統(tǒng)計試驗組患者不同治療環(huán)節(jié)藥療差錯發(fā)生率、藥療差錯主要類型和主要涉及藥物；統(tǒng)計患者藥品不良反應 ／不良事件（ADR／ADE）發(fā)生率、出院慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者自我評估測試（CAT）評分、藥品費用、藥占比、住院總費用、住院天數(shù)和患者滿意度。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料用 X±s表示，行 t檢驗。檢驗水準 α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 試驗組患者藥療差錯的一般情況

試驗組發(fā)現(xiàn)藥療差錯并成功干預62例，共75條醫(yī)囑，藥物重整率為38.51%。其中，入院／轉科環(huán)節(jié)出現(xiàn)的藥療差錯占85.33%，病情變化／治療方案變更時出現(xiàn)的藥療差錯占14.67%。藥療差錯類型見表2，藥療差錯的藥物類別見表3。

2.2 對藥物重整服務的效果評價

兩組患者ADR／ADE發(fā)生率、出院CAT評分、用藥品種數(shù)、藥品費用、藥占比、住院總費用、住院天數(shù)和患者滿意度各項評價指標結果見表4?？梢姡瑑山M患者在ADR／ADE發(fā)生率、藥品費用、藥占比、住院總費用和患者滿意度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），住院天數(shù)和出院CAT評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 試驗組藥療差錯類型

表3 試驗組藥療差錯的藥物類別

表4 兩組患者效果評價指標比較

3 討論

3.1 藥物重整的意義

理想的用藥史采集是能系統(tǒng)地從患者、家屬或其他可靠渠道獲得患者的所有用藥信息，包括過敏史、用藥史、所用藥物的名稱和用法用量等，但臨床由于各種因素，常不能完整地獲得患者入院時的用藥信息或用藥信息在不同醫(yī)務人員之間、不同醫(yī)療環(huán)節(jié)之間傳遞不完整，都可能出現(xiàn)用藥差錯。22% ～82%的門診患者存在用藥差異[8-9]；22% ～54%的入院患者存在用藥差異[10]；約41%的出院患者存在用藥差異[11]。用藥差異可直接或間接導致ADR和再住院等不良結局[12-14]，而藥物重整是解決用藥差異的重要途徑。通過藥物重整，可提高醫(yī)務人員獲得患者用藥信息的效率，讓患者在不同醫(yī)療機構或治療環(huán)節(jié)中得到必需的藥物治療，沒有接受不需要的藥物，從而減少ADR的發(fā)生，降低用藥差錯的發(fā)生率[15]。藥物重整可以節(jié)省藥品費用，具有明顯的經(jīng)濟學效益。

3.2 藥物重整的典型案例

本研究結果顯示，患者入院／轉科時比病情變化／治療方案變更時更容易出現(xiàn)藥療差錯；聯(lián)合用藥不適宜、無適應證用藥、存在藥物相互作用是AECOPD患者藥療差錯的主要類型；AECOPD患者藥療差錯涉及主要心血管藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物和抗感染藥物，提醒臨床藥師需要特別關注這幾類藥物在AECOPD患者中的合理使用。如重整案例1：重復用藥。患者，男，83歲，入院診斷為AECOPD急性加重期；雙肺陳舊性肺結核；雙肺上葉支氣管擴張癥；慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ苁Т鷥斊冢?；雙側額顳頂部硬膜下血腫（慢性期）；左側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；腦萎縮；冠狀動脈粥樣性心臟?。ㄐ墓δ?級）；慢性胃炎?；颊呷朐鹤詡渌幬锷趁捞亓_氟替卡松吸入劑，入院后醫(yī)師開具布地奈德福莫特羅粉吸入劑，臨床藥師進行藥物重整時發(fā)現(xiàn)患者同時使用這2種藥物，為重復用藥。及時與醫(yī)師和患者溝通，暫停使用沙美特羅氟替卡松。此類藥療差錯占比較大，主要原因是患者入院時未完全告知醫(yī)師自備藥物或住院期間自行在外購買藥物，建議患者使用醫(yī)囑之外的藥品應及時告知醫(yī)師或藥師，同時提示入院時完整、準確采集患者用藥信息對于保證患者用藥安全的重要性。重整案例 2：藥物相互作用?；颊撸?，84歲，入院診斷為AECOPD，肺部真菌感染；冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級，心律失常；胸痛原因待查(食道裂孔疝？)慢性胃炎；原發(fā)性高血壓3級（很高危）；低鉀血癥、代謝性堿中毒；肝功能不全；前列腺增生癥。醫(yī)囑開具注射用奧美拉唑、硫酸氫氯吡格雷片。氯吡格雷部分由CYP2C19代謝為活性代謝物，使用抑制此酶活性的藥物將導致氯吡格雷活性代謝物水平的降低。不推薦聯(lián)合使用強效或中度CYP2C19抑制劑（如奧美拉唑或埃索美拉唑），建議將奧美拉唑調(diào)整為泮托拉唑，醫(yī)師采納。藥師進行藥物重整能減少此類藥療差錯，保證療效，提高用藥安全性。

3.3 本研究的不足

研究時間較短，樣本量較少，不能全面評價臨床藥師對AECOPD患者藥物重整的效果，未進行出院后隨訪；藥物重整效果評價指標不夠全面、細致，日后有待建立更完善的評價體系；臨床研究所受影響因素較多，本研究中臨床藥師問診水平、溝通交流能力、藥學專業(yè)水平對研究影響較大，提示臨床藥師需要注重專業(yè)知識和臨床實踐經(jīng)驗的積累。另外，醫(yī)師用藥習慣的不同、醫(yī)院合理用藥的管控工作對本研究也存在一定影響。

3.4 藥物重整的協(xié)作和支撐

要做好藥物重整工作，需要醫(yī)生、藥師、護士、患者的共同努力，加強溝通，積極配合，藥師作為藥物重整的主導者，要積極宣傳藥物重整的目的和意義。亟待建立標準化藥物重整工作流程和制度，逐步與醫(yī)院信息系統(tǒng)結合。加強藥師隊伍建設，加強藥物重整專題培訓，提高藥師綜合重整能力。

3.5 結語

臨床藥師參與AECOPD患者藥物重整服務，在保證療效的情況下，減少ADR／ADE的發(fā)生，提高患者滿意度，降低藥品費用、藥占比、住院總費用，說明藥物重整工作的開展，對于保障用藥安全、減少醫(yī)療費用支出、促進臨床合理用藥有重要意義。藥物重整應成為藥師創(chuàng)新藥學服務模式，提供專業(yè)化藥學服務的工作內(nèi)容。