DOPS在皮膚擦藥護理中的應用與評價

袁勇勇 元慧杰 潘 萌

隨著皮膚護理已成為“皮膚護理治療”，“皮膚護理治療學”理論的興起，通過精心的皮膚護理來提高療效、降低醫(yī)療開支、減少疾病并發(fā)癥以及降低疾病復發(fā)率是目前國際皮膚病治療的趨勢，而皮膚護理操作技能是皮膚專科護理技術(shù)的重點，其中，擦藥護理是最常見的皮膚護理操作技能，也是要求皮膚科實習生掌握的一項基本皮膚護理技能。因此，為了幫助學生鞏固理論知識，使其在較短的時間內(nèi)更有效地掌握護理技能操作方法，并做到理論與實踐相結(jié)合、考核與培養(yǎng)互促進，選擇一種更簡便、更高效、覆蓋面更廣的教學和評估方法至關(guān)重要。

操作技能直接觀察評估(direct observation of procedural skills， DOPS)是一種評估臨床技能的方法，它通過直接觀察重點式評估并及時反饋[1,2]，兼具了教學和考核的功能，不僅是臨床技能評價的工具，用以評估醫(yī)學生的技能操作水平，也可用于對醫(yī)師和護士的臨床操作技能進行評價，是目前以考促學的較好方法。帶教老師在評估醫(yī)護實習生或新晉醫(yī)護的臨床操作技術(shù)時常通過直接觀察學生操作技術(shù)的過程給予評估及回饋[3,4]。本研究首次將DOPS應用于皮膚科實習護士的皮膚護理操作技能教學，并對DOPS在皮膚護理操作技能教學中的應用效果進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取60名在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科實習的東海大學三年制護理學專業(yè)實習學生為研究對象，采用隨機數(shù)字表將其分為兩組，實驗組30人(其中男生3人，女生27人)，對照組30人(其中男生4人，女生26人)。兩組學生均經(jīng)全國高等院校統(tǒng)一招生考試入學，性別、專業(yè)基礎等無明顯差異(P>0.05)；使用的教材、課時、教學計劃及授課教師、實施DOPS的師資力量均相同。一個月后的教師評議小組由10人組成，分別是內(nèi)科督導(能級N4b)、皮膚科護士長(N4a)、皮膚科教學干事(N3b)、能級護士(N3a)2名、能級護士(N2b)5名。

1.2 研究方法 通過分析文獻和調(diào)研，了解DOPS應用的現(xiàn)狀及特點，以瑞金醫(yī)院皮膚科護理部制定的皮膚護理操作規(guī)范為參照標準，以過往教學中實際運用的皮膚護理操作考核內(nèi)容和規(guī)程為基礎，確定皮膚護理DOPS的評估項目和評分方法，設計出適合皮膚護理操作技能評估的DOPS表，如擦藥DOPS項目與操作要點(見表1)，并制定具體的評判細化標準，如評估項目的每項操作要點以十分制評分等。而后，開展擦藥DOPS應用的對照研究。

表1 擦藥DOPS評估項目與操作要點

實驗組和對照組分開教學。實驗組除了常規(guī)方法教學外(根據(jù)教學大綱，通過觀看擦藥教學視頻進行皮膚護理操作技能教學、帶教教師講解并示范、學生操作練習及帶教教師巡回指導等方式)，在擦藥方法授課結(jié)束后，于第二周進行第一次擦藥DOPS。內(nèi)容包括擦藥前準備(體位、皮損評估、環(huán)境溫度的準備等)、擦藥中操作(包括藥膏種類的選擇、劑量和分布的決定、涂抹方法及時間的控制等)、擦藥后處置(體位安置)等。由教師直接觀察學生的擦藥操作，填寫擦藥DOPS 表，評估項目的每項操作要點并打分(0分為未達標準、4分為有待加強、6分為達到標準、8分為良好和10分為優(yōu)異，DOPS表總分為100分)。學生操作結(jié)束后與教師可以當場進行交流討論。實習一個月結(jié)束后，在出科操作技能考核時，進行第二次擦藥DOPS，方法同第一次。教師監(jiān)考評議小組10人填寫反饋意見，并對兩組學生DOPS的滿意度以百分制評分(0分為最低，100分為最高)。學生操作結(jié)束后，亦當場填寫DOPS表中的學生反饋意見項目，并對DOPS的滿意度以百分制評分。

對照組按常規(guī)方法教學，實習一個月結(jié)束后，在出科操作技能考核時，進行1次擦藥DOPS，方法同實驗組。

1.3 對比與評價方法

1.3.1 操作技能分數(shù)及滿意度對比 比較實驗組和對照組學生出科考試時擦藥DOPS的平均成績及師生對DOPS的滿意度。

1.3.2 問卷調(diào)查 采用自行設計的學生調(diào)查問卷，以匿名填寫的形式在操作技能考核結(jié)束后對實驗組學生進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包含對擦藥DOPS的評價，即DOPS的實施可“激發(fā)學習興趣”、“促進學生加強技能實訓”、“提高學生的擦藥操作技能”、“對自己的擦藥操作技能水平有正確的認識”、“帶教老師反饋對學習有幫助”、“學生自我反饋對學習有幫助”、“此評價方法有教學功能“及“應繼續(xù)實施擦藥DOPS”等8個項目，并對每個項目進行優(yōu)、良、中、差4級評定。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生擦藥DOPS分數(shù)比較 期末操作技能考核時，實驗組擦藥DOPS總分為(92.9±1.69)分，顯著高于對照組(87.73±1.76)分，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學生技能考核分數(shù)比較

2.2 教師對兩組擦藥DOPS分數(shù)的滿意度比較 期末操作技能考核后，教師評議組對實驗組和對照組擦藥DOPS分數(shù)的滿意度分別為(87.1±4.38)分和(79.1±4.12)分，實驗組分數(shù)顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 教師評議組對兩組擦藥DOPS分數(shù)的滿意度比較

2.3 兩組學生對擦藥DOPS分數(shù)的滿意度比較 期末操作技能考核時，實驗組學生對擦藥DOPS 評估結(jié)果的滿意度為(85.63±4.88)分，高于對照組(78.74±4.11)分，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組學生對擦藥DOPS分數(shù)的滿意度比較

2.4 實驗組問卷調(diào)查結(jié)果 針對實驗組學生共發(fā)放30份調(diào)查問卷，回收30份，回收率為100.0%。調(diào)查結(jié)果顯示，在DOPS的實施可“促進學生加強技能實訓”、“提高學生的擦藥操作技能”、“對自己的擦藥操作技能水平有正確的認識”及“應繼續(xù)實施擦藥DOPS”等4個項目中有90.0%以上的學生評價為優(yōu)。見表5。

3 討論

臨床操作技能的監(jiān)督與評價是保證護理教育質(zhì)量及工作質(zhì)量的關(guān)鍵。在臨床護理實習教學中，為了達到較好的教學效果，除了改進教學方法之外，針對實習學生學習效果評估方式也受到越來越多的重視。近年來，一些新的評價方法倡導以學習者為中心，進行形成性評價，為實習教學評估提供了新的選擇。

3.1 DOPS與皮膚護理技能 DOPS 最初由英國皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會設計提出[5]，諸多國家將DOPS 作為實踐技能教學評估的首選工具，后來廣泛應用于臨床醫(yī)師操作技能的評價[6]，近年來逐漸拓展到臨床護理操作技能領域。DOPS的核心是評估者對操作者進行直接觀察并給予評價的方法，是一種兼具臨床實踐和臨床教學功能的評價工具[7]。與其他臨床技能評價工具相比，DOPS 更具全面性，標準更為明確，在評估內(nèi)容中亦包含醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等內(nèi)容。

表5 實驗組學生對擦藥DOPS的評價結(jié)果 人(%)

危重性皮膚病死亡率高，國外對此類疾病的治療重在護理，尤其是重型藥疹、類天皰瘡，甚至提出以單純護理為唯一治療手段的觀點，以避免大劑量、長期使用糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物引起的致死性并發(fā)癥[8-11]。自身免疫性、炎癥性皮膚病通過護理全部或部分替代藥物治療使并發(fā)癥減少，從而使患者開支減少、死亡率降低；復發(fā)性、難治性皮膚病的護理使復發(fā)頻率降低，復發(fā)程度減輕[12]。通過皮膚護理提高療效、降低醫(yī)療開支、減少并發(fā)癥以及降低疾病復發(fā)率是目前國際皮膚病治療的大趨勢。

皮膚護理是需要在一種開放的、立體的、多維度的綜合患者實際情況下進行的操作技能，實踐性極強。而DOPS不同于傳統(tǒng)考核，更加注重結(jié)合臨床護理工作情境性和發(fā)展性的特點，滿足了皮膚護理技能的實踐需求。DOPS 的考核通常要求學生在某種特定的真實或模擬情境中，運用先前所獲得的知識完成某項任務或解決某個問題，考查學生理論知識與操作技能的掌握程度，實際問題解決能力、患者溝通交流、隨機應變能力和批判性思考等綜合能力的發(fā)展狀況。擦藥是皮膚護理操作中的重要基本技能之一，故本研究在皮膚科臨床實習教學中引入DOPS教學方法評估其教學效果。

3.2 雙向提高教學質(zhì)量 研究表明，實驗組擦藥法DOPS的總分顯著高于對照組，即DOPS可有效提高學生操作技能。由于實驗組在實習期中進行過一次DOPS，并且?guī)Ы汤蠋熀蛯W生在評估后即進行了一對一的雙向反饋。對于學生來說，這一經(jīng)驗有助于自己深入地發(fā)現(xiàn)臨床實踐操作中的問題和不足，并在后續(xù)操作實踐中更加有針對性地對自己的薄弱環(huán)節(jié)加以強化。而對于教師來說，則可以了解到學生在操作方法學習中的普遍性和個體性疑惑，指導學生進行改進，幫助其及時糾偏，防止錯誤操作的固化，促進學生正確掌握擦藥操作中技術(shù)要求高、操作難度大的環(huán)節(jié)如皮損的評估及預處理，藥物劑量的分配及正確的涂抹方法等，同時為自己以后的教學提供經(jīng)驗與指導。

此外，擦藥DOPS在實踐中具有較強的可操作性。DOPS表不僅是評估工具，也是標準的操作手冊，其中每一項評估步驟即操作要點，可使擦藥操作的隱性知識顯性化，學生可根據(jù)擦藥操作流程和考核細化標準進行操作演練。經(jīng)過多次DOPS和反饋，可以提高學生對擦藥操作技能的理解、領悟和判斷，即掌握默會能力[13]，促其最終熟練掌握擦藥的操作技能。

3.3 雙向提升課程滿意度 本研究中的DOPS表格專門設計有教師和學生對分數(shù)滿意度的指標。期末時，教師評議小組和學生對實驗組擦藥DOPS結(jié)果的滿意度均顯著高于對照組，可能是由于實驗組的考核成績高于對照組，而滿意度與成績有一定的相關(guān)性。同樣，針對實驗組的問卷調(diào)查結(jié)果也表明，DOPS在擦藥教學中的運用得到了學生的肯定和正面評價。因此臨床操作技能的課程選擇有利于增強實際動手能力的DOPS教學方法可獲得學生更多的認可。

但是在“激發(fā)學習興趣”、“學生自我反饋對學習有幫助”方面評價結(jié)果還不太理想?？赡芘c皮膚科實習周期短(僅為1個月)，壓力大，學生的關(guān)注點在于如何在短期內(nèi)獲得出科理論考核操作考的高分，而忽視了學習的源動力；再者需要擦藥護理的類天皰瘡、銀屑病等全身皮損受累面積大，直視感強烈，對于不少剛剛實習還沒有豐富臨床經(jīng)驗的學生挑戰(zhàn)極大，不少學生對于危重性皮膚病的護理操作還未達到良好的心理準備狀態(tài)，有些同學甚至還存在恐懼心理。這就需要我們帶教老師多關(guān)注學生的心理狀態(tài)，闡述皮膚疾病的臨床表現(xiàn)，預先做好介紹，剛開始可以選擇一些輕型患者，再慢慢過渡到嚴重患者，讓學生有一個心理適應期。

設立“隨時提問機制”，對于學生的自我學習反饋中存在的疑問可以隨時找?guī)Ы汤蠋熃獯?，盡快消化；帶教老師也應時刻關(guān)注學生的需要，主動征求學生的意見與提問，做到雙向有效溝通。

3.4 體現(xiàn)考核的意義 考核的最終目的是讓學生掌握操作技能，而分數(shù)只是對其掌握程度的評估。采用DOPS操作要點演示法進行教學，使學生更好地明確學習重點，掌握護理操作的技術(shù)要點，從而有利于學生對護理操作項目的學習。擦藥DOPS表對擦藥操作考核的評分標準進行了標準化、規(guī)范化、細節(jié)化描述，不僅使學生易于掌握操作要點，也使教師的評估更加客觀、公正和科學。同時，DOPS要求評分教師在每位學生操作考核結(jié)束后進行及時有效的評價和針對性指導，實現(xiàn)以評促學，令學生能夠切實掌握皮膚護理的操作技能。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，在皮膚科臨床實習教學中引入DOPS取得了良好的學習和教學效果。DOPS的教學模式可使學生在學習階段更好地掌握皮膚護理操作技能?！笆谌艘贼~不如授人以漁”，該模式不僅幫助學生掌握理論知識，也促進學生獲得皮膚護理實際操作的能力，使其在以后的工作中可以迅速勝任并快速成長。此外，DOPS教學模式的建立與應用，豐富了教學手段，使學生易于發(fā)現(xiàn)自己的薄弱點，直接提高其學習效率，增加了學生學習的動力。

當然本研究的不足之處在于未能有效激發(fā)學習興趣，或許也為我們以后的教學探索給予了新的啟示，如在學習的過程中多次進行DOPS教學是否會帶來不一樣的體驗和感受；或在DOPS的基礎上結(jié)合以問題為基礎的教學方法(problem-based learnig，PBL)等，這需要我們在日后的教學實踐活動中繼續(xù)摸索探討。