盤狀紅斑狼瘡繼發(fā)唇部鱗癌五例

楊衛(wèi)平 鄭重陽 高明華 王忠華 盛美春 楊建強(qiáng)

紅斑狼瘡(lupus erythematosus，LE)是一種自身免疫性疾病，其發(fā)病原因尚不清楚。臨床上主要分為以下幾種類型：盤狀紅斑狼瘡(discoid lupus erythematosus，DLE)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)和亞急性皮膚型紅斑狼瘡(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)。其中DLE是較為常見的一種類型，其皮損主要見于曝光部位皮膚和黏膜，一般無全身癥狀和體征；而SLE則可累及全身多個器官和系統(tǒng)，伴有明顯的血清免疫學(xué)改變。盡管文獻(xiàn)報道了DLE繼發(fā)癌變的個案，但未引起相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員的足夠重視[1]。現(xiàn)將我們收治的DLE繼發(fā)唇癌的患者作如下總結(jié)，探討其臨床特點(diǎn)。

1 材料和方法

2000-2018年間我院收治口腔頜面部惡性腫瘤患者123例，其中鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)65例。發(fā)生在唇部的SCC16例，均發(fā)生于下唇，其中5例是在DLE基礎(chǔ)上繼發(fā)，占全部唇部SCC病例的31.25%。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)唇部、頜面部等光暴露部位皮膚DLE伴唇部潰瘍或增生性病變；(2)術(shù)后病理診斷為皮膚SCC[2]。

2 結(jié)果

明確診斷的DLE繼發(fā)癌變患者5例，男4例，女1例，年齡45～77歲，中位年齡52歲。DLE病程2.5～22年，中位病程11年。患者自出現(xiàn)唇部潰爛和/或增生性腫塊到明確SCC診斷的病程為2～26個月，中位時間7.5個月。癌灶均位于下唇(圖1)。2例表現(xiàn)為下唇增生性浸潤性斑塊，3例表現(xiàn)為斑塊伴潰瘍。5例患者均有皮膚病損，位于鼻背部、顴部或雙側(cè)耳部，有1例伴有雙側(cè)手背和踝、足背部皮膚損害(圖2)。唇部癌灶經(jīng)皮膚活檢明確診斷(圖3)，其中1例患者經(jīng)兩次唇部不同部位皮膚活檢，最終明確診斷。術(shù)后進(jìn)一步病理檢查，4例為高分化SCC，1例為中分化SCC。單一癌灶4例，2個癌灶1例(患者繼發(fā)踝部高分化皮膚SCC)。術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)頜下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者3例。

圖1下唇可見繼發(fā)性色素減退斑，局灶性增厚斑塊和潰瘍滲出圖2患者雙側(cè)手背可見繼發(fā)性色素減退斑及皮膚萎縮性瘢痕，少許黏著性鱗屑圖3鱗狀上皮重度異型增生伴角珠形成(HE，×100)

表1 DLE繼發(fā)SCC患者的臨床特點(diǎn)

5例患者均采用手術(shù)治療。3例行局部擴(kuò)大切除同時行頸淋巴清除術(shù)。病灶切除后唇缺損較少患者直接縫合1例，4例缺損多者用鄰位或胸肩三角皮瓣修復(fù)。術(shù)后放療2例。2例患者還給予了平陽霉素化療?；颊吲R床特點(diǎn)見表1。5例患者隨訪1～13年，其中1例1年后失訪。1例因口腔單個皮損術(shù)后局部多發(fā)病灶復(fù)發(fā)和肺、腦轉(zhuǎn)移死亡，1例因其它原因去世，2例術(shù)后存活5年以上。

3 討論

DLE是主要累及皮膚和(或)黏膜的一種自身免疫性疾病，病程慢性，可延續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年。少數(shù)患者可出現(xiàn)SLE。DLE皮損主要發(fā)生于面部(頰部、顴部、鼻背部)、頸部、上肢和手背等日光暴露部位[3]。唇部也是DLE的好發(fā)部位，唇部病變呈圓形或橢圓形的浸潤性或萎縮性斑片基礎(chǔ)上的增生性斑塊，伴發(fā)斑塊潰瘍。本組病例中，5例患者均伴發(fā)其他部位DLE皮損。在我院收治的16例唇部SCC患者中，5例患者繼發(fā)于DLE病損，約占31.25%，占比較高。據(jù)報道，皮膚DLE在不同人群中的癌變率為0.3%～4.6%，口腔黏膜DLE癌變率約為0.15%～3.16%，平均惡變年齡為51.16歲，且頰部和唇部黏膜交界處惡變概率最高[4]。

DLE癌變的原因尚不清楚，較多學(xué)者仍認(rèn)為與遺傳易感性、長期的日光暴露、吸煙、慢性炎癥刺激、異常瘢痕修復(fù)、乳頭瘤病毒感染、長期使用免疫抑制劑等有關(guān)[1,4-6]。在本研究中，5例DLE繼發(fā)SCC患者，均發(fā)生于下唇，可見下唇好發(fā)，可能與下唇部長期接受紫外線暴露有關(guān)[7]，且色素減退性萎縮性DLE皮損更易發(fā)生長期紫外線暴露損傷[8]。DLE好發(fā)于女性，男女之比為1∶3，而DLE繼發(fā)癌變則男性居多，本研究納入的5例患者中，4例為男性，1例為女性。這可能還與男性患者的抽煙習(xí)慣有關(guān)(本組4例男性患者均有吸煙習(xí)慣)，還可能與男性患者的戶外工作時間長有關(guān)[9]。

DLE繼發(fā)唇癌者的病程較長，常在經(jīng)歷多年的糜爛和潰瘍后逐步形成增生性贅生物或潰爛。繼發(fā)于DLE的早期SCC的鑒別診斷也實(shí)屬不易，唇部DLE常易被誤診為剝脫性唇炎、扁平苔蘚等，尤其是DLE病損初發(fā)和局限于唇部患者。組織活檢有助于診斷和鑒別診斷[10]。本研究5例患者中，中位繼發(fā)時間為11年，較其他文獻(xiàn)報道的唇部DLE繼發(fā)SCC的發(fā)病時間(中位時間10年)略長。一般唇部DLE繼發(fā)SCC的病程較其他部位繼發(fā)SCC的時間(中位時間26年)更短[7]。本組唇部DLE繼發(fā)的腫瘤組織病理檢查均為SCC，其中高分化4例，中分化1例，可見SCC占比，尤其是高分化SCC占比較高。唇部DLE皮損的組織病理學(xué)改變-高度異型增生提示DLE具有惡變傾向[11]。因此，下唇部DLE發(fā)生經(jīng)久不愈的潰瘍或異常增生性腫物應(yīng)警惕其發(fā)生癌變的可能性，應(yīng)及時取活檢明確有無惡變[1]，且需注意必要時分點(diǎn)多次取材以明確診斷。

DLE繼發(fā)性SCC的治療以手術(shù)為主。但唇部DLE繼發(fā)癌變可呈多灶性，且手術(shù)對唇部結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生重大影響，部分皮損表淺者可行放射治療、激光冷凍治療等[5]。近年來，隨著光動力治療的廣泛開展，光動力也被應(yīng)用于淺表SCC的輔助治療[12]。本組病例均接受了手術(shù)治療，且根據(jù)腫瘤累及范圍和區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移情況，行局部擴(kuò)大切除和局部淋巴結(jié)清掃。有研究采用平陽霉素藥物化療，或手術(shù)結(jié)合化療獲得良好的治療效果。

DLE繼發(fā)SCC患者的預(yù)后主要與患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)等因素有關(guān)[13]。本組患者中1例患者因口腔多發(fā)病灶復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移死亡，2例患者生存期超過5年。DLE繼發(fā)SCC的預(yù)防主要在于避免紫外線的暴露等誘發(fā)因素，對于潰瘍和增生性腫物及時病檢，以期盡早發(fā)現(xiàn)和診斷SCC，盡早手術(shù)治療。