多中心同質(zhì)化醫(yī)療質(zhì)量管理在體外循環(huán)科中的應(yīng)用

陳 瑾，劉 燕，劉俊琰

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，廣大人民的自我保健和治病求醫(yī)意識(shí)日益增強(qiáng)，大眾對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求量大大增加［1］。然而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療一直都是稀缺資源，在醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中，為了迅速擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的應(yīng)用范圍，多中心建設(shè)是一條有效途徑［2］。在此過(guò)程中，標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理對(duì)于保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著不可替代的作用。然而，關(guān)于此類管理經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)報(bào)道較為少見(jiàn)，武漢亞洲心臟病醫(yī)院（簡(jiǎn)稱亞心）作為全國(guó)最大的非盈利民營(yíng)心臟病?？漆t(yī)院，在這方面的探索一直在深入。亞心體外循環(huán)科作為多中心管理模式的實(shí)踐者，現(xiàn)將近年實(shí)施的管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1多中心的建立 自1999年建院以來(lái)，隨著國(guó)家就醫(yī)環(huán)境改變及醫(yī)院的自身發(fā)展，亞心于2010年收購(gòu)新疆心腦血管醫(yī)院，2011年對(duì)武漢市第七醫(yī)院進(jìn)行全面托管，2015年與汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院共同建立聯(lián)合心臟中心，2018年與安徽阜陽(yáng)民生醫(yī)院共建聯(lián)合心臟中心，2018年武漢亞心總醫(yī)院（簡(jiǎn)稱亞總）正式營(yíng)業(yè)。至此，多中心同質(zhì)化醫(yī)療質(zhì)量管理的制度標(biāo)準(zhǔn)提上日程。

1.2統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制度 建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和制度，更多的從管理層面來(lái)控制醫(yī)療質(zhì)量。建立這些標(biāo)準(zhǔn)和制度，至少要做到以下幾點(diǎn)：

1.2.1人員培訓(xùn)與考核 人員培訓(xùn)是科室質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，從2009年起按照“中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)”的體外循環(huán)從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)要求，通過(guò)學(xué)會(huì)在全國(guó)范圍內(nèi)設(shè)立的4個(gè)培訓(xùn)基地，對(duì)每位新參加體外循環(huán)工作的人員經(jīng)過(guò)為期1年的培訓(xùn)和考核后，授予體外循環(huán)技術(shù)合格證書［3］。目前，體外循環(huán)專業(yè)還未建立相應(yīng)的技術(shù)分級(jí)，亞心體外循環(huán)科根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)累積，將體外循環(huán)以技術(shù)難度系數(shù)的高低分成了五級(jí)，所有急診手術(shù)、二次手術(shù)、新生兒（1個(gè)月內(nèi)）復(fù)雜先心均在原基礎(chǔ)上上調(diào)一級(jí)，根部擴(kuò)大術(shù)在常規(guī)上再上調(diào)一級(jí)；若出現(xiàn)下列情況，常規(guī)上調(diào)一級(jí)手術(shù)。瓣膜手術(shù)：①重癥小左室（＜3.5 cm）；②大左室（＞7.0 cm 或左室射血分?jǐn)?shù)＜40%）；心功能Ⅳ級(jí)（心衰三級(jí)）。

1.2.1.1Ⅰ級(jí) ①簡(jiǎn)單先心：年齡＞6 個(gè)月或體重＞10 kg；②除大血管、冠狀動(dòng)脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）、微創(chuàng)迷宮手術(shù)、復(fù)雜先心以外的備體外循環(huán)手術(shù)。

1.2.1.2Ⅱ級(jí) ①簡(jiǎn)單先心：體重 5～10 kg 或 年齡1～6個(gè)月；微創(chuàng)或小切口、側(cè)開(kāi)胸；②復(fù)雜先心：部分型肺靜脈異位連接、法洛三聯(lián)癥、肺動(dòng)脈狹窄、右室雙腔、三房心、部分型心內(nèi)膜墊缺損／過(guò)渡型心內(nèi)膜墊缺損；③瓣膜、微創(chuàng)瓣膜、迷宮手術(shù)；④其它：左室流出道疏通、主動(dòng)脈瓣下隔膜切除、黏液瘤＋二尖瓣成形／二尖瓣置換、黏液瘤切除、無(wú)頂冠竇、殘余漏修補(bǔ)、竇瘤修補(bǔ)。

1.2.1.3Ⅲ級(jí) ①簡(jiǎn)單先心：體重＜5 kg 或 年齡＜1個(gè)月；②復(fù)雜先心：法洛四聯(lián)癥、右室雙出口（主動(dòng)脈瓣下室缺）、主動(dòng)脈瓣上狹窄（主動(dòng)脈竇管交界成形）；③CABG、微創(chuàng)CABG；④除弓部手術(shù)以外的大血管；⑤大血管、CABG和復(fù)雜先心的備體外循環(huán)手術(shù)；⑥其它：彎刀綜合征。

1.2.1.4Ⅳ級(jí) ①?gòu)?fù)雜先心：除 I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ級(jí)以外的復(fù)雜先心；②冠心：CABG＋室壁瘤切除、CABG＋室間隔穿孔、CABG＋瓣膜置換／成形；③其他：體外膜肺氧合輔助、心臟破裂。

1.2.1.5Ⅴ級(jí) ①?gòu)?fù)雜先心：主動(dòng)脈弓離斷、降主動(dòng)脈縮窄矯治、Rastelli、Nikaidoh、Double Switch、兩類以上復(fù)雜先心、Cantrell綜合征；②大血管：涉及弓降部的大血管；③心臟移植。

相較于全國(guó)統(tǒng)一化培訓(xùn)［4］，根據(jù)受訓(xùn)者具體情況，按階段培訓(xùn)考核進(jìn)行手術(shù)分級(jí)授權(quán)。①培訓(xùn)對(duì)象：新入院助理住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、新入職醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師。②培訓(xùn)周期：零基礎(chǔ)培訓(xùn)分三個(gè)階段，每階段一年，共計(jì)三年。第一年分四個(gè)階段進(jìn)行基礎(chǔ)培訓(xùn)：包括環(huán)境、人員、儀器使用、耗材準(zhǔn)備、預(yù)充排氣等分期考核，通過(guò)方可進(jìn)入下一期培訓(xùn)，否則適當(dāng)延長(zhǎng)培訓(xùn)期。通過(guò)試用期開(kāi)始擔(dān)任體外循環(huán)副機(jī)，完成第一年培訓(xùn)能夠熟練掌握體外循環(huán)副機(jī)工作。第二年分三個(gè)階段進(jìn)行主機(jī)培訓(xùn)：①簡(jiǎn)單先心手術(shù)；②瓣膜手術(shù)；③ CABG。其中簡(jiǎn)單先心培訓(xùn)例數(shù)最多，達(dá)到200例。通過(guò)本年度培訓(xùn)考核能依次擔(dān)任簡(jiǎn)單先心、瓣膜、CABG手術(shù)的主機(jī)工作。第三年分三個(gè)階段進(jìn)行主機(jī)培訓(xùn)：①低齡低體重簡(jiǎn)單先心（≤5 kg）；②大血管手術(shù)；③復(fù)雜先心。通過(guò)本年度培訓(xùn)考核能依次擔(dān)任低齡低體重簡(jiǎn)單先心、大血管、復(fù)雜先心手術(shù)的主機(jī)工作。

通過(guò)為期三年的體外循環(huán)培訓(xùn)，能基本勝任體外循環(huán)主機(jī)工作。每通過(guò)一項(xiàng)培訓(xùn)考核，及時(shí)報(bào)心外科及醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行授權(quán)審核，通過(guò)后方可擔(dān)任該類手術(shù)的主機(jī)，之后每?jī)赡暝偈跈?quán)一次，以保證技術(shù)的及時(shí)更新及工作質(zhì)量。有體外循環(huán)工作經(jīng)驗(yàn)的酌情縮短培訓(xùn)周期，但考核、授權(quán)程序不變。

1.2.2人員調(diào)配與招聘 科室的人員調(diào)配因需制宜、因地制宜：①優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。人員以滿足需要為前提，充分考慮各個(gè)分中心的實(shí)際需求，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃做好人才儲(chǔ)備。②人員外派和招聘。各中心負(fù)責(zé)人在亞心完成全部體外循環(huán)培訓(xùn)后方可外派。在外派的基礎(chǔ)上，對(duì)分中心的人才需求可以就地招聘，并送至亞心進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，可以充分考慮實(shí)際情況，先進(jìn)行前期主要的基礎(chǔ)培訓(xùn)，后期可以返回分中心后根據(jù)實(shí)際情況繼續(xù)進(jìn)行，視手術(shù)量和個(gè)人成長(zhǎng)進(jìn)度定期到亞心進(jìn)行培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。③培養(yǎng)?？谱o(hù)士。充分考慮本科室對(duì)學(xué)歷、專業(yè)結(jié)構(gòu)的需求，吸納部分有經(jīng)驗(yàn)、有意愿的手術(shù)室護(hù)士送到培訓(xùn)基地完成體外循環(huán)專業(yè)培訓(xùn)、通過(guò)考核后回科室擔(dān)任副機(jī)工作。合理配備有限的醫(yī)療資源，完善科室的人才梯隊(duì)建設(shè)。

1.2.3優(yōu)化科室管理制度 合理健全的制度可以更好地規(guī)范從業(yè)人員的行為。①建立統(tǒng)一的體外循環(huán)常規(guī)，包括術(shù)前訪視、術(shù)中管理、術(shù)后隨訪、病案記錄的具體要求和標(biāo)準(zhǔn)。②每日晨會(huì)交班，對(duì)前一日手術(shù)患者隨訪情況以及當(dāng)天手術(shù)患者一般情況進(jìn)行科室交班，科主任進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)。③不良事件上報(bào)制度，要求發(fā)生不良事件24 h內(nèi)無(wú)責(zé)上報(bào)，每年對(duì)于上報(bào)的不良事件分級(jí)別進(jìn)行不同程度的獎(jiǎng)勵(lì)，以鼓勵(lì)大家上報(bào)的積極性（每例一級(jí)事件獎(jiǎng)勵(lì)150元，二級(jí)100元，三級(jí)80元、四級(jí)50元）。定期利用質(zhì)量工具對(duì)共性事件進(jìn)行分析，制定出改進(jìn)措施，并追蹤改進(jìn)成效。④建立合理的應(yīng)急預(yù)案，定期演練。⑤完善薪酬分配調(diào)控機(jī)制，建立科內(nèi)獎(jiǎng)懲措施，賞罰分明。根據(jù)績(jī)效考核情況，對(duì)于外派人員給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助。⑥成立質(zhì)量管理小組，由醫(yī)護(hù)共同組成質(zhì)量管理小組，每月針對(duì)科室質(zhì)量的具體指標(biāo)（例如不合理用血、體外循環(huán)質(zhì)量、并發(fā)癥、不良事件等）進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施。同時(shí)檢查上一個(gè)月存在問(wèn)題的改進(jìn)情況。將以上記錄入月質(zhì)量分析報(bào)表，上級(jí)部門定期抽查。⑦每周組織召開(kāi)溝通會(huì)，各科室之間進(jìn)行質(zhì)量溝通，有問(wèn)題及時(shí)反饋解決。

1.2.4設(shè)備及耗材的管理 多中心的設(shè)備及耗材統(tǒng)一進(jìn)行采購(gòu)，滿足基本的儀器設(shè)備和相對(duì)全面耗材配置，是開(kāi)展體外循環(huán)手術(shù)的基本要求［5］。①對(duì)于體外循環(huán)機(jī)、變溫水箱、ECMO設(shè)備進(jìn)行三級(jí)保養(yǎng)。一級(jí)保養(yǎng)由醫(yī)護(hù)人員每日完成，二級(jí)保養(yǎng)由醫(yī)院設(shè)備管理專職人員每季度進(jìn)行，三級(jí)保養(yǎng)由廠家每半年／年度進(jìn)行。②對(duì)于活化凝血時(shí)間測(cè)量?jī)x、膠體滲透壓測(cè)量?jī)x、連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、近紅外腦氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、輔助靜脈回流裝置等，實(shí)施一、二級(jí)保養(yǎng)。③耗材進(jìn)行專人管理，及時(shí)清理有效期，保證供應(yīng)臨床使用的同時(shí)，合理控制庫(kù)存量。收集反饋臨床使用情況，及時(shí)上報(bào)相關(guān)不良事件。

1.2.5質(zhì)量管理工具的應(yīng)用 亞心體外循環(huán)科常用到的質(zhì)量管理有：①戴明環(huán)（PDCA循環(huán)）體外循環(huán)科使用PDCA循環(huán)對(duì)術(shù)中發(fā)生血紅蛋白尿發(fā)生率、耗材破損率等進(jìn)行質(zhì)量管理。②品管圈本科使用品管圈來(lái)對(duì)圍術(shù)期不合理用血進(jìn)行管控。③平衡計(jì)分卡本科利用平衡計(jì)分卡提高各級(jí)員工對(duì)組織目標(biāo)和戰(zhàn)略的溝通和理解，從而保證了組織的年度計(jì)劃和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展方向能夠得到有效的結(jié)合。

表1 2016年至2018年多中心數(shù)據(jù)

2 結(jié) 果

統(tǒng)計(jì)亞洲集團(tuán)四個(gè)醫(yī)療中心（由于亞總2018年11月開(kāi)業(yè)未列入比較）進(jìn)行多中心同質(zhì)化質(zhì)量管理以來(lái)2016～2018年三個(gè)年度年外科手術(shù)量、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率（表1）。

以上四家醫(yī)療中心均無(wú)體外循環(huán)不良事件導(dǎo)致患者死亡、致殘，總體死亡率呈逐年下降趨勢(shì)，近年來(lái)控制在1%以下，并發(fā)癥發(fā)生率4%左右，整體醫(yī)療質(zhì)量較高。體外循環(huán)科外派人員交接順利，和外科、麻醉醫(yī)生整體配合良好，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、科室融入度高。對(duì)外拓展醫(yī)療中心的運(yùn)營(yíng)管理模式能夠得到較高水平的復(fù)制，并取得良好的醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果。

3 討 論

在現(xiàn)代管理學(xué)中，質(zhì)量管理被定義為一個(gè)或多個(gè)潛在特征變量的組合。對(duì)于這些變量的選擇、它在質(zhì)量評(píng)價(jià)中所占的權(quán)重及其組合的實(shí)際意義是質(zhì)量控制研究的重點(diǎn)［6］。通過(guò)對(duì)質(zhì)量的控制，對(duì)于亞心初步實(shí)現(xiàn)了多中心運(yùn)營(yíng)。

從集團(tuán)層面來(lái)講，國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，競(jìng)爭(zhēng)激烈。民營(yíng)?？漆t(yī)院要想做大做強(qiáng)，除了打鐵還需自身硬外，或是在醫(yī)院原有的基礎(chǔ)上改建、擴(kuò)建；或是選擇新址建設(shè)新的院區(qū)；要么走集團(tuán)化發(fā)展之路，選擇醫(yī)療聯(lián)合體或者兼并之路，實(shí)現(xiàn)資源的整合［7］。談到體外循環(huán)質(zhì)量控制，更多說(shuō)的是體外循環(huán)術(shù)中的細(xì)節(jié)管理，但筆者認(rèn)為，搭起戰(zhàn)略和執(zhí)行中的橋梁，放眼影響質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)，以人為本，知行合一，是現(xiàn)代體外循環(huán)專業(yè)質(zhì)量控制的另一途徑。企業(yè)質(zhì)量管理工具的應(yīng)用，是其中重要的方法之一。現(xiàn)代醫(yī)院往往會(huì)利用質(zhì)量管理工具來(lái)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理目標(biāo)。醫(yī)院質(zhì)量管理人員應(yīng)結(jié)合全面質(zhì)量管理原理，通過(guò)適宜的質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作，同時(shí)做好效果評(píng)價(jià)工作［8］。PDCA循環(huán)最早由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明在19世紀(jì)50年代改造而成，亦稱為戴明環(huán)。它適用于任何一項(xiàng)符合邏輯的工作程序。它是由英語(yǔ)單詞Plan（計(jì)劃），Do（執(zhí)行），Check（檢查）和 Action（行動(dòng)）的第一個(gè)字母組成。PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止的進(jìn)行下去的科學(xué)程序。而品管圈是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小團(tuán)體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題和課題。它是一種比較活潑的質(zhì)量管理形式，目的在于提高管理質(zhì)量和工作效率。所有成員參與其中承擔(dān)各步驟相應(yīng)任務(wù)。它是PDCA的高級(jí)形式，體現(xiàn)的是以團(tuán)隊(duì)合作達(dá)到管理改善的目的。而平衡計(jì)分卡則是從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)四個(gè)角度，將科室的戰(zhàn)略落實(shí)為可操作的衡量指標(biāo)和目標(biāo)值的一種新型績(jī)效管理體系。亞心體外循環(huán)科使用以上管理工具，結(jié)合頭腦風(fēng)暴、根因分析等對(duì)科室進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量管控，取得良好的成效。雖然質(zhì)量管理工具遠(yuǎn)不止這些，但科室乃至醫(yī)院找到適合自身的質(zhì)量管理工具，對(duì)于多中心運(yùn)營(yíng)的集團(tuán)化管理而言，是體現(xiàn)同質(zhì)化管理的有效方式［9］。

體外循環(huán)專業(yè)有其特殊成長(zhǎng)曲線，其難易分級(jí)和心外科手術(shù)分級(jí)既有相似之處，又有其獨(dú)特的側(cè)重與考量。做好體外循環(huán)工作的質(zhì)量控制，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生，杜絕意外事故的出現(xiàn)有極大的意義［10］。亞心體外循環(huán)科通過(guò)十幾年的打磨，逐漸摸索出一套切實(shí)可行的體外循環(huán)分級(jí)培訓(xùn)方法和科室質(zhì)控管理模式，并在亞洲集團(tuán)多家醫(yī)療中心推廣、實(shí)踐。目前取得良好的成效，在此作文分享僅供同行借鑒參考。