經(jīng)胸乳路徑的腔鏡手術(shù)在甲狀腺良性疾病中的應(yīng)用

吳燕劍，龔建軍，渠海章，姜志新

（石河子市人民醫(yī)院胃腸外科1，普外科2，新疆 石河子 832000）

近年來(lái)，甲狀腺疾病患者逐漸增多，其中甲狀腺良性疾病患者占多數(shù)，以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤較為多見(jiàn)，女性居多，且部分甲狀腺良性疾病會(huì)演變?yōu)榧谞钕侔虼朔e極治療甲狀腺良性疾病非常重要[1]。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)以小切口方式為主，雖然能完整切除病變，但因?yàn)槠洹白詺⑹健鼻锌跁?huì)導(dǎo)致頸部切口出現(xiàn)明顯瘢痕，美觀度較低，嚴(yán)重影響患者的身心健康及日常生活[2]。因此，隨之出現(xiàn)各種腔鏡甲狀腺手術(shù)。部分研究認(rèn)為[3-5]，經(jīng)胸乳暈路徑具有瘢痕隱蔽、美容效果好等特點(diǎn)；但部分學(xué)者認(rèn)為[6-8]，腔鏡甲狀腺手術(shù)操作空間小，對(duì)術(shù)者要求高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，此術(shù)式推廣應(yīng)用需要謹(jǐn)慎?；诖?，本研究選取我院72 例甲狀腺良性疾病患者展開(kāi)研究，觀察該術(shù)式的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石河子市人民醫(yī)院2020 年8 月-2021 年8 月收治的甲狀腺良性疾病女性患者72 例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為試驗(yàn)組（36 例）和對(duì)照組（36 例）。試驗(yàn)組年齡18～74 歲，平均年齡（52.25±1.91）歲；原發(fā)病：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25 例，甲狀腺腺瘤11 例；對(duì)照組年齡21～71 歲，平均年齡（49.97±1.95）歲；原發(fā)?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫22 例，甲狀腺腺瘤14 例。兩組年齡、原發(fā)病分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均為自愿參與且已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為女性患者；②年齡18～75 歲；③均為單側(cè)病變；④甲狀腺超聲定位穿刺活檢確診為良性病變；⑤原發(fā)腫瘤最大徑≤35 mm；⑥無(wú)嚴(yán)重心肺腦疾??；⑦凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往頸部手術(shù)史、放療史；②不能耐受全麻手術(shù)者。

1.3 方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)頸部小切口甲狀腺部分切除術(shù)?；颊呷砺樽砗螅雠P位，頸部墊高，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，于胸骨上1 cm 位置取順皮紋弧形長(zhǎng)約8 cm 切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，游離皮瓣，縱行切開(kāi)頸白線，游離甲狀腺前方間隙與頸前肌群，顯露甲狀腺組織，將甲狀腺體局部血管離斷并結(jié)扎，切開(kāi)甲狀腺包膜，完全切除病變，術(shù)中冰凍良性，反復(fù)生理鹽水沖洗切口，術(shù)區(qū)徹底止血后，留置引流管一根并固定，用5-0 可吸收線逐層縫合切口，皮下行皮內(nèi)美容縫合。試驗(yàn)組采取經(jīng)胸乳路徑腔鏡甲狀腺部分切除術(shù)：患者全麻生效后，取平臥位，肩部墊高，頭部后仰，充分暴露頸部，常規(guī)消毒、鋪巾后，在位于胸骨前兩側(cè)乳頭連線的中點(diǎn)的位置作1.0 cm 的切口，并在乳暈上方處分別作1.0 cm 和0.5 cm 的弧形切口，將切口分離至深筋膜，然后用剝離棒頓性分離頸前區(qū)域，置入Trocar，三枚Trocar 在胸骨上凹處匯合，注入CO2氣體后，壓力維持在7 mmHg，然后胸骨旁切口放入30°高清鏡頭，兩側(cè)乳暈切口置入操作器械分離，整個(gè)操作空間呈“天黃地紅”狀，即為正確游離層次。然后鉗起患側(cè)腫瘤，用超聲刀完整切除，同時(shí)切除部分的甲狀腺腺體組織，手術(shù)過(guò)程中要注意甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及頸部血管的保護(hù)，切除的病變組織從1.0 的切口取出，術(shù)中冰凍證實(shí)良性，然后大量生理鹽水沖洗視野，術(shù)區(qū)徹底止血后，放置引流管并固定，用5-0 可吸收線逐層縫合切口，皮下行皮內(nèi)美容縫合。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、置管時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、視覺(jué)模擬量表（VAS）[9]、瘢痕美容評(píng)估與評(píng)級(jí)（SCAR）[10]量表。VAS 總分10 分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越重。SCAR 總分15 分，分?jǐn)?shù)越高表明瘢痕越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，置管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

2.2 兩組疼痛評(píng)分比較 試驗(yàn)組疼痛評(píng)分為（2.53±0.97）分，低于對(duì)照組的（3.67±1.45）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.077，P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后切口瘢痕評(píng)分比較 試驗(yàn)組術(shù)后切口瘢痕評(píng)分為（3.00±1.31）分，低于對(duì)照組的（6.41±1.27）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-13.371，P＜0.05）。

2.4 兩組住院情況比較 試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組住院情況比較（）

表2 兩組住院情況比較（）

3 討論

甲狀腺疾病是普外科常見(jiàn)疾病，以良性病變?yōu)橹?，女性多?jiàn)。以往甲狀腺疾病以傳統(tǒng)頸部開(kāi)放手術(shù)為主，雖然開(kāi)放切口具有視野清晰、易于操作等優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)閭鹘y(tǒng)手術(shù)切口大，術(shù)后切口疼痛加重，切口瘢痕化明顯，影響女性愛(ài)美的要求，降低患者的生活質(zhì)量[11]。但隨著微創(chuàng)技術(shù)及腔鏡手術(shù)在各領(lǐng)域逐漸發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)也隨之應(yīng)運(yùn)而生。1997 年Hüscher CS 等[12]報(bào)道了腔鏡輔助下甲狀腺切除術(shù)，Ohgami M 等[13]首次開(kāi)展了經(jīng)胸乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)，此術(shù)式極大的改進(jìn)了頸部瘢痕的問(wèn)題，達(dá)到了微創(chuàng)美容的效果[14-16]，完全腔鏡甲狀腺手術(shù)在全世界逐漸被認(rèn)可[17]。由于全國(guó)醫(yī)療發(fā)展水平不均衡，我院腔鏡甲狀腺技術(shù)開(kāi)展相對(duì)較晚。腔鏡甲狀腺手術(shù)路徑有多種，其中應(yīng)用較多的是腋窩路徑和胸乳暈路徑，因腋窩路徑產(chǎn)生的“筷子效應(yīng)”影響手術(shù)操作及甲狀腺顯露，我院多開(kāi)展胸乳暈手術(shù)路徑。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明經(jīng)胸乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)較傳統(tǒng)頸部開(kāi)放手術(shù)安全性方面雖未優(yōu)化，但并未增加手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)。另外，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組、置管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與陳儀等[18]研究報(bào)道結(jié)果相一致，說(shuō)明經(jīng)胸乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、熟練度、助手的配合要求更高，相信隨著開(kāi)展時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間必然會(huì)縮短。而置管時(shí)間短，說(shuō)明經(jīng)胸乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)引流量較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)減少，這與腔鏡手術(shù)切口小，相對(duì)微創(chuàng)有關(guān)，越早拔除引流管，患者的康復(fù)進(jìn)程越快。本研究還顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組VAS、SCAR評(píng)分更低，與部分研究結(jié)果相一致[19，20]，提示經(jīng)胸乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)的疼痛更輕，切口瘢痕化更輕，更具美容效果，該術(shù)式的應(yīng)用，可減輕患者身心痛苦，加快患者的康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組較對(duì)照組住院時(shí)間縮短，且試驗(yàn)組較對(duì)照組未增加住院費(fèi)用，與宋炳豹等[21]、徐向輝等[22]的研究結(jié)果相一致。說(shuō)明與傳統(tǒng)頸部開(kāi)放手術(shù)相比，經(jīng)胸乳暈路徑的腔鏡甲狀腺手術(shù)能夠加快患者康復(fù)，并且不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，經(jīng)胸乳暈入路腔鏡技術(shù)治療甲狀腺良性疾病的創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛輕，美容效果好，安全性高。