呂文亮教授基于方證理論應(yīng)用柴胡溫膽湯經(jīng)驗擷華

秦泠曦 孫易娜 呂文亮

摘要?柴胡溫膽湯為《三因方》卷九、十溫膽湯與《傷寒論》小柴胡湯合方。20世紀(jì)80年代伊始，近現(xiàn)代醫(yī)家將本方廣泛運(yùn)用于神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病，目前已取得一定成果，但在用方精準(zhǔn)度、泛用度方面仍存在局限。呂文亮教授繼承梅國強(qiáng)教授經(jīng)驗，在方證理論指導(dǎo)下將柴胡溫膽湯的臨床應(yīng)用具體化、系統(tǒng)化為柴胡溫膽湯證，使“病-證-癥-理-法-方-藥”層層貫通、相互對應(yīng)，有助于臨床辨證過程的精準(zhǔn)化、簡明化，并可極大拓充方劑的運(yùn)用范圍。

關(guān)鍵詞?方證理論;合方;柴胡溫膽湯;柴芩溫膽湯;溫膽湯;小柴胡湯;臨床應(yīng)用;經(jīng)驗繼承

Abstract?Chaihu Wendan Decoction is a combination of Wendan Decoction described in the 9th/10th volume of Sanyin Fang and Xiaochaihu Decoction described in Shanghan Lun.From the beginning of the 1980s，this prescription had been widely used in diseases of nervous system，mental system，digestive system，endocrine system，circulatory system and respiratory system by medical masters.At present，achievements was made，but limitations in the veracity and universality of medication are still existed.Professor LYU Wenliang inherited the experience of professor MEI Guoqiang，materialized and systematized the clinical application of Chaihu Wendan Decoction under the guidance of Formula-Syndrome Relationship theory，making the“disease-syndrome-symptom-pathogenesis-principle-formula-medicines”layer by layer and corresponding to each other，which is conducive to the precision and simplification of the clinical syndrome differentiation process，and can greatly extend the applied range of Chaihu Wendan Decoction.

Keywords?Theory of Formula-Syndrome Relationship; Combined formulas; Chaihu Wendan Decoction; Chaiqin Wendan Decoction; Wendan Decoction; Xiaochaihu Decoction; Clinical application; Experience inheritance

中圖分類號：R249.2/.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.028

20世紀(jì)80年代伊始，近現(xiàn)代醫(yī)家將柴胡溫膽湯廣泛運(yùn)用于神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病，取得了一定成果。遺憾的是，就目前相關(guān)論著分析，諸家辨證仍缺少對本方用方指征的認(rèn)知與掌握，造成柴胡溫膽湯在用方精準(zhǔn)度及泛用度方面的局限。呂文亮教授繼承梅國強(qiáng)教授經(jīng)驗，在方證理論指導(dǎo)下對柴胡溫膽湯應(yīng)用進(jìn)行了長期臨床實踐探索，現(xiàn)爬梳剔抉，掇菁擷華，詳述于下。

1?方證理論體系

方證對應(yīng)思想可上溯張仲景《傷寒雜病論》。仲景多以方名命證名，并提出“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”的觀點，后代孫思邈、朱肱、柯勤、喻嘉言、徐大椿等醫(yī)家據(jù)此進(jìn)行了大量闡述及發(fā)揮[1]，逐步構(gòu)筑了以傷寒方為核心的方證理論體系。清代吳鞠通在仲景方證體例的基礎(chǔ)上，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論及葉天士《臨證指南醫(yī)案》方藥，歸納提出溫病方證對應(yīng)結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大了中醫(yī)學(xué)方證理論體系的范疇。在前人理論基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家則通過數(shù)據(jù)挖掘[2]、案例推理[3]、系統(tǒng)生物學(xué)技術(shù)[4]等多種手段對其理論內(nèi)涵及作用基礎(chǔ)等進(jìn)行探索，進(jìn)一步為方證理論體系在臨床的運(yùn)用提供了可靠依據(jù)。

呂文亮教授認(rèn)為，概括方證需從文獻(xiàn)研究、臨床循證醫(yī)學(xué)研究兩方面入手。我們將確定方證基本結(jié)構(gòu)的文獻(xiàn)研究思路概括為：依托經(jīng)典原文及方藥出典，參考其他專著專論及名家典型醫(yī)案，明確該方所對應(yīng)的病機(jī)，具體表現(xiàn)為與該方緊密關(guān)聯(lián)的外在癥狀或癥狀群，以此構(gòu)成一個方證對應(yīng)的結(jié)構(gòu)，并作為一個模塊化的單元應(yīng)用于辨證過程中。該模塊的核心為“方-法-理-癥”，再由“法”、由“方”推及“藥”，由“理”、由“癥”推及“證”與“病”。

當(dāng)病情錯綜復(fù)雜，能從刻下癥中提取多個方證模塊的“癥”，辨病機(jī)屬多個方證模塊“理”的復(fù)合，則出現(xiàn)復(fù)合方證的情況，用方則以復(fù)方。復(fù)合方證用合方，正是柴胡溫膽湯的組方思路。

2?柴胡溫膽湯證

2.1?文獻(xiàn)研究

2.1.1?方名溯源?據(jù)筆者考證，柴胡溫膽湯一名首見于清代，為溫膽湯加減之驗方。周震《幼科指南》用本方治療小兒感冒夾驚，并參《幼科心法要訣》可知：小兒感冒未解而復(fù)觸驚異者，先后經(jīng)疏解散疏散、涼驚丸清鎮(zhèn)治療，病退而余邪未凈，仍覺心驚不寐，宜用柴胡溫膽湯和解以寧神定志。此方以柴胡、陳皮、半夏、茯苓、生甘草、竹茹、枳實加生姜煎服，為陳無擇《三因極一病證方論》（下文簡稱《三因方》）卷九、十之溫膽湯方以生甘草易炙甘草，去大棗、加柴胡而成。此外，《徐渡漁醫(yī)案》可見以此方加枇杷葉、大麥仁治療“暑風(fēng)為瘧，寒熱俱甚”的記錄。

在吳坤安所著《傷寒指掌》少陽本病述古一節(jié)中，邵仙根評注于柴胡湯一則下：“若痰飲溢于上中焦，癥見少陽陽明，可用柴胡溫膽湯”，其后未附柴胡溫膽湯方。此乃柴胡溫膽湯明確用治痰阻中焦、樞機(jī)不利所致少陽陽明諸癥的初次記錄。

2.1.2?合方思路?近現(xiàn)代醫(yī)家探討的柴胡溫膽湯為《三因方》卷九、十溫膽湯與《傷寒論》小柴胡湯合方。為明確柴胡溫膽湯證，首先需界定溫膽湯及小柴胡湯二方各自的方證特點。

考察溫膽湯方源，我們發(fā)現(xiàn)可歸納為2條主要方證脈絡(luò)。一為《三因方》卷八溫膽湯，該方實為孫思邈《備急千金要方》千里流水方去秫米，《普濟(jì)方》收錄該組方稱溫膽湯，乃同方異名，后世少用;二為目前醫(yī)家主要使用的方藥組成，即《三因方》卷九、十方。該組方上溯姚僧垣《集驗方》，散佚后原方被孫思邈《備急千金要方》及王燾《外臺秘要》收載，治療“大病后虛煩不得眠”之膽寒證，組方為半夏、竹茹、枳實各二兩，橘皮三兩，生姜四兩，甘草一兩。《三因方》卷九、十溫膽湯在此基礎(chǔ)上減生姜量為五片，并加茯苓一兩半，卷九所載主治沿襲不變，卷十則提出該方治療心膽虛怯及“氣郁生涎，涎與氣搏”所致諸癥。后世醫(yī)家習(xí)用氣郁痰搏這一病機(jī)，逐步在《三因方》卷九、十溫膽湯方的基礎(chǔ)上拓展，《易簡方》《名醫(yī)雜著》《萬病回春》《直指小兒》《活人書》等溫膽湯均屬該組方藥量、藥味的增減方。參考以上古籍記載及學(xué)者研究[5-6]。我們認(rèn)為溫膽湯證可定義為以膽虛痰熱，膽胃不和為主要病機(jī)，以不眠、驚悸、煩躁、嘔惡、食欲不振、苔膩為主要表現(xiàn)的證候。

小柴胡湯方出自《傷寒論》，相關(guān)原文包括小柴胡湯適應(yīng)證、禁忌證及少陽病提綱共23條，據(jù)此我們將小柴胡湯證定義為：以少陽郁熱，樞機(jī)不利為主要病機(jī)，發(fā)熱或發(fā)熱惡寒、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩為主要表現(xiàn)的證候。因小柴胡湯證強(qiáng)調(diào)“但見一證便是，不必悉具”，故辨證需格外注意“癥”與病機(jī)的內(nèi)在聯(lián)系，未見典型癥狀而病機(jī)屬小柴胡湯證者亦可用小柴胡湯。

呂文亮教授所用柴胡溫膽湯方師承梅國強(qiáng)教授，處方：柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、茯苓30～50 g、竹茹10 g、枳實10 g，嘔惡者加生姜。為溫膽湯合小柴胡湯，考慮濕熱為患去人參、甘草、大棗之甘壅，重用茯苓以增健脾利濕之力。辨證既可見溫膽湯痰熱內(nèi)擾，膽胃不和之癥，也可見小柴胡湯少陽邪熱，樞機(jī)不利諸癥，復(fù)合方證故采用溫膽小柴胡二方之合方，即柴胡溫膽湯。方證對應(yīng)病機(jī)為少陽痰熱，膽胃不和，相應(yīng)癥狀為虛煩不寐、胸脘痞悶、口干苦、驚悸或嘔吐呃逆，依據(jù)痰熱上干清竅、擾動心神、阻滯膽腑、郁阻胸膈、流注下焦的不同，可見不同臨床證候[7]。柴胡溫膽湯同治手足少陽二經(jīng)，兼采溫膽湯治在手少陽三焦與小柴胡湯治在足少陽膽之偏側(cè)，共奏和解少陽、清膽和胃、理氣化痰之功[8]。

2.2?循證醫(yī)學(xué)研究?我們利用中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等數(shù)據(jù)庫，時限從建庫截至2019年5月，以“柴胡溫膽湯”“柴芩溫膽湯”為主題、關(guān)鍵詞及篇名進(jìn)行檢索，研究現(xiàn)代醫(yī)家臨床應(yīng)用柴胡溫膽湯的方向。結(jié)果如下：

3?驗案舉要

3.1?痤瘡案一則?某，男，24歲，2018年2月15日初診。主訴：兩側(cè)頸項頻發(fā)痘疤8年。8年來無明顯誘因兩側(cè)頸項痤瘡，初深紅后轉(zhuǎn)暗紅，白色分泌物多。偶有胃脘不適，干嘔，食欲可，二便常。舌質(zhì)暗紅，苔白厚，脈弦。該患者辨證為痰濕郁阻，少陽樞機(jī)不利，故頸側(cè)生瘡，胃脘不適作嘔。方用柴胡溫膽湯，處方：柴胡10 g、黃芩20 g、郁金10 g、法夏10 g、陳皮10 g、枳實10 g、生姜10 g、夏枯草20 g、茵陳20 g、蘇子10 g、蘇梗10 g、冬瓜仁20 g、膽南星10 g、生甘草6 g、焦白術(shù)10 g、土鱉蟲10 g、紅花6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分3次服。

二診（2018年3月2日）：上癥好轉(zhuǎn)，近兩周左側(cè)頸部新發(fā)少量痤瘡，原痤瘡灶顏色轉(zhuǎn)黯，未見分泌物，未訴胃脘不適及干嘔，納眠可，二便常。舌質(zhì)暗紅，苔白，根部略厚，脈弦。守上方再進(jìn)14劑，水煎服，每日1劑，分3次服。

按：目前中醫(yī)對痤瘡病因病機(jī)的認(rèn)識多責(zé)之痰、熱、郁[9]，手少陽三焦經(jīng)支脈從膻中分出上行于頸側(cè)，足少陽膽經(jīng)外眥部支脈由頸側(cè)下行，兩側(cè)頸項痤瘡，觀色澤及分泌物屬濕重于熱，為痰濕郁阻少陽經(jīng)的表現(xiàn)。痰濕蘊(yùn)阻，氣機(jī)不暢，影響脾胃生化，胃氣上逆則發(fā)為干嘔。患者舌質(zhì)暗紅，苔白厚，為痰濁內(nèi)蘊(yùn)，有化熱之兆;《傷寒例》指出“尺寸俱弦者，少陽受病也”，此處脈弦正提示少陽經(jīng)脈不利。方用柴胡溫膽湯加減，柴胡、黃芩、法夏取小柴胡之義和解少陽，考慮已有熱兆，故倍用黃芩;去竹茹、茯苓，加茵陳、冬瓜仁、膽南星、夏枯草，此取溫膽湯之義清熱利濕，化痰散結(jié);又加郁金、蘇子、蘇梗、焦白術(shù)健脾行氣;配伍土鱉蟲、紅花化瘀通絡(luò)，乃以防久病入絡(luò)、氣血郁滯，“已病防變”的預(yù)先用藥。

3.2?肢痹、舌痹案一則?某，男，66歲。2018年12月22日初診。主訴：肢麻、舌麻20余年。20余年前無明顯誘因出現(xiàn)舌麻、肢麻，口苦，納眠可，大小便正常。既往有高血脂癥病史6年。舌質(zhì)暗紅，苔白干，脈滑。該患者辨證為痰熱內(nèi)蘊(yùn)，膽火內(nèi)郁，少陽樞機(jī)不利，故肢麻、舌麻。方用柴胡溫膽湯，組方如下：柴胡10 g、黃芩20 g、郁金10 g、法夏10 g、陳皮10 g、竹茹10 g、丹參20 g、川芎10 g、僵蠶10 g、土鱉蟲10 g、滑石20 g、生甘草6 g。

二診（2019年1月5日）：訴眼睛干癢，余癥較前好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紅絳，苔薄根膩，左脈細(xì)滑。上方加密蒙花20 g、夏枯草20 g、決明子20 g、牡丹皮20 g，7劑，水煎服，每日1劑，分3次服。

按：本案病機(jī)辨為痰熱內(nèi)蘊(yùn)，膽火內(nèi)郁，少陽樞機(jī)不利。李東垣云：“麻木，氣不行也”，痰熱互結(jié)，少陽經(jīng)脈不利，氣、血、津液均運(yùn)行受阻，舌麻、肢麻責(zé)之氣血不能榮養(yǎng)，苔白干則為痰濕兼津液失于濡潤之象。足少陽膽火上炎，其味上溢則口苦。舌質(zhì)暗紅，脈滑，既往有高血脂癥病史6年，均為痰熱內(nèi)郁[10]之象。方用柴胡溫膽湯加減，方中柴胡、黃芩、法夏、郁金取小柴胡和解少陽、疏利氣機(jī);陳皮、竹茹、滑石、生甘草取溫膽湯之義清熱利濕;此外加僵蠶祛風(fēng)化痰、土鱉蟲活血散瘀通經(jīng)，增強(qiáng)推動之力，使氣血運(yùn)行。二診患者訴眼睛干癢，舌質(zhì)轉(zhuǎn)為紅絳，乃熱象略盛，苔薄根膩，濕熱較前稍去，故在原方基礎(chǔ)上加用夏枯草、牡丹皮、密蒙花、決明子清熱涼血明目。

3.3?眩暈、胃痞案一則?某，女，68歲。2018年11月3日初診。主訴：頭暈，胃脘痞滿3年。3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，視物昏花，易流淚，胃脘痞滿，食量減少，厭油，大小便常。既往有頸椎病。舌質(zhì)淡紅，苔黃厚，脈緩。該患者辨證為痰熱蘊(yùn)阻，少陽樞機(jī)不利，膽胃不和，故頭暈、脘痞。方用柴胡溫膽湯加味，組方如下：柴胡10 g、黃芩15 g、郁金15 g、法夏10 g、陳皮10 g、炒白術(shù)10 g、菊花10 g、枸杞子15 g、枳殼10 g、瓦楞子10 g、海螵蛸10 g、決明子10 g、焦三仙各10 g、葛根20 g。

二診（2018年12月8日）：訴雙下肢麻木乏力，食欲稍差，進(jìn)食后胃脘痞滿，余癥較前好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅，苔黃厚，脈緩。上方加川牛膝20 g、補(bǔ)骨脂20 g、威靈仙20 g、土鱉蟲10 g，7劑，水煎服，每日1劑，分3次服。

按：本案以痰熱蘊(yùn)阻，少陽樞機(jī)不利，膽胃不和為主要病機(jī)。痰熱蘊(yùn)阻少陽，故見苔黃厚，經(jīng)氣不利，上犯清陽故頭暈，上干清竅則視物昏花、易流淚?！鹅`樞》“邪在膽，逆在胃”指出膽、胃之間的乘侮關(guān)系，少陽痰濕郁阻，膽氣犯胃，木旺乘土，則可出現(xiàn)胃脘痞滿、食量減少、厭油之胃痞表現(xiàn)，方用柴胡溫膽湯加減，苔黃厚而脈緩，兼見痞滿癥狀，故改茯苓為炒白術(shù)，側(cè)重健脾燥濕而非利水滲濕;加菊花、枸杞子、決明子養(yǎng)肝明目;加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛，加焦三仙開胃醒脾;考慮頸椎病病史加葛根舒經(jīng)。二診患者停藥兩周后復(fù)診，訴雙下肢麻木乏力，余癥較前好轉(zhuǎn)，舌脈同前，故加用川牛膝、土鱉蟲逐瘀通經(jīng)，通利關(guān)節(jié)，補(bǔ)骨脂溫腎助陽，威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)。

4?總結(jié)

呂文亮教授在梅老運(yùn)用柴胡溫膽湯經(jīng)驗的基礎(chǔ)上具有以下特點：1）尤其重視手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行部位受病的表現(xiàn)。雙目、雙耳、口唇、咽喉、側(cè)頭部、頜部、側(cè)頸部、腋下、胸脅及下肢外側(cè)等手足少陽經(jīng)循行處濕熱氣郁致病者，均可考慮柴胡溫膽湯證。2）詳辨致病因素及病理產(chǎn)物加減用方。辨外癥表現(xiàn)屬實屬虛，辨病機(jī)濕熱孰輕孰重、是否夾瘀夾虛，辨其病邪屬外感或?qū)賰?nèi)生，辨是否繼發(fā)氣滯、瘀血、食積等病理產(chǎn)物。據(jù)此在柴胡溫膽湯方的基礎(chǔ)上增刪藥味、增減藥量以貼合病機(jī)、防病傳變。3）方證理論結(jié)合臟腑辨證與經(jīng)絡(luò)辨證。具體主要囊括手少陽三焦經(jīng)及臟腑上、中、下焦證候，足少陽膽經(jīng)及膽與肝-膽、肝-胃、膽-胃證候，手足少陽經(jīng)及膽-三焦證候。辨證時由經(jīng)絡(luò)或臟腑見癥靈活切入，再通過經(jīng)絡(luò)與經(jīng)絡(luò)、經(jīng)絡(luò)與臟腑、臟腑與臟腑間的緊密關(guān)聯(lián)辨清病機(jī)病位、判斷疾病轉(zhuǎn)歸，以作為柴胡溫膽湯加減用方的依據(jù)。

通過方證理論指導(dǎo)，將柴胡溫膽湯的運(yùn)用具體至柴胡溫膽湯證，使“病-證-癥-理-法-方-藥”層層貫通、相互對應(yīng)，可謂是一個系統(tǒng)化方劑核心理論，精準(zhǔn)化、簡明化辨證過程，極大地拓寬方劑運(yùn)用范圍。僅以拙作管窺一斑，供同道參考。

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（2019-08-23收稿?責(zé)任編輯：芮莉莉）