DeBakeyI型主動脈夾層患者心理干預對圍手術(shù)期療效的影響

劉小燕，陳 欣，周德江

主動脈夾層是風險極大，手術(shù)操作極其復雜的血管外科疾病之一。如未能早期治療，患者急性期死亡率可達26.4%～68%[1]。DeBakeyI型主動脈夾層是主動脈夾層的亞型，其原發(fā)破口位于升主動脈或主動脈弓部，夾層累及升主動脈、胸主動脈、主動脈弓部、腹主動脈大部或全部，病情極其復雜兇險，若未經(jīng)及時治療48h病死率可達50%，一周內(nèi)死亡率可達80%[2]。瘤體破裂是主動脈夾層患者圍手術(shù)期死亡的主要原因，而控制血壓是防止瘤體破裂的關(guān)鍵[3]。有研究顯示[4]，血壓控制不良的主動脈夾層患者瘤體破裂的發(fā)生率是血壓控制良好者的10倍。收縮壓和左室射血速度是導致瘤體破裂的主要危險因素[5]，控制夾層動脈瘤患者的心率和血壓可有效阻止主動脈夾層疾病的進展并改善預后。已有研究表明，患者的情緒是血壓波動的重要因素[6]?？刂粕鲜鰞梢蛩氐倪^程中，心理干預顯得至關(guān)重要。本研究納入2015年1月至2018年12月入院的41例DeBakeyI型主動脈夾層患者按照入院順序，單號確定為干預組，共計21例。雙號20例患者確定為對照組。對比不同治療組在圍術(shù)期不同治療階段的血壓和心率的變化，探討心理干預對患者圍手術(shù)期血壓和心率的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究納入我院2015年1月至2018年10月DeBakeyI型主動脈夾層患者按照入院順序，單號21例確定為干預組。其中男性18例，女性3例，年齡31.7～69.1歲, 平均年齡42.8±5.7歲。臨床表現(xiàn)胸痛13例，后背疼痛6例，上腹疼痛2例。同一時間區(qū)間按照入院順序雙號DeBakeyI型主動脈夾層患者20例確定為對照組。其中男性17例，女性3例，年齡32.3～68.2歲。臨床表現(xiàn)胸痛15例，后背疼痛4例，上腹疼痛1例。所有患者均為急性夾層發(fā)作。不同組患者的臨床資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 心理干預

1.2.1 分組方式 2015年1月至2018年12月入院的41例DeBakeyI型主動脈夾層患者按照入院順序，單號確定為干預組，共計21例。雙號20例DeBakeyI型主動脈夾層患者確定為對照組。對照組僅接受常規(guī)治療，干預組患者在接受常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時接受心理干預。干預組自入院開始至出院由分管護士進行有計劃的圍手術(shù)期心理干預，1～2次/天，30min～1h/次。

1.2.2 心理干預方法 主要采用心理支持及指導，輔助以認知療法和行為療法.

⑴心理支持 入院后評估患者的心理狀況，我們以調(diào)查問卷的方式評估患者的整體心理情況，問卷評估在入院48h內(nèi)完成。了解患者心理狀況是實施有效心理支持與指導的前提。評估內(nèi)容除心理情況外，還包括患者的主要不適癥狀、對疾病的了解程度、最擔心的問題，經(jīng)濟條件、家庭情況、社會支持、自理能力等。通過評估發(fā)現(xiàn)，焦慮是患者最早出現(xiàn)的心理問題。引起患者焦慮的主要原因是疾病認知缺乏、經(jīng)濟條件等。我們根據(jù)患者焦慮程度評分結(jié)果判斷其焦慮程度，采取相應的心理疏導和支持。具體的處理措施包括：①用醫(yī)療手段緩解患者的主要不適癥狀。不同程度的疼痛是患者入院早期主要的不適癥狀，密切觀察疼痛的部位、持續(xù)時間。做好疼痛的管理，根據(jù)醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛劑，緩解患者的疼痛的癥狀。同時講解造成疼痛的原因，消除患者的顧慮，增加其對治療的信心。②盡量滿足患者的心理需求，協(xié)助患者提高住院的舒適度。鼓勵患者傾訴，耐心解答。

⑵認知療法 針對患者的恐懼悲觀心理狀態(tài)，術(shù)前詳細地向患者講解其病情，告知手術(shù)的術(shù)式、目的、步驟以及麻醉方式，幫助患者在心理上建立正確的認知和充分的心理準備。術(shù)后患者麻醉清醒后及時告知手術(shù)順利完成的信息，以緩解患者恐懼緊張的心理狀態(tài)。患者進入ICU后，預防急性精神障礙。ICU患者急性精神障礙發(fā)病率高[8]，是體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。其發(fā)病機制目前尚不明確，主要臨床表現(xiàn)為：幻覺，煩躁不安，語言表達障礙，睡眠節(jié)律紊亂。ICU護士嚴密觀察患者精神狀態(tài)，關(guān)注患者感受。同時詳細講解監(jiān)護儀、呼吸機以及各管路的作用，消除患者顧慮，了解患者不適癥狀，及時給予對癥處理。注意溝通的方式和效果，進行護理操作時，征得患者同意，并注意保護患者隱私，使其有被關(guān)注被尊重的心理感受。依托社會關(guān)系支持，為家屬提供對講機等通訊設(shè)備，便于與患者之間的交流和正向互動。國外有研究證實[9]，患者家屬的焦慮程度有時候甚至超過患者。實施心理干預期間，指導家屬與分管護士配合，共同了解患者的心理需求，參與心理干預的實施，提高患者配合治療護理的依從性。

⑶行為療法 針對干預組患者緊張情緒，分管護士指導患者做放松訓練，1～2次/天，15～20min/次。主要實施方法為放松訓練[10]：在安靜的環(huán)境下，指導患者平臥，腹式呼吸、盡量使呼吸深慢，集中注意力，有意識的去感受肌群的收縮和放松，以達到舒緩緊張情緒的目的。

1.3 測量指標 采用抑郁自評量表(SDS)測量抑郁水平，方法見參考文獻[11]。分別在入院當天、手術(shù)前1d、手術(shù)后3d、手術(shù)后6d后進行SDS評分。同時監(jiān)測不同治療組患者的心率、血壓，掌握心率血壓變化情況以及程度。方法，1次/h記錄，取24h平均值。

2 結(jié) 果

2.1 干預組與對照組抑郁量表(SDS)評分比較，同一時期干預組與對照組患者抑郁水平比較差異顯著有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者抑郁量表(SDS)評分比較

2.2 生命體征監(jiān)測 入院當天、手術(shù)前1d、手術(shù)當天、手術(shù)后3d分別測量心率、血壓。入院后嚴密監(jiān)測生命體征，1次/h測量并記錄患者血壓、心率變化。干預組與對照組的收縮壓和心率波動比較差異顯著，存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 兩組患者同一時期心率比較

表4 兩組患者同一時期收縮壓比較

3 討 論

DeBakeyI型夾層動脈瘤起于升主動脈并累及腹主動脈，體外循環(huán)輔助下孫氏手術(shù)是現(xiàn)階段首選治療方案，是目前心臟外科復雜程度以及難度都較高的手術(shù)之一。如何提高圍術(shù)期患者安全，保障手術(shù)順利進行以及促進患者預后良好，是治療DeBakeyI型夾層的關(guān)鍵。隨著“生物-心理-社會”醫(yī)學模式在臨床實踐的轉(zhuǎn)變和發(fā)展，心理干預在身心疾病治療中的作用愈發(fā)重要。DeBakeyI型主動脈夾層患者主要心理問題焦慮、緊張、恐懼與悲觀。焦慮是DeBakeyI型主動脈夾層患者常見的心理問題，也是最早出現(xiàn)心理反應[7]。該心理反應系患者對疾病缺乏了解，對手術(shù)效果不確定所致?；疾〕跗诩从兄舷?、瀕死感等主觀感受，超出患者的接受能力，易產(chǎn)生自我否定、悲觀情緒而發(fā)展為抑郁。DeBakeyI型主動脈夾層有發(fā)病急驟，進展迅猛，病情危重，病死率高的特點，導致患者容易產(chǎn)生恐懼和悲觀絕望的心理，主要表現(xiàn)為對必須進行的操作，如靜脈通道建立，心電監(jiān)護，血壓控制等治療手段不理解，不接受，不配合，認為無治療希望。DeBakeyI型主動脈夾層患者一旦發(fā)病即產(chǎn)生劇烈的疼痛，會有持續(xù)胸部撕裂樣、刀割樣劇烈銳痛，在急性劇烈疼痛的持續(xù)刺激下導致患者產(chǎn)生緊張情緒，繼而引起全身交感神經(jīng)興奮而致使血壓和心率升高，增加瘤體破裂的危險。不同治療組各死亡1例。DeBakeyI型患者目前多采用的孫氏手術(shù)，需要分步驟實施Beatall+主動脈弓及分支置換+象鼻手術(shù)。手術(shù)操作復雜，創(chuàng)面大，并發(fā)癥多，極容易引發(fā)患者的緊張情緒。緊張的臨床表現(xiàn)包括：過度關(guān)注自己的生命體征、對治療護理操作的依從性降低、分離性焦慮等。本研究發(fā)現(xiàn)心理干預在有效控制血壓，維持生命體征方面有明顯的優(yōu)勢。接受心理干預的患者，其心率與收縮壓波動程度明顯低于對照組(P<0.05)證明心理干預對于穩(wěn)定血流動力學的重要作用。與偏重手術(shù)和藥物的傳統(tǒng)治療相比，心理干預可以有效緩解患者的焦慮狀態(tài)，增強患者對手術(shù)治療的認可度及信心。不僅如此，心理干預對患者術(shù)后恢復也很有幫助，本研究中干預組患者術(shù)后抑郁評分相較對照組顯著降低(P<0.05)。必要的心理干預可以消除或改善患者不良心理反應，從而提升患者對治療及護理的依從性，對穩(wěn)定患者生命體征，促進患者康復發(fā)揮積極影響。綜合以上情況來看，抓住時效性切入點及時進行有效的心理干預能改善患者的不良心理狀態(tài)，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進預后。此外，護士對患者進行心理干預的過程中，進一步增進護患之間的交流，融洽護患關(guān)系，提升患者滿意度[12]。