PDCA循環(huán)在降低住院藥房調(diào)劑差錯率中的應(yīng)用

陳書涵，易 蕾

PDCA循環(huán)又叫戴明循環(huán)，是以提高質(zhì)量管理水平和經(jīng)濟效益為目的而進行的計劃(Plan) 、實施(Do)、檢查(Check) 、執(zhí)行(Action)的循環(huán)過程，通過不斷地查找、發(fā)現(xiàn)、改進，使管理效果得到最大的提升，其中的關(guān)鍵步驟是分析問題原因和制定改進措施[1]。

醫(yī)院藥品調(diào)劑的正確與否關(guān)系到患者的用藥安全，而實際工作中的藥品調(diào)劑差錯難以避免，已經(jīng)成為醫(yī)患矛盾的主要原因之一[2]。我院住院藥房自引進韓國蝶和醫(yī)療生產(chǎn)的Ap405u型號單劑量口服藥自動分包機以來，已有70%的口服藥醫(yī)囑的擺藥通過此機器來完成，一反面充分節(jié)約了人力成本、減輕了工作強度，另一方面提高了調(diào)劑效率和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。但是，由自動擺藥機引發(fā)的調(diào)劑差錯成為了影響藥品調(diào)劑正確率的新要素。因此，人員對機器的使用情況和機器自身問題的完善成為提高口服擺藥正確率的關(guān)鍵。需要人工擺藥的藥品包括部分口服藥、全部外用藥和針劑，也是造成調(diào)劑差錯的主要來源。為降低藥品調(diào)劑差錯率，本文采用PDCA循環(huán)法，分析問題產(chǎn)生的原因，提出改進方法并實施，通過降低藥品調(diào)劑差錯率以保障患者的用藥安全。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集實施開展PDCA循環(huán)前(2018年1月至5月)后(2018年8月至12月)在《住院藥房調(diào)劑內(nèi)差記錄本》上記錄的機器自動擺藥和人工擺藥調(diào)劑差錯數(shù)據(jù)和2018年1月至5月自動分包機中藥盒的品種數(shù)、手工劃分單位(manualdivideunit，MDU)擺藥次數(shù)。

1.2 方法 住院藥房6名藥師成立PDCA管理組(品管圈)。具體流程包括：分析現(xiàn)狀、擬定對策，對策實施、效果確認、標(biāo)準(zhǔn)化。運用頭腦風(fēng)暴法，從藥品、人員、設(shè)備、環(huán)境等方面綜合分析導(dǎo)致調(diào)劑差錯形成的原因，繪制魚骨圖。

2 PDCA循環(huán)的實施與效果

2.1 基本情況 我院住院藥房由1名藥師承擔(dān)全院800張床位的自動分包機口服擺藥工作，機器中有藥盒的口服藥有268種，占所有口服藥品種的60%左右，其中會有部分無藥盒的藥品會在MDU由藥師手動完成擺藥，擺藥時間集中在8∶00-10∶30完成。除自動擺藥機以外的醫(yī)囑，即人工擺藥工作集中在10∶30-12∶00完成。為提高擺藥效率，住院藥房從2018年1月到5月每月遞增自動分包機中的藥盒數(shù)，由此統(tǒng)計的相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。從統(tǒng)計結(jié)果可看出，隨著藥盒個數(shù)的增加，MDU量和調(diào)劑差錯件數(shù)都呈下降趨勢。由此可以推出增加自動分包機的藥盒使用個數(shù)可以減少口服擺藥調(diào)劑差錯。這與楊吉文等[3]的研究一致。

表1 實施PDCA循環(huán)前自動分包機檢查數(shù)據(jù)匯總

2.2 原因分析 采用頭腦風(fēng)暴法，從藥房的藥品、人員、設(shè)備、環(huán)境四方面分析住院藥房調(diào)劑差錯產(chǎn)生的原因，繪制魚骨圖，見圖1。

圖1 住院藥房調(diào)劑差錯的原因分析魚骨圖

2.3 擬定對策及實施

2.3.1 減少自動分包機擺藥調(diào)劑差錯的措施

2.3.1.1 解決使用機器中出現(xiàn)的問題 自動分包機容易出現(xiàn)卡袋、包裝袋封口對不齊導(dǎo)致藥品外漏、機器在使用過程中突然出現(xiàn)不工作等問題，這些都會導(dǎo)致藥品調(diào)劑差錯。應(yīng)設(shè)置專門的機器維護崗位，崗位職責(zé)為及時與廠家溝通機器運行中的問題并解決，定期聯(lián)系廠家人員對機器進行維護，以保證自動分包機的正常運行。

2.3.1.2 增加和完善自動分包機的藥盒 根據(jù)需要聯(lián)系廠家制作新的藥盒，增加藥盒可以減少MDU擺藥的次數(shù)，可以減少擺藥差錯；更換部分漏口與藥品大小和厚度不匹配的藥盒，可以減少藥片少漏、多漏、不漏和串漏的問題。

2.3.1.3 完善人員配備 全院800張床位的口服藥由1名藥師操作自動分包機完成調(diào)劑，工作量大，工作強度超負荷影響工作質(zhì)量，應(yīng)增加口服擺藥人員數(shù)量，重新調(diào)整崗位的配置。

2.3.1.4 定期組織自動分包機操作技能培訓(xùn) 挑選1位熟練操作的藥師負責(zé)組織每月一次自動分包機的操作規(guī)程培訓(xùn)，并讓其負責(zé)自動分包機日常的檢查維護和清潔工作，如每天清潔一次MDU藥格和下方漏斗，每周清潔一次中部閘門和漏斗、藥盒、FSP藥斗，每個月對機器進行整體清潔[4]。這樣不僅可以減少人為主觀因素導(dǎo)致的調(diào)劑差錯，同時也可以延長自動分包機的使用壽命，還可以增進工作責(zé)任感和集體榮譽感，一舉三得。

2.3.2 減少人工擺藥調(diào)劑差錯的措施 除了自動分包機擺藥，剩余的人工調(diào)劑工作是所有針劑、外用藥和小部分口服藥的調(diào)劑，所以此部分的調(diào)劑差錯主要集中在針劑區(qū)。我院住院藥房針劑數(shù)量龐大，“聽似”、“看似”、“多規(guī)”等易混淆藥品是調(diào)劑差錯的集中點。

2.3.2.1 強化安全意識，提高業(yè)務(wù)水平 對藥劑人員進行醫(yī)療安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，充分認識到藥品調(diào)劑工作的重要性，同時提高工作人員的責(zé)任心和對調(diào)劑差錯危害性的認識；對新員工進行培訓(xùn)和考核，重點進行《處方管理辦法》與藥品說明書的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，特別是藥品的禁忌證、特殊人群使用藥品的用法用量的學(xué)習(xí)[3]，盡快掌握所有藥物的位置、劑型、規(guī)格、別名及易混淆藥品的區(qū)分。工作中嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”，落實好雙人核對，同時加強學(xué)習(xí)，不斷更新自己的專業(yè)知識。

2.3.2.2 加強質(zhì)量管理，規(guī)范藥品擺放 做好藥房的全方位6S質(zhì)量管理工作，對藥品按不同類別做好合理的歸類放置。按照統(tǒng)一標(biāo)識，對“聽似”、“看似”、“多規(guī)”等易混淆藥品的標(biāo)簽進行標(biāo)注，便于發(fā)藥時提醒。易混淆藥品盡量分開擺放，以防錯取。對病區(qū)所退藥品及時正確歸位，特別注意檢查藥品名稱、標(biāo)簽、批號、效期、包裝等重要信息，杜絕回收批號不符和過期藥品，保證患者用藥安全。

2.3.2.3 改善工作環(huán)境，創(chuàng)造和諧的工作氛圍 嚴(yán)格控制進出藥房的閑雜人員，維護好藥房藥品財產(chǎn)安全，同時也可避免出現(xiàn)嘈雜工作環(huán)境以影響發(fā)藥人員的注意力而導(dǎo)致發(fā)藥差錯。針對病區(qū)患者突然大量增多而導(dǎo)致工作量增加的情況，要根據(jù)具體情況對人員崗位作出相應(yīng)調(diào)整，讓工作流程更加完善，及時溝通，緩解緊張壓抑的工作氛圍。

2.4 實施效果及標(biāo)準(zhǔn)化 從2018年6月開始住院藥房實施對策，兩個月后開始統(tǒng)計數(shù)據(jù)，從2018年8月到12月為止，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示住院藥房調(diào)劑差錯率顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。從表中可以看出，實施對策前后都是人工擺藥導(dǎo)致的調(diào)劑差錯率高于機器擺藥。PDCA循環(huán)活動對機器擺藥和人工擺藥調(diào)劑差錯的改善程度相當(dāng)。

為了保持較低的調(diào)劑差錯率，把實施對策形成制度，包括《自動擺藥機日常維護標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《住院藥房藥品調(diào)劑培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化流程》、《調(diào)劑差錯處理標(biāo)準(zhǔn)化流程》，納入部門標(biāo)準(zhǔn)化體系中，實行常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，讓調(diào)劑藥師在工作中流程更加清晰，有章可循，從而保障調(diào)劑工作的質(zhì)量[5]。

表2 PDCA循環(huán)前后住院藥房調(diào)劑差錯率比較

3 討 論

本文按照PDCA循環(huán)方法的四大步驟，詳細分析了自動擺藥機擺藥產(chǎn)生的調(diào)劑差錯和人工擺藥產(chǎn)生的調(diào)劑差錯的原因，并且針對不同的原因提出相應(yīng)對策并加以實施，使二者的調(diào)劑差錯率分別由1.02‰和2.38‰降至0.37‰和0.74‰，總調(diào)劑差錯率降低至0.60‰，保障了患者的用藥安全和切身利益，維護了醫(yī)院的整體形象。同時，降低調(diào)劑差錯率為醫(yī)院節(jié)省的藥品管理成本達67890元/年(日均調(diào)劑金額150000元×調(diào)劑差錯率降值(1.84‰-0.60‰)×365天)。在進行PDCA活動的過程中，藥房藥師集思廣益、同心協(xié)力，提高了主動服務(wù)的積極性、解決問題的能力以及藥學(xué)服務(wù)水平，也增強了團隊凝聚力和集體榮譽感。

隨著自動擺藥機的引入，藥房的自動化程度不斷提高，自動化擺藥帶來的便捷性、較高的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性有目共睹，但是隨之而來產(chǎn)生的問題還需要在工作中不斷解決和完善。不管是藥師在操作機器過程中的人為因素或是人工擺藥的主觀因素都是導(dǎo)致住院藥房調(diào)劑差錯的主要原因。PDCA管理要想取得長足的進步和良好的效果需要相關(guān)人員的長期堅持，因此需要定期統(tǒng)計調(diào)劑差錯情況，進行數(shù)據(jù)分析和比對，將取得的效益及時呈現(xiàn)，提高參與人員的積極性和關(guān)注度，以保證PDCA工作的順利進行[5]。