不同晶膠比對(duì)重癥急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇結(jié)局的影響

樊景云

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種全球常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，有15-20%的AP患者最終發(fā)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP),SAP患者病死率達(dá)36%-50%[1-2]。胰腺的炎癥狀態(tài)，可能導(dǎo)致局部損傷，全身炎癥反應(yīng)綜合征和器官衰竭，病例總體死亡率大約5%[3]。

在SAP患者中，早期組織灌注不足是導(dǎo)致胰腺壞死和多器官功能衰竭的主要原因[4-6]。2013年版美國(guó)ACG指南中指出，積極液體復(fù)蘇是胰腺炎早期治療的基石，復(fù)蘇的目標(biāo)及液體的選擇是當(dāng)前急性胰腺炎臨床研究的重點(diǎn)[6-7]。晶體是胰腺炎者液體復(fù)蘇中的主要復(fù)蘇液體，但最適合的復(fù)蘇液體類(lèi)型目前仍不清楚[8]。在胰腺炎治療中輸入液體的組成、總量以及輸入液體的比率是目前研究爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[9]。針對(duì)SAP患者在早期液體復(fù)蘇中最有效的晶膠比未確定，本文觀察病程早期液體復(fù)蘇時(shí)采用不同的晶膠比對(duì)SAP患者的治療影響，為SAP的臨床治療策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 選取2010年1月至2014年12月在遂寧市中心醫(yī)院消化中心住院治療的118例SAP患者。經(jīng)患者及家屬同意，在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)即入院時(shí)患者接受治療并隨機(jī)接受不同晶膠比的液體的補(bǔ)充。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有治療均獲得患者及家屬的知情同意后進(jìn)行。以患者入院后第1個(gè)24 h補(bǔ)液中晶體與膠體的比值3為界限。 將所有SAP患者分為低晶膠比組(晶膠比<3)和高晶膠比組(晶膠比≥3)。兩組SAP患者一般資料的比較顯示該兩組患者年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合中國(guó)AP診治指南中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。所有急性胰腺炎患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者年齡在14歲-80歲之間；(2)發(fā)病1天以內(nèi)入院。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)所選患者應(yīng)排除既往存在器官衰竭及未治愈的腫瘤病史；(2)排除年齡≤14歲及年齡≥80歲；(3)未配合治療自動(dòng)出院者；

1.2 方法 所有患者確診后立即給予禁水禁食、補(bǔ)液、灌腸、止痛以及抑制胰酶分泌等對(duì)癥支持處理，預(yù)防性使用有效抗生素，并給予液體復(fù)蘇治療。液體復(fù)蘇所補(bǔ)的晶體液為林格液、生理鹽水和0.05g/mL糖鹽水，膠體液為低分子右旋糖酐葡萄糖注射液、白蛋白及血漿。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 詳細(xì)記錄兩組患者補(bǔ)充的晶體和膠體的液體量，記錄兩組患者每日的出入量及生命體征，記錄兩組患者器官衰竭的發(fā)生情況及持續(xù)時(shí)間。采用2007年重癥急性胰腺炎診治指南提出的器官衰竭的標(biāo)準(zhǔn)[11]?；颊咭后w復(fù)蘇的終點(diǎn)：據(jù)2013年IAP指南[6]推薦的患者液體復(fù)蘇結(jié)束的指征：患者的心率恢復(fù)到80-100次/分，尿量大于0.5mL/kg.h，平均動(dòng)脈壓65mmHg，中心靜脈壓在8-15mmHg，Hct≥30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同晶膠比的SAP患者的復(fù)蘇參數(shù) 如表2所示，低晶膠比組的患者24h晶體量(2101±102.89)mL、24h膠體量(1324.91±162.33)mL、24h晶膠比(1.32±0.21)、72h液體總量為(9812.56±825.73mL)、第三間隙液體隔絕量為(1285.15±429.87)mL；高晶膠組24h晶體量為(4127.16±268.43mL)、膠體量有(1375.14±275.12)mL、晶膠比值(3.87±0.22)mL、72h輸液總量(14327.35±1821.92)mL、24h第三間隙液體隔絕量(2493.31±292.61)mL。

表2 兩組患者液體復(fù)蘇參數(shù)

2.2 兩組患者持續(xù)存在臟器功能障礙及死亡情況比較 兩組SAP患者中低晶膠比組持續(xù)存在呼吸衰竭、腎臟功能不全及病死率明顯低于高晶膠比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，心臟功能不全的發(fā)生率兩組無(wú)明顯差異(P>0.05)。具體見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臟器功能障礙及死亡的參數(shù)

3 討 論

在SAP復(fù)蘇的時(shí)間上，早期復(fù)蘇已被證明可以降低SIRS、ICU住院、器官衰竭和住院天數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。盡管液體復(fù)蘇需要的確切時(shí)間尚不清楚，但最初的24小時(shí)似乎是最重要的[12]。

在日常臨床工作中，晶體和膠體對(duì)容量不足患者的治療效果眾說(shuō)紛紜。通常液體復(fù)蘇使用的晶體主要為平衡鹽液和生理鹽水，而膠體主要有人工、天然膠體兩種。對(duì)于SAP的患者而言，進(jìn)行早期液體復(fù)蘇治療晶體與膠體液的補(bǔ)充均有必要。SAP患者往往合并有嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏，單純進(jìn)行晶體擴(kuò)容極易導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)輸注的晶體量與機(jī)械通氣率和病死率成正比[13]，但是在血液濃縮狀態(tài)下單純的膠體補(bǔ)充則易致血液黏度升高引發(fā)肺通氣血流比不匹配[14]。

趙剛[15]認(rèn)為在臨床SAP早期容量復(fù)蘇時(shí)，最常見(jiàn)的是容量負(fù)載過(guò)重，因此迫切需要制定SAP早期容量復(fù)蘇的目標(biāo)，以規(guī)范容量治療時(shí)容量控制，建立容量平衡以改善微循環(huán)灌注的同時(shí)避免組織水腫的加重和心功能不全的發(fā)生。文占琴研究認(rèn)為液體復(fù)蘇的目的是提高膠體滲透壓，保障組織氧合，維持主要器官功能，并恢復(fù)有效血容量，從而保證患者微循環(huán)的有效性[16]。

有學(xué)者[17]認(rèn)為早期進(jìn)行以膠體為主的液體復(fù)蘇治療，可有效增加微循環(huán)灌注并減輕組織水腫，從而阻斷全身炎癥反應(yīng)綜合征—毛細(xì)血管滲漏綜合癥—多器官功能衰竭這一惡性循環(huán)。這種觀點(diǎn)與我們?cè)诒疚闹械贸龅慕Y(jié)論有相似性。

我們的研究通過(guò)觀察兩組SAP患者在入院時(shí)接受不同比例的晶體和膠體液的補(bǔ)充，發(fā)現(xiàn)膠體占比例高的低晶膠比組患者的呼吸、腎臟功能不全的發(fā)生率低于高晶膠比組患者，且救治成功率也有明顯差異。因此我們認(rèn)為可能晶體液與膠體液在液體復(fù)蘇比例為小于3時(shí)患者救治成功率要高一些，SAP的液體復(fù)蘇治療膠體液的補(bǔ)充應(yīng)該適度增加，小于3的低晶膠比的早期液體復(fù)蘇可能有利于改善患者的預(yù)后。本研究樣本例數(shù)不多，未具體分類(lèi)各種晶體、膠體種類(lèi)及其精確的輸液比例對(duì)治療結(jié)局的影響。目前臨床亟需一個(gè)實(shí)用的，有循證依據(jù)的復(fù)蘇方案指導(dǎo)胰腺炎的治療[18-20]，期待未來(lái)有更多的多中心前瞻性研究投入AP的液體復(fù)蘇研究中。