腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛低位直腸癌全系膜切除術(shù)臨床探討

鐘曉華 謝海濱 彭博 胡琛 陳超

直腸癌屬于消化道常見的一種惡性腫瘤。近幾年，對直腸癌的診斷與治療已成為臨床醫(yī)學(xué)一項(xiàng)重要的研究課題[1]。隨著近幾年腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡治療在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用更加廣泛。相較之下，腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛門全系膜切除術(shù)比腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)，更能最大限度的保留患者肛門功能，降低局部復(fù)發(fā)率[2]。對此，回顧性收集我院2018 年1 月—2018 年12 月收治的22 例中低位直腸癌患者的臨床資料，分別采取腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛門全系膜切除術(shù)與腹腔鏡全系膜切除術(shù)，對比兩組患者的近期治療效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院于2018 年1 月—2018 年12 月收治的22 例低位直腸癌患者，他們均給予腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛門全系膜切除術(shù)，作為觀察組；同時(shí)隨機(jī)抽取11 例同時(shí)期同組手術(shù)醫(yī)生行腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)的低位直腸癌患者的臨床資料，作為對照組。觀察組有男7 例，女4 例，年齡39～76 歲，平均年齡（49.17±3.96）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為（15.73±4.28）kg/cm2；對照組有男5 例，女6 例，年齡42～79 歲，平均年齡（48.95±4.16）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為（15.51±4.10）kg/cm2。兩組患者的基線資料（年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)）差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）選取患者均符合臨床對直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腸鏡報(bào)告提示腫瘤下緣距肛門5 cm 以內(nèi)，且經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查均未顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]；（2）患者ASA 分級1～3；（3）此次研究已經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者均簽署研究知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并肝轉(zhuǎn)移者；（2）中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；（3）行Mile`s 術(shù)式者；（4）術(shù)后出現(xiàn)非手術(shù)并發(fā)癥，如肺部感染、心衰、腦血管意外、深靜脈血栓者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者采取腹腔鏡低位直腸癌全系膜切除治療術(shù)，具體方法如下：該組患者采取腹腔鏡直腸系膜切除治療術(shù)。取患者膀胱截石位，行頭低腳高姿勢，術(shù)前建立人工氣腹，氣腹壓力參數(shù)13 mmHg，實(shí)施5 孔法。行保肛手術(shù)，于腫瘤下緣2 cm 將腸管橫斷，于中下腹出作一5 cm 切口，取出腸段，在腫瘤上方約10 cm 處切斷乙狀結(jié)腸，隨即將標(biāo)本取出。之后可重新建立氣腹，采取降結(jié)腸直腸吻合術(shù)，取出吻合器時(shí)需觀察切割全是否完整。

1.2.2 觀察組 該組患者實(shí)施腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛低位直腸癌全系膜切除術(shù)，經(jīng)腹組游離乙狀結(jié)腸及清掃腸系膜下動脈淋巴結(jié)同對照組，游離至腹膜返折水平，經(jīng)肛組操作方法：會陰區(qū)消毒，碘伏溶液沖洗腸腔，經(jīng)過充分?jǐn)U肛后置入經(jīng)肛手術(shù)操作平臺和手術(shù)器械，距腫瘤下緣1～2 cm 處雙重荷包縫合，關(guān)閉腸腔以隔離腫瘤并建立直腸腔內(nèi)的操作空間，在荷包縫合的遠(yuǎn)端環(huán)形切開直腸壁全層，進(jìn)入盆底，循盆筋膜臟層與壁層間的間隙自下向上游離直腸系膜，直到與腹部操作平面會合，完成全直腸系膜的切除。經(jīng)肛拖出直腸癌TM 手術(shù)標(biāo)本，離斷近端的乙狀結(jié)腸，移除標(biāo)本，若使用圓形吻合器或手工縫合完成消化道重建。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括、平均 手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù) 中出血及平 均住院時(shí)間。詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情 況，包括切 口感染、吻合口漏，吻合口出血，腹腔感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

文中數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0 系統(tǒng)軟件，百分率（%）表示計(jì)數(shù)資料，檢驗(yàn)行卡方（χ2）檢驗(yàn)；（）表示計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)。用P＜0.05 表明差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)臨床指標(biāo)對比

兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血及平均住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率與遠(yuǎn)端切緣率對比

兩組觀察手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染；術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，對照組則為18.2%；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。觀察組遠(yuǎn)端切緣率為23.3%（14/60），明顯低于對照組的47.3（26/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

直腸癌為臨床常見的一種惡性消化道腫瘤，該病在近幾年呈現(xiàn)年輕化的趨勢。據(jù)有關(guān)研究指出，該病的患者年紀(jì)大多在45 歲左右，臨床對該病的發(fā)病原因仍未有明確的定論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，該病的出現(xiàn)與患者的飲食習(xí)慣有密切關(guān)聯(lián)，特別對于部分飲食中攝入極少植物纖維的患者患病率會有所提高[4]。直腸癌病灶發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于中期，診斷雖較為容易，但治療卻比較棘手。直腸癌早期與中期主要進(jìn)行根治手術(shù)，晚期則多半采取姑息治療[5]。治療過程中由于患者腫瘤處于盆腔深處，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此在手術(shù)過程中很難完整切除腫瘤組織，這是導(dǎo)致直腸癌復(fù)發(fā)幾率高的主要原因[6]。但隨著近幾年醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)療器械的發(fā)展，特別是在腹腔鏡技術(shù)及經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)出現(xiàn)后，直腸癌根治術(shù)的治療較前有了明顯的提高。

在臨床胃腸外科中，腹腔鏡手術(shù)是其常用的手術(shù)治療方式，該項(xiàng)技術(shù)具有切口小、出血量少等諸多優(yōu)勢，亦可有效切除患者的病變組織及清除淋巴結(jié)，既避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大，出血量多等劣勢，也可獲得與開腹手術(shù)治療相當(dāng)?shù)男Ч鸞7]。但由于中低位直腸癌切除術(shù)中，存在盆底視野小與操作空間狹窄等缺陷，而經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)則可彌補(bǔ)上述缺陷[8]。若在術(shù)中結(jié)合患者的實(shí)際情況將經(jīng)腹及經(jīng)肛路徑結(jié)合起來運(yùn)用，優(yōu)于較單一路徑手術(shù)的治療效果[9]。腹腔鏡輔助的經(jīng)肛門直腸癌全直腸系膜切除術(shù)不僅具有經(jīng)肛、經(jīng)腹的手術(shù)優(yōu)勢，還具有良好的操作空間與視野，有助于順利展開中低位直腸癌的淋巴結(jié)清掃與游離腸系膜等操作，在確保手術(shù)效果的同時(shí)，不增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

本文通過研究結(jié)果表明，觀察組采取腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除治療術(shù)，患者的平均手術(shù)時(shí)間為（110.67±12.83）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明，腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)治療可顯著縮短患者手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者預(yù)后康復(fù)。這與朱雯潔[11]研究結(jié)果具有一致性。兩組患者的清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血及平均住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)治療具有較高的安全性，不增加患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12]。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)對比（）

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)對比（）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

綜上所述，采取腹腔鏡輔助的經(jīng)肛門直腸癌全直腸系膜切除術(shù)，可確保低位直腸癌患者遠(yuǎn)端陰性切緣，加快手術(shù)進(jìn)度，不增強(qiáng)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，是TME 的一種新手術(shù)入路術(shù)式。