以皮疹為主線的皮膚性病學(xué)PBL教案編寫與實(shí)施

安湘杰 楊柳 李延 董勵(lì)耘 楊井 陶娟

PBL（problem-based learning，PBL），基于問(wèn)題的教學(xué)，作為現(xiàn)代的教學(xué)理念，在醫(yī)學(xué)教育方面越來(lái)越被認(rèn)可，目前已經(jīng)成為國(guó)際上主流的教學(xué)方法之一[1]。近年來(lái)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中PBL 教學(xué)法應(yīng)用日漸廣泛，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床實(shí)習(xí)帶教進(jìn)行了一系列的嘗試[2-3]。PBL 教學(xué)法應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)了一系列問(wèn)題，除了PBL 本身的局限性以及學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、交流合作的能力有待提高以外，還存在著教學(xué)資源，特別是合適教材的不足等問(wèn)題[4]。為此，我科教研室在參與臨床醫(yī)學(xué)八年制的長(zhǎng)期PBL 帶教中，積累一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)后，選取皮膚性病學(xué)教學(xué)大綱要求掌握的疾病為重點(diǎn)，以病案為基礎(chǔ)，以“皮疹”為主線，進(jìn)行教案編寫，旨在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和診治能力，以及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 皮膚性病學(xué)教案編寫

編寫人員：皮膚科中青年教師及皮膚科專家。教案內(nèi)容：參考科學(xué)出版社出版的第三版《皮膚性病學(xué)》（主編黃長(zhǎng)征）[5]，人民衛(wèi)生出版社出版的《國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材·皮膚性病學(xué)》（主編張學(xué)軍，涂平）[6]。由教案編寫小組成員組織學(xué)習(xí)PBL教案編寫指南，明確教材編寫的“三基、五性”原則。并根據(jù)大綱要求，設(shè)計(jì)涵蓋變態(tài)反應(yīng)皮膚病、感染性皮膚病、自身免疫性皮膚病、血管性皮膚病等皮膚科常見(jiàn)多發(fā)病的8 個(gè)教案，選取典型病例，編寫教師版和學(xué)生版初稿。主要注重教案成果的真實(shí)性、完整性、發(fā)散性以及人文關(guān)懷。

PBL 教案分為學(xué)生版和教師版。學(xué)生版由教案名稱和3 幕情景組成，后附腦力激蕩，歸納學(xué)習(xí)要點(diǎn)的空白處，以及課前準(zhǔn)備時(shí)間和學(xué)習(xí)方式的調(diào)查，擬采取發(fā)言方式的調(diào)查，每幕情景單獨(dú)一頁(yè)，上課時(shí)分頁(yè)發(fā)給學(xué)生。

教師版封面包含：教案版權(quán)單位、題目、編號(hào)、使用對(duì)象、作者、編寫日期、版權(quán)申明等。第一頁(yè)撰寫背景、摘要、關(guān)鍵詞、主要學(xué)習(xí)目標(biāo)和次要學(xué)習(xí)目標(biāo)。各個(gè)情景后列出參考教師提示問(wèn)題，以及問(wèn)題解答。三幕結(jié)束后，附上本案例的參考資料。

表1 以皮疹為主線的皮膚性病學(xué)PBL 教案合集

1.2 學(xué)生參與PBL 教案修改

教案的內(nèi)容首先由皮膚科專家對(duì)案例的科學(xué)性，合理性，邏輯性，是否涵蓋知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行修改。在實(shí)施階段，教研室也邀請(qǐng)上課對(duì)象，也就是八年制學(xué)生，在課程完成后，就教案內(nèi)容是否貼近臨床、是否涵蓋知識(shí)點(diǎn)、教學(xué)效果如何等進(jìn)行調(diào)研，請(qǐng)學(xué)生提出問(wèn)題，進(jìn)行修改。參與的八年制學(xué)生對(duì)PBL 課程經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)PBL 教學(xué)理念有一定的認(rèn)識(shí)和理解，通過(guò)他們對(duì)新教案進(jìn)行反饋，可以對(duì)教案是否適合教學(xué)做出客觀評(píng)價(jià)，并能發(fā)現(xiàn)教材編寫中難以發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一章中，教案題目為對(duì)光“過(guò)敏”的小娜，學(xué)生認(rèn)為這一題目的暗示性太強(qiáng)，容易讓人聯(lián)想到系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的特征性癥狀：光過(guò)敏，不利于發(fā)散性思維，之后我們將題目修改成了“怕見(jiàn)光”的小娜。

1.3 教案實(shí)施過(guò)程

1.3.1 實(shí)施對(duì)象 實(shí)驗(yàn)對(duì)象為2011 和2012 級(jí)八年制學(xué)生，參與的學(xué)生總?cè)藬?shù)為99 人，其中男50 人，女49 人，所有學(xué)生均在第五學(xué)年下半學(xué)期進(jìn)行皮膚性病學(xué)的PBL 教學(xué)以及大課教學(xué)。

1.3.2 實(shí)施人員 實(shí)驗(yàn)人員為皮膚科中青年教師，參與人員為6 人，男1 人，女5 人。主任醫(yī)師1 人，副主任醫(yī)師2 人，主治醫(yī)師3 人。

1.3.3 實(shí)施方式 在兩個(gè)年級(jí)的八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中，我們選取我們編寫皮膚性病學(xué)PBL 教案合集中的其中一個(gè)案例“怕見(jiàn)光的小娜”進(jìn)行PBL 教學(xué)，我們采用了自身對(duì)照方法，在6 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的PBL 教學(xué)組中進(jìn)行PBL 教學(xué)，并設(shè)置問(wèn)卷，讓學(xué)生對(duì)此次PBL 教學(xué)和最近的一次大課教學(xué)進(jìn)行比較，同時(shí)征集對(duì)教案及實(shí)施的意見(jiàn)。PBL 教學(xué)中，每組選取一位組長(zhǎng)協(xié)調(diào)，一位書記員總結(jié)，組員分工協(xié)作，根據(jù)相關(guān)病例的資料，進(jìn)行分析討論，提出問(wèn)題并進(jìn)行分工。第二幕課程采取口頭、多媒體等方式回答問(wèn)題，并根據(jù)新的一幕提出新的問(wèn)題后再次分析討論。帶教老師在其中必要時(shí)加以引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生積極提出新問(wèn)題。小組人員討論結(jié)束后，書記員再進(jìn)行總結(jié)歸納，小組成員補(bǔ)充。課程結(jié)束后，教師根據(jù)課堂參與情況，課程落實(shí)程度、學(xué)生反饋意見(jiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，綜合評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Graphpad prism 7.0 軟件，PBL 教學(xué)組及傳統(tǒng)教學(xué)組查閱文獻(xiàn)及課堂發(fā)言數(shù)據(jù)使用χ2檢驗(yàn)，課前準(zhǔn)備時(shí)間數(shù)據(jù)使用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

通過(guò)對(duì)課后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和組織回顧討論，我們發(fā)現(xiàn)相對(duì)于大課教學(xué)，PBL 教學(xué)時(shí)學(xué)生課前查閱文獻(xiàn)及書籍（除外課本）率更高（P＜0.05），討論及發(fā)言為形式的課題參與度更高（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。課堂上學(xué)生積極參與討論，思維活躍，并通過(guò)討論，提出問(wèn)題；課后自覺(jué)查閱大量資料，反饋時(shí)使用PPT、視頻等多種手段，全面系統(tǒng)的展示了相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。在PBL 教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生們常能根據(jù)皮疹或某一癥狀如發(fā)熱進(jìn)行開放式思維，列出需考慮的其它疾病，進(jìn)一步詢問(wèn)的病史，提出有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查，即基本形成正確的皮膚科醫(yī)生臨床思維，可以說(shuō)PBL 教學(xué)也有效激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性。

但相對(duì)于大課教學(xué)，PBL教學(xué)時(shí)課前準(zhǔn)備時(shí)間更長(zhǎng)（P＜0.05），大課教學(xué)課前準(zhǔn)備時(shí)間為（41.06±50.69）min，PBL 教學(xué)課前準(zhǔn)備時(shí)間為（86.81±45.07）min。在平均授課時(shí)間方面，大課教學(xué)為2 學(xué)時(shí)，PBL 教學(xué)為4 學(xué)時(shí)。然而對(duì)學(xué)生意愿的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)對(duì)于皮膚病學(xué)的學(xué)習(xí)，PBL 課程接受度并沒(méi)有比大課高，支持大課教學(xué)占50%，支持PBL 教學(xué)占44%，6%的學(xué)生棄權(quán)。這有可能是與PBL 課程耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。

表2 大課教學(xué)與PBL 教學(xué)方式及學(xué)生反饋比較 [人（%）]

3 討論

皮膚性病學(xué)作為一門臨床二級(jí)學(xué)科，教學(xué)目的為培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合思維能力，掌握皮膚性病的初步診療原則，而本科生接觸到這門學(xué)科通常在臨床學(xué)習(xí)的后期階段，教學(xué)多沿用傳統(tǒng)的觀念和內(nèi)容，教學(xué)大綱雖然幾經(jīng)修訂，但仍屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的范疇。大課教學(xué)發(fā)現(xiàn)，學(xué)生學(xué)習(xí)掌握知識(shí)點(diǎn)是以應(yīng)付考試為目的，考試結(jié)束后對(duì)所學(xué)知識(shí)理解和應(yīng)用受限，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生即使學(xué)習(xí)過(guò)該病種，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)仍在理論認(rèn)知階段，尚不能獨(dú)立診斷和治療疾病。通過(guò)書本來(lái)認(rèn)識(shí)皮膚病，學(xué)生記背知識(shí)點(diǎn)費(fèi)力，教師授課困難，而皮膚科臨床表現(xiàn)直觀性強(qiáng)、臨床疾病種類多、臨床表現(xiàn)各異，因此迫切需要改變單一的大課教學(xué)的模式。PBL 教學(xué)的“以問(wèn)題為導(dǎo)向”新型教學(xué)法，采用臨床實(shí)際問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)，多媒體的教學(xué)形式，特別適合皮膚性病學(xué)的教學(xué)，不僅有利于學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)點(diǎn)的理解和掌握，而且有利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)[7-8]。

目前通用的教材，多以講授羅列知識(shí)點(diǎn)為主，不能滿足PBL教學(xué)改革的需求，為此我們首次編寫了以皮疹為主線的皮膚性病學(xué)教案合集。教案注重如下特點(diǎn)：（1）真實(shí)性：以真實(shí)的患者為基礎(chǔ)，多選取典型且臨床資料相對(duì)完善的病例，還原其真實(shí)性，實(shí)驗(yàn)室檢查的數(shù)據(jù)來(lái)源于真實(shí)的化驗(yàn)單，保護(hù)患者隱私。然而PBL 教案的真實(shí)性也是相對(duì)的，為了更具備故事性和啟發(fā)性，PBL的教案編寫也進(jìn)行了合理的加工[4，9]。（2）完整性：教案編寫同時(shí)與教學(xué)大綱相契合，涵蓋關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，根據(jù)需要適當(dāng)修改教案，使之源于臨床又高于臨床，例如過(guò)敏性紫癜的這一章當(dāng)中出現(xiàn)的患者僅有皮疹和腹痛，我們?yōu)榱思由顚W(xué)生對(duì)此疾病的了解，特地在第二幕中加入了尿蛋白及潛血異常的信息。（3）發(fā)散性：皮膚性病臨床診斷是以具有各種特征的皮疹為基礎(chǔ)的，傳統(tǒng)的教學(xué)雖有利于學(xué)生按照疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律學(xué)習(xí)皮膚病與性病，但內(nèi)容多且重復(fù)，缺少橫向聯(lián)系。臨床工作第一印象通常是皮疹表現(xiàn)，因此我們每個(gè)教案選取常見(jiàn)的皮疹為切入點(diǎn)，總結(jié)皮疹特點(diǎn)（原發(fā)皮疹特征、分布范圍、主觀癥狀等），聯(lián)想疾病，發(fā)散學(xué)生思維，培養(yǎng)臨床思維能力。（4）人文關(guān)懷：PBL 教學(xué)實(shí)施將人文關(guān)懷融入PBL 教學(xué)中，更符合社會(huì)醫(yī)學(xué)中的觀念：生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行轉(zhuǎn)變。特別皮膚性病學(xué)的某些疾病，心理、社會(huì)因素與病因及療效緊密相關(guān)，人文關(guān)懷，將紙上的疾病變?yōu)榛钌牟±?，讓學(xué)生體會(huì)到，臨床診療工作中，不僅是“醫(yī)病”，更為重要的是“醫(yī)人”。例如在自身免疫病最后一幕中，有關(guān)SLE 青年女性患者抗拒激素治療怕影響懷孕的問(wèn)題，學(xué)生們?cè)O(shè)身處地的扮演患者和醫(yī)生的角色，更加能感同身受，體會(huì)到一個(gè)好的醫(yī)生，不僅是選擇對(duì)患者病情最佳的治療方案，更重要的是患者接受和認(rèn)同。

同時(shí)我們?cè)诎四曛婆R床醫(yī)學(xué)生中推進(jìn)以皮疹為主線進(jìn)行課程整合的皮膚性病學(xué)PBL 教學(xué)新模式。學(xué)生在PBL 教學(xué)中進(jìn)行查閱文獻(xiàn)，課前準(zhǔn)備充足，課程中發(fā)言討論參與度高。在PBL 教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，我們積累了一些經(jīng)驗(yàn)：（1）在課程設(shè)計(jì)上，PBL 教案對(duì)教師提出更高的要求，即編寫教案的授課教師不僅具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，還需有豐富的社會(huì)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。PBL 教案不是一個(gè)單純的病例，而是一個(gè)有關(guān)患者的故事，是一個(gè)強(qiáng)有力的學(xué)習(xí)班“激發(fā)器”，是討論的框架，起到的是代理老師的作用[10]。教師要根據(jù)教學(xué)大綱設(shè)計(jì)出真實(shí)、復(fù)雜、有趣的案例及問(wèn)題，使課本與現(xiàn)實(shí)緊密關(guān)聯(lián)。而敘述方式又應(yīng)貼近生活，有趣味性，有吸引力，從題目到情景內(nèi)容都應(yīng)生動(dòng)而貼近生活。尤其是題目，我們教案題目經(jīng)過(guò)反復(fù)斟酌，非常具有吸引力，例如“坐立不安的張先生”將得了“尖銳濕疣”的疾病的患者的身體不適和心理的不安刻畫的淋漓盡致，吸引學(xué)生去沉浸到情景中，去代入，去思考。（2）編寫教案合集對(duì)教案的整合性要求較高。皮膚性病學(xué)病種繁多，臨床表現(xiàn)各異。大課教學(xué)中學(xué)生通常反饋知識(shí)點(diǎn)多而雜，不同病種鑒別診斷方面僅有客觀描述的文字，缺乏主觀感受。我們編寫以皮疹為主線的教案合集，目的是為了模擬臨床場(chǎng)景，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)皮疹，認(rèn)識(shí)疾病，加深印象。傳統(tǒng)大課的課本從一個(gè)疾病出發(fā)，講述其臨床癥狀，特別是皮疹特點(diǎn)，和其他疾病鑒別。但在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生往往是從皮疹入手，思考的是該皮疹表現(xiàn)的一類疾病，PBL 教案需要貼近臨床，就需要將疾病的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行整合。編寫一章內(nèi)容不是難點(diǎn)，難點(diǎn)是建立不同教案之間的聯(lián)系，提煉每個(gè)教案的精髓并整合。（3）皮膚性病學(xué)PBL 整合課程的教學(xué)模式的實(shí)施存在一定的客觀因素制約，第一是精力、時(shí)間投入大，學(xué)生多數(shù)不愿意接受PBL 教學(xué)的原因是“很麻煩”，需要時(shí)間查閱資料和幻燈制作，影響學(xué)習(xí)其他課程的時(shí)間，我們?cè)趩?wèn)卷中也發(fā)現(xiàn)了50%的學(xué)生愿意選擇大課教學(xué)作為學(xué)習(xí)方式。但也有學(xué)生認(rèn)同PBL 教學(xué)這一形式，認(rèn)為學(xué)習(xí)知識(shí)更為扎實(shí)，為臨床實(shí)踐打下良好基礎(chǔ)，建議將課程內(nèi)容進(jìn)行整合，避免重復(fù)繁瑣的學(xué)習(xí)和討論。第二是課時(shí)問(wèn)題，PBL 教案通常需要三幕左右，完成一幕需要兩個(gè)課時(shí)；而傳統(tǒng)大課一個(gè)章節(jié)僅需要一至兩個(gè)課時(shí)，這樣PBL 所需的課時(shí)明顯要增加，給教研室的課程安排帶來(lái)了難題，通過(guò)增加課時(shí)或者采取與傳統(tǒng)大課授課相結(jié)合的方式或可解決這一問(wèn)題。整合課程在其他臨床學(xué)科實(shí)施PBL 教學(xué)中也有類似的問(wèn)題[11]，如何將臨床案例中問(wèn)題所涉及到的生物化學(xué)、分子生物、病理學(xué)、解剖學(xué)、診斷學(xué)等內(nèi)容、課程進(jìn)行整合，是實(shí)施PBL 教學(xué)的一個(gè)難點(diǎn)。

我們將在后期進(jìn)一步擴(kuò)大PBL 新教案集的使用頻次和范圍，重視學(xué)生反饋，并加強(qiáng)PBL 教學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)，普及PBL 教學(xué)理念。在教案的設(shè)計(jì)上，針對(duì)皮膚病原發(fā)皮疹，在已編整合教案基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。另外融入新興的皮膚檢測(cè)手段，例如皮膚鏡技術(shù)聯(lián)合PBL 教學(xué)模式進(jìn)行皮疹為主線的教學(xué)[12]，也是今后教案編寫的方向。