2型糖尿病中醫(yī)六經(jīng)辨證與臨床生化指標(biāo)的關(guān)系

湯麗婷 吳浩祥

〔摘要〕 目的 探討2型糖尿病六經(jīng)辨證分型與臨床相關(guān)生化指標(biāo)之間的關(guān)系。方法 收集2型糖尿病患者184例，非糖尿病住院患者30例作為對(duì)照組。記錄患者六經(jīng)辨證分型、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹胰島素（FINS）、空腹C肽（C-P），并分析不同證型之間指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果 2型糖尿病分型以少陰證最多見(jiàn)（52.17%），且年齡最大，與其他證型比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;少陰證病程較長(zhǎng)，與陽(yáng)明證相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;少陰證、少陽(yáng)證、陽(yáng)明證HDL-C均低于對(duì)照組，LDL-C均高于對(duì)照組，所有證型組TG均高于對(duì)照組，其中少陰證、少陽(yáng)證HDL-C高于陽(yáng)明證，少陰證TG高于少陽(yáng)證，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 2型糖尿病患者尤其是年長(zhǎng)及病程較久患者，治療上應(yīng)注重溫陽(yáng)散寒;不同證型的HDL-C、TG水平不同，對(duì)糖尿病六經(jīng)辨證治療具有一定參考價(jià)值;少陰證、少陽(yáng)證、陽(yáng)明證型患者在治療上應(yīng)注重調(diào)脂治療。

〔關(guān)鍵詞〕 2型糖尿病;六經(jīng)辨證;空腹血糖;空腹胰島素;膽固醇;高密度脂蛋白膽固醇

〔中圖分類號(hào)〕R259? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.03.017

Relationship Between TCM Six-Meridian Syndrome Differentiation Types and

Biochemical Parameters in Patients with Type 2 Diabetes

TANG Liting1， WU Haoxiang2*

（ 1. The First Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong 510405， China;

2. Department of Endocrinology， The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，

Guangzhou， Guangdong 510405， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the relationship between traditional Chinese medicine six-meridian syndrome differentiation types and biochemical parameters in patients with type 2 diabetes. Methods A total of 184 patients with type 2 diabetes were collected and 30 non-diabetic inpatients were chosen as control group. The relationship of age， duration of disease， body mass index， fasting blood glucose， and levels of glycosylated hemoglobin， triglyceride （TG）， cholesterol， low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， fasting insulin， and fasting C-peptide with six-meridian syndrome differentiation types was analyzed， and these parameters were compared between the different syndrome types. Results Shaoyin syndrome was the most common type of type 2 diabetes （52.17%）. The Shaoyin syndrome group had significantly older age than the other syndrome groups （P<0.05）. The Shaoyin syndrome group had a significantly longer duration of disease than the Yangming syndrome group （P<0.05）. Compared with the control group， the Shaoyin syndrome group， Shaoyang syndrome group， and Yangming syndrome group had a significantly lower HDL-C level （P<0.05） and a significantly higher LDL-C level （P<0.05）， and all the syndrome types groups had a significantly higher TG level （P<0.05）; the Shaoyin syndrome group and Shaoyang syndrome group had a significantly higher HDL-C level than the Yangming syndrome group （P<0.05）， and the Shaoyin syndrome group had a significantly higher TG level than the Shaoyang syndrome group （P<0.05）. Conclusion For patients with type 2 diabetes， especially those who are old or have long duration of disease， it is necessary to pay attention to Yang-warming and cold-dispelling treatment. The levels of HDL-C and TG are different between the patients with different syndrome types， which has a certain reference value for six-meridian syndrome differentiation and treatment of diabetes. For patients with Shaoyin， Shaoyang， or Yangming syndrome， lipid regulation should be taken seriously in treatment.

〔Keywords〕 type 2 diabetes; six-meridian syndrome differentiation; fasting blood glucose; fasting insulin; cholesterol; high-density lipoprotein cholesterol

糖尿病是因絕對(duì)或相對(duì)胰島素分泌不足和胰高血糖素活性增高所引起包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂的疾病。其發(fā)病率高，預(yù)后差，有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，目前在我國(guó)20歲以上的成年人糖尿病患病率達(dá)9.7%，而其中有90%～95%患者為2型糖尿病患者[1]。中醫(yī)藥在治療糖尿病方面具有很大優(yōu)勢(shì)，有研究指出[2]，不同中醫(yī)證型患者的癥狀、臨床生化指標(biāo)也有區(qū)別，對(duì)不同證型患者采取不同的治療方案，其預(yù)后也有差異。本研究將進(jìn)一步探討2型糖尿病六經(jīng)辨證分型與臨床相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，為六經(jīng)辨證提供客觀依據(jù)，輔助辨證治療。

1 資料與方法

1.1? 病例來(lái)源

收集2017年9月至2017年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者184例，男性81例，女性103例，年齡（66.12±10.3）歲;所有患者均在基礎(chǔ)治療（包括控制飲食、運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)節(jié)）及西醫(yī)治療（包括口服降糖藥、胰島素治療等）的基礎(chǔ)上，進(jìn)行中醫(yī)六經(jīng)辨證治療;對(duì)照組來(lái)自廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的健康體檢者30名，男18例，女12例，年齡（64.67±9.16）歲。兩組間年齡、性別構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 符合1999年WHO推薦2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，餐后2 h葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。

1.2.2? 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指南》的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，具有口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等具有特征性的臨床癥狀即可診斷為消渴病。

1.2.3? 中醫(yī)六經(jīng)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)? 依據(jù)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種廣東共識(shí)中的消渴病辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，具體分為：（1）陽(yáng)明肺胃熱盛，兼氣陰兩傷證：口干咽燥，口渴無(wú)度、欲冷飲甚多、飲后可舒，食欲亢進(jìn)、易饑餓、進(jìn)食量多，身惡熱，熱汗出、汗后背部惡風(fēng)寒，或伴發(fā)熱，舌干紅苔黃燥，脈洪大。（2）瘀熱互結(jié)，兼氣陰兩傷證：多飲多食多尿，便干便秘，口唇紫暗，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，舌下靜脈青紫，脈沉而澀等。（3）少陽(yáng)失樞，膽火內(nèi)郁證：口渴咽干，飲水不多，口苦，情緒不佳，心煩，納差，時(shí)有嘔惡，或緊張焦慮、失眠、消極、心神不安，右脅部脹痛、隱痛或刺痛，胃脘部痞脹或悶痛，耳鳴耳悶脹、目赤、目眩，舌紅或暗、或邊尖紅，苔白或薄黃，脈弦細(xì)。（4）太陰、陽(yáng)明虛寒證：微渴或不渴，納呆，食谷欲嘔，嘔吐物無(wú)酸腐氣味，或嘔吐痰涎清水，手足冷汗出，大便稀爛不成形或初硬后溏，或伴胃腹?jié)M或疼痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈沉弱。（5）少陰陽(yáng)虛寒濕證：小便頻數(shù)量多，飲一斗，溲一斗，有泡沫，手足厥冷，畏寒肢冷，神疲倦怠，少氣懶言，四肢乏力，腰酸膝軟，或伴性欲淡漠，周身疼痛，關(guān)節(jié)疼痛，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑，邊有齒印，脈沉遲弱。（6）少陰陰虛證：渴欲飲水，心煩，失眠，健忘，腰膝酸軟，盜汗，五心煩熱，咽干口燥，夜尤甚，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。（7）厥陰經(jīng)臟虛寒證：干嘔，吐涎沫，癲頂痛，目光滯澀，目常流淚，遇寒加重或迎風(fēng)流淚，視力障礙，女子月經(jīng)不調(diào)或白帶量多，外陰瘙癢，男子睪丸痛，或四肢手足麻痹、厥寒，舌淡，苔白，脈沉或微細(xì)。（8）中焦寒熱錯(cuò)雜證：微渴，納呆，胃脘痞滿，滿而不痛，嘔逆腸鳴，下利，舌色稍淡，苔白膩或微黃，脈弦細(xì)數(shù)。（9）厥陰寒熱錯(cuò)雜證：口渴，心中疼熱，饑而不欲食，嘔逆腸鳴，下利，舌色稍淡或舌暗紅，苔白膩或微黃，脈弦細(xì)數(shù)。（10）正虛陽(yáng)郁，上熱下寒證：口渴，咽喉不利，手足厥逆，下利，脈沉遲。

以下簡(jiǎn)稱少陰陽(yáng)虛寒濕證為A證;少陽(yáng)失樞膽火內(nèi)郁證為B證;陽(yáng)明肺胃熱盛兼氣陰兩傷證為C證;中焦寒熱錯(cuò)雜證為D證。因其余證型數(shù)量皆<5個(gè)，故為方便統(tǒng)計(jì)將瘀熱互結(jié)兼氣陰兩傷證、太陰陽(yáng)明虛寒證、少陰陰虛證、厥陰經(jīng)臟虛寒證、厥陰寒熱錯(cuò)雜證、正虛陽(yáng)郁上熱下寒證統(tǒng)稱為其他證型，以下稱E證。

1.3? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? 符合2型糖尿病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，又滿足中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象。

1.3.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? 嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥及其他嚴(yán)重心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者;近1月內(nèi)有酮癥酸中毒及感染者;1型糖尿病患者或因其他疾病導(dǎo)致血糖升高的患者;妊娠、哺乳期、精神病患者;年齡小于18歲及大于75歲者;住院前2月使用激素、胰島素等影響抽血化驗(yàn)結(jié)果的藥物，數(shù)據(jù)不全的患者。

1.4? 正常對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)健康體檢血、尿、便三大常規(guī)、血糖、生化指標(biāo)、心電圖、胸片等，被判定為無(wú)心、肝、腎、肺和內(nèi)分泌等主要臟器系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性病變及無(wú)明顯功能性疾病，且中醫(yī)辨證無(wú)陰陽(yáng)偏盛、偏衰表現(xiàn)者。

1.5? 觀察指標(biāo)

收集入選患者姓名、年齡、病程、身高、體質(zhì)量及入院第2天清晨空腹（至少空腹8 h以上）所查空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹胰島素（FINS）、空腹C肽（C-P），并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。

1.6? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，多組間計(jì)量資料比較符合正態(tài)分布采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 六經(jīng)證型分布情況

本研究中共184份病例，其中A證占52.17%，B證占28.80%，C證占8.15%，D證占5.98%，E證占4.89%。

2.2? 六經(jīng)證型年齡和病程比較

A證年齡最大，與其他4個(gè)證型比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B證患者年齡大于C證患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A證患者病程最長(zhǎng)，與C證、E證比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3? 六經(jīng)證型患者與對(duì)照組的BMI、FPG、HbA1c、FINS、C-P比較

2型糖尿病各六經(jīng)證型患者BMI、FPG、HbA1c均大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），各六經(jīng)證型組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2型糖尿病各六經(jīng)證型患者FINS與對(duì)照組比較及各證型間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A證、B證患者C-P低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4? 六經(jīng)證型患者與對(duì)照組的TC、TG、LDL-C、HDL-C比較

A證、B證及C證組患者HDL-C水平均低于對(duì)照組，A證、B證組HDL-C水平均高于C證組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;糖尿病各六經(jīng)證型患者TG水平均高于對(duì)照組，A證組TG高于B證組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A證、B證、C證組患者LDL-C水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》，被后世稱為方書之祖，“六經(jīng)辨證”是《傷寒論》的精髓，清代醫(yī)家柯韻伯曰[6]：“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)制節(jié)”。張仲景在《傷寒論》中記載了諸多有關(guān)消渴的論述，如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》中記載了“白虎加人參湯”治療上消熱盛津傷者，“桃核承氣湯”治療中消瘀熱互結(jié)者，“五苓散”治療消渴兼小便不利者等?，F(xiàn)代臨床關(guān)于消渴的治療運(yùn)用六經(jīng)辨證體系的醫(yī)家及專著較為少見(jiàn)，且不成體系。李賽美教授[7]認(rèn)為，糖尿病是一種全身性疾病，其良好地適應(yīng)了《傷寒論》六經(jīng)辨證體系，糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)展與六經(jīng)傳變具有相似性。溫鐵柱[8]在對(duì)糖尿病及傷寒論的研究中也認(rèn)同了此關(guān)系。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病六經(jīng)分型中以少陰證最為多見(jiàn)，占52.17%，且該組患者年齡最大，病程最長(zhǎng)。歷代醫(yī)家多認(rèn)為糖尿病的病機(jī)屬“陰虛燥熱”，但是消渴病的病機(jī)變化多端，病程漫長(zhǎng)，隨著病情的進(jìn)展，變證百生，證候復(fù)雜，并非始終是“陰虛燥熱”。隨著病情的發(fā)展，陰虛諸證可以演變?yōu)殛?yáng)虛、氣虛等證，尤以腎陽(yáng)虛、腎氣虛最為多見(jiàn)[9]。朱章志等[10]認(rèn)為，“陰虛燥熱”的本質(zhì)實(shí)乃“陽(yáng)氣不足”所致，糖尿病早期表現(xiàn)為“多飲、多食、多尿、形體日漸消瘦”之“陰虛”癥狀實(shí)屬陽(yáng)氣不足導(dǎo)致陽(yáng)氣收斂不足，升發(fā)過(guò)度而致?，F(xiàn)在臨床上可發(fā)現(xiàn)多數(shù)糖尿病病人更多表現(xiàn)為陽(yáng)氣不足之癥狀如神疲乏力、面色淡黯、少氣懶言、身重畏寒、口干喜熱飲等[11]。有學(xué)者認(rèn)為，病至少陰經(jīng)，乃疾病陽(yáng)氣虛弱，氣血津液漸虛，正氣不足與外邪抗?fàn)嶽12]。治療上，朱章志[10]教授主張溫陽(yáng)，投以四逆湯，孫永生等[13]治療糖尿病也善用附子、干姜、桂枝等溫陽(yáng)藥及四逆湯類方。既往也有研究認(rèn)為[14]2型糖尿病胰島素抵抗病機(jī)實(shí)質(zhì)為“脾腎陽(yáng)氣不足”。故在臨床治療中，對(duì)于2型糖尿病患者，尤其是年老及病程久之患者，在辨證治療基礎(chǔ)上可以適當(dāng)加用辛溫散寒之品，以助溫補(bǔ)少陰陽(yáng)氣。

從體質(zhì)指數(shù)來(lái)看，2型糖尿病患者各六經(jīng)證型患者的BMI均高于正常對(duì)照組，且平均BMI>25 kg/m2，屬于超重的范疇，肥胖已作為2型糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。研究表明，降低體質(zhì)指數(shù)可使患者更有效的控制血糖及減少并發(fā)癥的發(fā)生，低熱量飲食可有效改善患者高血糖、高血脂及高胰島素血癥[16-17]。

本研究顯示各證型糖尿病患者均存在一定程度的血脂異常，少陰證、少陽(yáng)證、陽(yáng)明證HDL-C均低于對(duì)照組，LDL-C均高于對(duì)照組，所有證型組TG均高于對(duì)照組，由此可知，少陰證、少陽(yáng)證、陽(yáng)明證組患者存在較嚴(yán)重的血脂紊亂。其中少陰證、少陽(yáng)證HDL-C高于陽(yáng)明證，少陰證TG高于少陽(yáng)證，許承業(yè)[18]研究認(rèn)為，少陰病由于病至少陰腎，全身陽(yáng)氣漸衰，陽(yáng)虛無(wú)力溫煦脾土，脾胃陽(yáng)氣不足，納運(yùn)失司，濕聚不化，積而為濁，血脂異常較為明顯，而陽(yáng)明血脂紊亂較太陽(yáng)明顯，少陽(yáng)病之血脂紊亂介于陽(yáng)明與太陽(yáng)之間。故在臨床治療中，對(duì)于少陰證、少陽(yáng)證、陽(yáng)明證型患者應(yīng)尤其注意血脂治療。

因此，由本研究結(jié)果可知，2型糖尿病患者中以少陰陽(yáng)虛寒濕證型多見(jiàn)，在臨床治療上，2型糖尿病患者尤其是年長(zhǎng)及病程較久患者，可在辨證治療基礎(chǔ)上注重溫補(bǔ)少陰陽(yáng)氣;少陰、少陽(yáng)、陽(yáng)明證型患者應(yīng)注重調(diào)脂（升HDL-C、降LDL-C）治療。所有證型組尤其是少陰證患者更應(yīng)該注意降TG的治療。此研究結(jié)果對(duì)糖尿病六經(jīng)辨證治療具有一定參考價(jià)值，但仍需進(jìn)一步的大樣本、多中心、全面的研究驗(yàn)證，為中醫(yī)六經(jīng)辨證提供客觀化的依據(jù)。

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